Czy chodzi o to, że lekarze nie mają czasu albo możliwości, aby się zajmować prowadzeniem takiej terapii?
Tak. Bywa, że z tego powodu lekarze w ogóle nie zaczynają o tym rozmawiać z pacjentem. Podobnie jest z rodzicami, choć dla nich powinna to być kluczowa sprawa. Niezmiernie ważna jest komunikacja między rodzicami a lekarzami. Jeśli jej nie ma, to rzadko udaje się pomóc dziecku. My, lekarze, powinniśmy jasno artykułować zalecenia. To bardzo ważne.
Z pewnością ważnym ogniwem w walce z otyłością jest lekarz pierwszego kontaktu, który może stwierdzić w odpowiednim momencie, że dziecko ma nieprawidłową masę ciała. Na jakie badania warto wtedy skierować pacjenta?
Po zdiagnozowaniu otyłości lekarz pierwszego kontaktu powinien wykonać badania, które pozwolą odpowiedzieć na dwa główne pytania: (1) czy mamy do czynienia z otyłością wtórną i (2) czy otyłości towarzyszą powikłania. Na te pytania często możemy odpowiedzieć już na podstawie wywiadu. Jeśli chodzi o badania dodatkowe, to warto oznaczyć stężenie tyreotropiny (TSH) razem ze stężeniem wolnej tyroksyny (FT4), ponieważ samo zwiększenie stężenia TSH nie świadczy o jawnej niedoczynności tarczycy, a może być tylko wtórne do otyłości. Ponadto należy oznaczyć glikemię na czczo, profil lipidowy, aktywność aminotransferaz i zmierzyć ciśnienie tętnicze. W związku z dużym ryzykiem rozwoju niealkoholowej choroby stłuszczeniowej wątroby (NAFLD), warto wykonać badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej. W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku cukrzycy typu 2 i obecności takich objawów, jak rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans) czy zaburzenia miesiączkowania i hiperandrogenizm u dziewcząt, warto wykonać doustny test tolerancji glukozy (OGTT) wraz z oceną insulinemii.
Jaki jest teraz w Polsce dostęp do odpowiednio wykształconych dietetyków? Czy wyobraża sobie Pan, że pediatra lub lekarz rodzinny przejmuje rolę dietetyka?
Zawód dietetyka powinien być uregulowany jak najszybciej. Taki specjalista powinien się znaleźć w zespole zajmującym się leczeniem otyłości. Lekarz ma przede wszystkim za zadanie rozpoznać otyłość, ocenić ryzyko jej wtórnych przyczyn i współwystępowania powikłań, a także przekazać te informacje rodzicom i ewentualnie pacjentowi. Wtedy zaczyna się leczenie, które powinien prowadzić interdyscyplinarny zespół. Niewątpliwe członkiem zespołu powinien być dietetyk, a oprócz niego także psycholog i fizjoterapeuta. Lekarze powinni przekazać bardzo konkretne zalecenia jakościowe, na przykład słodycze tylko raz w tygodniu, rezygnacja ze słodkich napojów, 2 porcje owoców, 3 porcje warzyw, maks. 1 godzina dziennie tzw. screentime itp. Natomiast dokładna analiza nawyków żywieniowych, stopień ich modyfikacji czy szczegółowa ocena dokonanych zmian (weryfikacja dzienniczków żywieniowych) powinna należeć właśnie do dietetyka.
Czy właściwa dieta i aktywność fizyczna wystarczą, aby wyleczyć młodego człowieka z otyłości?
Nie można mówić o czymś takim, jak wyleczenie. To tak, jakbyśmy powiedzieli, że kogoś możemy wyleczyć z cukrzycy typu 1 lub nadciśnienia tętniczego, gdy pacjent leczony jest stale. To choroby przewlekłe i taka też jest otyłość, która często nawraca. Tak naprawdę nie ma żadnych rozwiązań pomocnych w utrzymaniu remisji. Dlatego leczenie otyłości polega oczywiście na tym, że pacjent zaczyna się zdrowo odżywiać i podejmować odpowiednią aktywność fizyczną, ale trzeba pamiętać, że musi być to kompleksowa opieka również pod kątem psychologicznym. Z badań wynika, że u otyłych dzieci dobre efekty przynosi m.in. trening uważności (mindfulness).
A co z pandemią COVID-19? Czy może się przyczynić do zwiększenia liczby przypadków otyłości?
Tak, jest już bardzo dużo doniesień na ten temat. Liczba publikacji znacząco rośnie. Niedawno odbyła się konferencja poświęcona właśnie otyłości u dzieci i młodzieży. Zorganizowaliśmy tam całą sesję poświęconą wpływowi pandemii na kwestie związane z otyłością u dzieci i młodzieży. Są też pierwsze dane dotyczące polskiej populacji, więc na pewno będziemy o tym szeroko dyskutować.
Jakie mogą być przyczyny nieskuteczności diety i zwiększenia aktywności fizycznej?
Jak wiemy, to nie jest tak, że dieta nie działa. Określony sposób żywienia działa, jeśli się go stosuje. Tu jest potrzebna współpraca ze strony samego pacjenta i jego rodziny. Może być to jednak trudne. W przypadku otyłości trzeciego stopnia pacjent ma problemy ze stosowaniem się do zaleceń. Często ma już zaburzoną regulację sytości i głodu lub problemy z gospodarką hormonalną. To bardzo utrudnia terapię. Trzeba też pamiętać o tym, że zalecając pacjentowi zmiany, musimy być bezkompromisowi i bardzo konkretni.
Czyli raczej nie ograniczamy, tylko zakazujemy?
Bezwzględnie. Nie można zalecać pacjentowi swobodnego ograniczania słodyczy albo zmniejszenia ilości słodkich napojów. Trzeba wyznaczać konkretne reguły, na przykład że słodycze w menu dziecka występują maksymalnie raz w tygodniu i jest to jedna porcja na podwieczorek, a słodkie napoje są całkowicie zakazane. I jeszcze jedna ważna rzecz – celem leczenia otyłości nie może być tylko zmniejszenie masy ciała, lecz nakierowanie na trwałą zmianę tego, co stanowiło przyczynę pojawienia się tej choroby.
Podsumowując, profilaktyka i edukacja przede wszystkim. Czy zatem podatek cukrowy jest dobrym pomysłem w walce z otyłością?
Myślę, że jest to dobry krok. Ta regulacja może być początkiem całej grupy rozwiązań, które powinniśmy wprowadzić. Mamy już doświadczenia z wielu innych krajów. Najważniejsze jest, aby dobrze spożytkować te pieniądze, żeby spróbować zmienić nieco system opieki zdrowotnej (np. wprowadzić do niego porady dietetyczne). Powinniśmy mieć większy dostęp do specjalistów, którzy będą wspierać leczenie otyłości u dzieci już na poziomie POZ.
Meksyk ostatnio wprowadził całkowity zakaz sprzedaży słodkich napojów osobom niepełnoletnim, tak jak w przypadku papierosów czy alkoholu. Czy sądzi Pan, że u młodych ludzi zamiłowanie do słodyczy może być formą uzależnienia?
My naprawdę mamy pacjentów, którzy są od tego smaku uzależnieni. Dlatego w gabinetach słyszymy o niechęci małych pacjentów do jedzenia warzyw, owoców i ryb. Te produkty mają zupełnie inny smak. Dzieci ich unikają, bo już od wczesnego dzieciństwa są przyzwyczajone do słodkiego.
A co w takim razie ze słodzikami, którymi rodzice często zastępują cukier? Podatek cukrowy też je obejmuje.
Jestem przeciwny stosowaniu słodzików u dzieci, ponieważ nie widzę w tym żadnego sensu. Tu nie chodzi tylko o ograniczenie kalorii, ale właśnie o odzwyczajenie od tego, co uzależnienia – czyli od słodkiego smaku.
Jakie metody leczenia otyłości można stosować u dzieci i młodzieży, u których zmiany stylu życia są nieskuteczne?
Jeśli chodzi o farmakoterapię w leczeniu otyłości u dzieci i młodzieży, to na razie jest ona niemożliwa. Niewykluczone, że w niedługim czasie pojawią się pierwsze zarejestrowane leki dla tej grupy wiekowej. Są już dostępne wyniki badań II i III fazy jednego z analogów glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1), więc pozostaje nam czekać (kilka miesięcy po przeprowadzeniu wywiadu zarejestrowano do leczenia otyłości u młodzieży (≥12 lat) lek z tej grupy, liraglutyd – przyp. red.). U młodzieży z otyłością olbrzymią możemy natomiast rozważyć leczenie za pomocą zabiegów bariatrycznych. W naszym ośrodku mamy program, w którym kwalifikujemy dzieci do takich operacji. W ten sposób pacjent może uzyskać dużą redukcję masy ciała w krótkim czasie.
Na jakim etapie kieruje się pacjenta do zabiegu bariatrycznego?
Przede wszystkim dla mnie dobry ośrodek bariatryczny to taki, w którym chirurg jest tylko jednym z członków zespołu terapeutycznego. Potrzebny jest zespół, czyli także pediatra, psycholog, dietetyk i fizjoterapeuta. Taki ośrodek powinien się również zajmować leczeniem zachowawczym otyłości, ponieważ może się okazać, że pacjent, który odpowiednio wcześnie i intensywnie podejmie leczenie i będzie się stosował do zaleceń, nie zostanie ostatecznie zakwalifikowany do leczenia chirurgicznego. Na zabiegi kierujemy pacjentów, którzy spełniają kryteria rozpoznania otyłości trzeciego stopnia, czyli otyłości olbrzymiej, występują u nich choroby towarzyszące, takie jak nadciśnienie tętnicze, zespół metaboliczny czy obturacyjny bezdech senny, i kiedy osiągnęli określoną dojrzałość emocjonalną i fizyczną (dojrzewanie płciowe co najmniej na poziomie IV stopnia wg Tannera). Pamiętajmy jednak, że należy zrobić wszystko, aby nie dopuścić do rozwoju otyłości olbrzymiej w tym wieku.
Ile takich zabiegów rocznie przeprowadza się w waszym ośrodku?
W tej chwili kilka, ale myślę, że zapotrzebowanie jest dużo większe. Rodzice i pacjenci często mają obawy dotyczące tych operacji, co jest oczywiście zrozumiałe. Najważniejsze jest, aby tym leczeniem nie straszyć naszych pacjentów, mówiąc im, że będą musieli przejść taką operację, jeśli nie zastosują się do zaleceń. Patrząc jednak globalnie na problem otyłości, na pewno leczenie bariatryczne nie jest docelowym rozwiązaniem.
Rozmawiała Monika Selimi-Sokołowska
Dr hab. n. med. Paweł Matusik - specjalista pediatrii i endokrynologii, adiunkt w Katedrze i Klinice Pediatrii i Endokrynologii Dziecięcej, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny. Od ponad 20 lat zajmuje się aspektami klinicznymi i naukowymi otyłości wieku rozwojowego, Przewodniczący Komisji ds. Kwalifikacji Młodzieży z Otyłością Olbrzymią do Operacji Bariatrycznych w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach, inicjator cyklicznej Konferencji Naukowej Otyłość Wieku Rozwojowego – Od Przyczyn do Konsekwencji.
