20 stycznia 2019 roku
poczta
zaloguj się
 
Podręcznik Interna
medycyna praktyczna dla lekarzy

Jak leczyć świeży zawał serca według aktualnych wytycznych ESC?

11.06.2014

W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2012) zmieniły się zalecenia dotyczące leczenia świeżego zawału serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST. Położono szczególnie duży nacisk na wczesne rozpoznawanie zawału i skrócenie opóźnień leczenia. Zmieniono zalecenia dotyczące leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych stosowanych w świeżym zawale. Wytyczne te były podstawą aktualizacji rozdziału 2.5.3. Ostre zespoły wieńcowe.

Podsumowanie głównych zmian:

1) niezbędne jest wykonanie i ocena EKG w ciągu 10 minut

2) dalej głównym sposobem leczenia pozostaje pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (pPCI), ale zmieniono granice opóźnień: czas gotowości pracowni hemodynamicznej maksymalnie w ciągu 60 minut od zawiadomienia, wykonanie pPCI w ciągu 90 minut (60 min u chorych z czasem od początku objawów <120 min i z rozległym zawałem – po raz pierwszy wyszczególniono taką grupę), rozpoczęcie leczenia fibrynolitycznego w ciągu 30 minut (ale leczenie to należy podjąć tylko, jeśli nie można wykonać pPCI w ciągu 120 min); zob. rozdz. 2.5.3, ryc. 5-5.

3) zwrócenie uwagi na rolę terapeutycznej hipotermii, którą zalecono wcześnie po resuscytacji chorego z zatrzymaniem czynności serca, który jest w śpiączce lub w głębokiej sedacji

4) zmniejszenie roli kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, której nie zaleca się u chorych bez wstrząsu kardiogennego, a można jedynie rozważyć u chorych we wstrząsie

5) zmiany odnośnie leczenia przeciwpłytkowego – po PCI zaleca się stosowanie wraz z kwasem acetylosalicylowym (ASA) prasugrelu u chorych nieprzyjmujących wcześniej klopidogrelu, bez przebytego udaru/napadu przemijającego niedokrwienia mozgu i w wieku <75 lat; tikagreloru u wszystkich chorych (bez przeciwwskazań), także u leczonych zachowawczo, a klopidogrelu tylko wtedy gdy prasugrel lub tikagrelor są niedostępne lub przeciwwskazane (rozdz. 2.5.3, tab. 5-7), klopidogrel, tikagrelor, prasugrel]

6) zmiany dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego (6. Leczenie przeciwkrzepliwe u leczonych pierwotną PCI, rozdz. 2.5.3):
   a) przed pPCI preferuje się biwalirudynę zamiast heparyny niefrakcjonowanej (HNF) z inhibitorem GPIIb/IIIa, a enoksaparynę (dawka 0,5 mg/kg i.v.) zamiast HNF
   b) u wybranych chorych leczonych ASA i klopidogrelem, obciążonych małym ryzykiem krwawienia z jednoznacznymi wskazaniami do antykoagulacji doustnej po raz pierwszy dopuszczono (zalecenie słabe IIb/B) podawanie nowego doustnego leku przeciwkrzepliwego rywaroksabanu w małej dawce 2,5 mg 2 razy dziennie.

Opracowanie wytycznych z komentarzem eksperta: Postępowanie w świeżym zawale serca z uniesieniem odcinka ST. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2012

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".