Postępowanie u dorosłych chorych na COVID-19 w stanie krytycznym na oddziałach intensywnej terapii. Podsumowanie wytycznych Surviving Sepsis Campaign

03.04.2020
Na podstawie: W. Alhazzani, M.H. Moller, Y.M. Arabi, M. Loeb, M. Ng Gong, E. Fan, S. Oczkowski, M.M. Levy, L. Derde, A. Dzierba, B. Du, M. Aboodi, H. Wunsch, M. Cecconi, Y. Koh, D.S. Chertow, K. Maitland, F. Alshamsi, E. Belley-Cote, M. Greco, M. Laundy, J.S. Morgan, J. Kesecioglu, A. McGeer, L. Mermel, M.J. Mammen, P.E. Alexander, A. Arrington, J. Centofanti, G. Citerio, B. Baw, Z.A. Memish, N. Hammond, F.G. Hayden, L. Evans, A. Rhodes: Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19).
prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik1,2, lek. Jacek Górka1,2, prof. dr hab. n. med. Radosław Owczuk3, prof. Roman Jaeschke MD MSc4
1 Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii, 5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Krakowie, 2 Zakład Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, 3 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Gdański Uniwersytet Medyczny, 4 McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada
https://www.sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/COVID-19 (dostęp: 20.03.2020)

Jak cytować: Szczeklik W., Górka J., Owczuk R., Jaeschke R.: Postępowanie u dorosłych chorych na COVID-19 w stanie krytycznym na oddziałach intensywnej terapii. Podsumowanie wytycznych Surviving Sepsis Campaign. Med. Prakt., 2020; 4: 10–19

Skróty: ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, (V-V) ECMO ([veno-venous] extracorporeal membrane oxygenation) – (żylno-żylna) pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa, ELSO – Extracorporeal Life Support Organization, GRADE – Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) – wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa, IVIG (intravenous immunoglobulins) – immunoglobuliny dożylne, MAP (mean arterial pressure) – średnie ciśnienie tętnicze, NIPPV (non-invasive positive pressure ventilation) – nieinwazyjna wentylacja mechaniczna dodatnim ciśnieniem, Pplat (plateau pressure) – ciśnienie plateau, VT (tidal volume) – objętość oddechowa, PEEP (positive end-expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, SSC – Surviving Sepsis Campaign, SpO2 – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone pulsoksymetrem

Wprowadzenie

Zespół 36 ekspertów z 12 krajów, powołany w ramach Surviving Sepsis Campaign (SSC), opracował 50 zaleceń dotyczących postępowania u dorosłych chorych na COVID-19 leczonych na oddziałach intensywnej terapii (OIT).1 Zalecenia sformułowano na podstawie analizy dostępnych danych naukowych, wykorzystując metodologię GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) oraz uwzględniając stosunek korzyści do ryzyka, koszty i zużycie zasobów systemu ochrony zdrowia związane z określonym postępowaniem, a także możliwość jego zastosowania.
Autorzy oryginalnego dokumentu używają zwrotu „zalecamy”, gdy zalecenie jest silne, a „sugerujemy”, gdy jest słabe, według klasyfikacji GRADE przedstawionej w tabeli. W poniższym opracowaniu siłę zalecenia podano w nawiasach kwadratowych: Sł – słabe, S – silne, NP – najlepsza praktyka. Zachowano też oryginalną numerację zaleceń (np. Z1).

Tabela. Implikacje zaleceń dla głównych grup użytkowników wytycznych
ZalecenieZnaczenie zalecenia Implikacje dla pacjentówImplikacje dla pracowników medycznychImplikacje dla zarządzających systemem opieki zdrowotnej
zalecenie silne albo najlepsza praktyka klinicznastosuj daną interwencję albo niestosuj danej interwencjiprawie wszyscy pacjenci w tej sytuacji wybraliby zalecaną interwencję, a tylko niewielu by jej nie chciało większość pacjentów w tej sytuacji powinna otrzymać zalecaną interwencjędaną interwencję można przyjąć za standard postępowania w danej sytuacji, w tym jako wskaźnik jakości opieki zdrowotnej
zalecenie słabe rozważ stosowanie danej interwencji albo rozważ niestosowanie danej interwencjiwiększość pacjentów w tej sytuacji wybrałaby zalecaną interwencję, ale wielu by jej nie chciałoróżne postępowanie będzie prawdopodobnie odpowiednie dla różnych pacjentów i należy je dopasować do systemu wartości i preferencji pacjenta, jego rodziny lub pełnomocnikastandardy postępowania prawdopodobnie będą różne

Zalecenia SSC

Zapobieganie transmisji zakażenia oraz badania diagnostyczne w kierunku COVID-19

Z1. Personel medyczny wykonujący procedury związane z powstawaniem aerozolu oprócz takich środków ochrony indywidualnej, jak rękawiczki, fartuch, ochrona oczu (przyłbica lub gogle), powinien nosić odpowiednio dopasowane maski ochronne z filtrem oddechowym (N95, FFP2 lub równorzędne zamiast maseczek chirurgicznych). [NP]
Z2. Procedury związane z powstawaniem aerozolu powinno się wykonywać u pacjentów OIT w pomieszczeniach z ujemnym ciśnieniem. [NP]
Z3. Personel medyczny sprawujący standardową opiekę nad pacjentami niewentylowanymi oprócz takich środków ochrony indywidualnej, jak rękawiczki, fartuch, ochrona oczu (przyłbica lub gogle), powinien stosować maseczki chirurgiczne zamiast masek ochronnych z filtrem oddechowym. [Sł]
Z4. Personel medyczny wykonujący procedury niezwiązane z powstawaniem aerozolu u wentylowanych mechanicznie (w obwodzie zamkniętym) pacjentów z COVID-19 oprócz takich środków ochrony indywidualnej, jak rękawiczki, fartuch, ochrona oczu (przyłbica lub gogle), powinien stosować maseczki chirurgiczne zamiast masek ochronnych z filtrem oddechowym. [Sł]
Z5. Intubację dotchawiczą powinno się wykonywać z użyciem wideolaryngoskopu (jeśli jest dostępny) zamiast laryngoskopii bezpośredniej. [Sł]
Z6. Intubację dotchawiczą powinna wykonywać osoba najbardziej doświadczona w zabezpieczaniu dróg oddechowych, by zminimalizować liczbę podejmowanych prób i ryzyko transmisji zakażenia. [NP]
Z7. U zaintubowanych i wentylowanych mechanicznie dorosłych pacjentów z podejrzeniem COVID-19 jako materiał diagnostyczny powinno się preferencyjnie pobierać próbki z dolnych dróg oddechowych, a nie z górnych (część nosowa i ustna gardła) [Sł]. Preferowanym materiałem jest aspirat tchawiczy zamiast popłuczyn oskrzelowych lub popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych. [Sł]

Postępowanie we wstrząsie

Z8. Do oceny odpowiedzi na płynoterapię sugeruje się wykorzystanie parametrów dynamicznych (temperatura skóry, czas powrotu kapilarnego i/lub stężenie mleczanu w surowicy) zamiast statycznych. [Sł]
Z9–11. We wstępnej resuscytacji płynowej powinno się stosować:
1) konserwatywną strategię płynoterapii zamiast strategii liberalnej [Sł]
2) roztwory krystaloidów zamiast roztworów koloidów [Sł]
3) zrównoważone roztwory krystaloidów zamiast roztworów niezrównoważonych [Sł].
Z12–15. We wstępnej resuscytacji płynowej nie powinno się stosować:
1) roztworów hydroksyetylowanej skrobi (HES) [S]
2) roztworów żelatyn [Sł]
3) roztworów dekstranu [Sł]
4) roztworów albuminy (rutynowo) [Sł].
Z16–18. Jako lek obkurczający naczynia krwionośne pierwszego wyboru sugeruje się stosowanie noradrenaliny [Sł], a jeśli nie jest dostępna – wazopresyny lub adrenaliny [Sł]. Nie powinno się stosować dopaminy, jeśli noradrenalina jest dostępna [S].
Z19. Jeśli nie udaje się uzyskać docelowego średniego ciśnienia tętniczego (MAP), stosując samą noradrenalinę, sugeruje się dodanie wazopresyny zamiast zwiększania dawki noradrenaliny. [Sł]
Z20. Dawki leków obkurczających naczynia krwionośne powinno się dostosować tak, aby utrzymywać MAP w przedziale 60–65 mm Hg, a nie wyżej. [Sł]
Z21. W razie objawów dysfunkcji serca i utrzymującej się hipoperfuzji pomimo resuscytacji płynowej i stosowania noradrenaliny sugeruje się dodanie dobutaminy zamiast zwiększania dawki noradrenaliny. [Sł]
Z22. W razie oporności wstrząsu na leczenie sugeruje się stosowanie glikokortykosteroidów w małych dawkach („przeciwwstrząsowych”) zamiast niestosowania kortykoterapii [Sł]. Uwaga: we wstrząsie septycznym typowo podaje się dożylnie hydrokortyzon w dawce 200 mg/d w ciągłym wlewie lub w kilku bolusach.

Wspomaganie oddychania

Z23. Sugeruje się rozpoczęcie tlenoterapii, gdy wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (SpO2) wynosi <92% [Sł], a przy SpO2 <90% zaleca się tlenoterapię. [S]
Z24–28. U chorych z ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową:
1) w trakcie tlenoterapii należy utrzymywać SpO2 ≤96% [S]
2) jeśli hipoksemia utrzymuje się pomimo stosowania konwencjonalnej tlenoterapii biernej – sugeruje się zastosowanie wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej (HFNOT) [Sł] zamiast nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej dodatnim ciśnieniem (NIPPV) [Sł]
3) jeśli HFNOT nie jest dostępna i nie ma pilnych wskazań do intubacji dotchawiczej, sugeruje się podjęcie próby zastosowania NIPPV ze ścisłym monitorowaniem i częstą oceną pod kątem pogłębiania się niewydolności oddechowej [Sł]
4) nie sformułowano zalecenia dotyczącego zastosowania hełmu do NIPPV zamiast maski twarzowej, nie ma bowiem pewności co do bezpieczeństwa i skuteczności takiego postępowania w COVID-19.
Z29. U chorych otrzymujących NIPPV lub HFNOT powinno się ściśle monitorować stopień niewydolności oddechowej i w razie pogorszenia wykonać wczesną intubację dotchawiczą w kontrolowanych warunkach. [NP]
Z30–40.wentylowanych mechanicznie chorych z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) powinno się:
1) stosować małe objętości oddechowe (VT), tzn. 4–8 ml/kg należnej masy ciała, a nie większe [S]
2) utrzymywać ciśnienie plateau (Pplat) <30 cm H2O [S]
3) w przypadku umiarkowanego lub ciężkiego ARDS stosować:
   a) strategię większych wartości dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP) zamiast strategii mniejszych wartości PEEP [Sł]. Uwaga: w przypadku stosowania PEEP >10 cm H2O należy monitorować pacjenta pod kątem ciśnieniowego uszkodzenia płuc (barotrauma).
   b) wentylację w pozycji odwróconej na brzuchu przez 12–16 godzin dziennie [S]
   c) w razie potrzeby – leki zwiotczające mięśnie szkieletowe w przerywanych bolusach zamiast ciągłego wlewu w celu ułatwienia wentylacji oszczędzającej płuca (protekcyjnej) [Sł]
   d) leki zwiotczające mięśnie szkieletowe w ciągłym wlewie do 48 godzin w przypadku utrzymującego się braku synchronizacji pacjenta z respiratorem, potrzeby ciągłej głębokiej sedacji, wentylacji w pozycji odwróconej na brzuchu lub utrzymującego się wysokiego Pplat [Sł]
4) stosować konserwatywną strategię płynoterapii zamiast strategii liberalnej [Sł]
5) nie stosować rutynowo wziewnego tlenku azotu [S]
6) w przypadku ciężkiego ARDS z utrzymującą się hipoksemią pomimo optymalnej mechanicznej wentylacji płuc i innych terapii ratunkowych:
   a) podjąć próbę zastosowania wziewnych leków rozszerzających naczynia płucne, a jeśli nie nastąpi szybka poprawa utlenowania krwi, stopniowo je odstawić [Sł]
   b) używać manewrów rekrutacji pęcherzyków płucnych [Sł] bez stopniowego zwiększania wartości PEEP [S]
   c) jeśli wszystkie powyższe interwencje okazały się nieskuteczne – zastosować żylno-żylną pozaustrojową oksygenację przezbłonową krwi (V-V ECMO) lub kierować pacjentów do ośrodków wyspecjalizowanych w ECMO [Sł].

Leczenie farmakologiczne

Z41–42. U wentylowanych mechanicznie chorych z niewydolnością oddechową bez ARDS nie powinno się stosować rutynowo glikokortykosteroidów podawanych ogólnoustrojowo [Sł], sugeruje się natomiast ich stosowanie u chorych z ARDS [Sł].
Z43. U wentylowanych mechanicznie chorych z niewydolnością oddechową sugeruje się stosowanie empirycznego leczenia przeciwdrobnoustrojowego [Sł]. Uwaga: jeśli takie leczenie zostanie rozpoczęte, należy codziennie oceniać możliwość jego deeskalacji oraz weryfikować czas trwania terapii i spektrum aktywności stosowanych leków na podstawie wyników badań mikrobiologicznych i stanu klinicznego pacjenta.
Z44–47. U chorych w stanie krytycznym sugeruje się, by:
1) stosować paracetamol w razie wystąpienia gorączki [Sł]
2) nie stosować rutynowo dożylnych wlewów ludzkich immunoglobulin (IVIG) [Sł]
3) nie stosować rutynowo osocza od pacjentów, którzy zostali wyleczeni z COVID-19 [Sł]
4) nie stosować rutynowo lopinawiru z rytonawirem [Sł]. Nie ma wystarczających danych naukowych, by wydać zalecenie dotyczące stosowania innych leków przeciwwirusowych.
Z48–50. Nie ma wystarczających danych naukowych, by wydać zalecenie dotyczące stosowania u chorych w stanie krytycznym:
1) rekombinowanych interferonów w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami przeciwwirusowymi
2) chlorochiny i hydroksychlorochiny
3) tocilizumabu.

Komentarz

strona 1 z 2