Postępowanie u dorosłych chorych na COVID-19 w stanie krytycznym na oddziałach intensywnej terapii. Podsumowanie wytycznych Surviving Sepsis Campaign

Jak cytować: Szczeklik W., Górka J., Owczuk R., Jaeschke R.: Postępowanie u dorosłych chorych na COVID-19 w stanie krytycznym na oddziałach intensywnej terapii. Podsumowanie wytycznych Surviving Sepsis Campaign. Med. Prakt., 2020; 4: 10–19

Skróty: ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, (V-V) ECMO ([veno-venous] extracorporeal membrane oxygenation) – (żylno-żylna) pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa, ELSO – Extracorporeal Life Support Organization, GRADE – Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) – wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa, IVIG (intravenous immunoglobulins) – immunoglobuliny dożylne, MAP (mean arterial pressure) – średnie ciśnienie tętnicze, NIPPV (non-invasive positive pressure ventilation) – nieinwazyjna wentylacja mechaniczna dodatnim ciśnieniem, Pplat (plateau pressure) – ciśnienie plateau, VT (tidal volume) – objętość oddechowa, PEEP (positive end-expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, SSC – Surviving Sepsis Campaign, SpO₂ – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone pulsoksymetrem

Wprowadzenie

Zespół 36 ekspertów z 12 krajów, powołany w ramach Surviving Sepsis Campaign (SSC), opracował 50 zaleceń dotyczących postępowania u dorosłych chorych na COVID-19 leczonych na oddziałach intensywnej terapii (OIT).¹ Zalecenia sformułowano na podstawie analizy dostępnych danych naukowych, wykorzystując metodologię GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) oraz uwzględniając stosunek korzyści do ryzyka, koszty i zużycie zasobów systemu ochrony zdrowia związane z określonym postępowaniem, a także możliwość jego zastosowania.
Autorzy oryginalnego dokumentu używają zwrotu „zalecamy”, gdy zalecenie jest silne, a „sugerujemy”, gdy jest słabe, według klasyfikacji GRADE przedstawionej w tabeli. W poniższym opracowaniu siłę zalecenia podano w nawiasach kwadratowych: Sł – słabe, S – silne, NP – najlepsza praktyka. Zachowano też oryginalną numerację zaleceń (np. Z1).

Zalecenia SSC

Zapobieganie transmisji zakażenia oraz badania diagnostyczne w kierunku COVID-19

Z1. Personel medyczny wykonujący procedury związane z powstawaniem aerozolu oprócz takich środków ochrony indywidualnej, jak rękawiczki, fartuch, ochrona oczu (przyłbica lub gogle), powinien nosić odpowiednio dopasowane maski ochronne z filtrem oddechowym (N95, FFP2 lub równorzędne zamiast maseczek chirurgicznych). [NP]
Z2. Procedury związane z powstawaniem aerozolu powinno się wykonywać u pacjentów OIT w pomieszczeniach z ujemnym ciśnieniem. [NP]
Z3. Personel medyczny sprawujący standardową opiekę nad pacjentami niewentylowanymi oprócz takich środków ochrony indywidualnej, jak rękawiczki, fartuch, ochrona oczu (przyłbica lub gogle), powinien stosować maseczki chirurgiczne zamiast masek ochronnych z filtrem oddechowym. [Sł]
Z4. Personel medyczny wykonujący procedury niezwiązane z powstawaniem aerozolu u wentylowanych mechanicznie (w obwodzie zamkniętym) pacjentów z COVID-19 oprócz takich środków ochrony indywidualnej, jak rękawiczki, fartuch, ochrona oczu (przyłbica lub gogle), powinien stosować maseczki chirurgiczne zamiast masek ochronnych z filtrem oddechowym. [Sł]
Z5. Intubację dotchawiczą powinno się wykonywać z użyciem wideolaryngoskopu (jeśli jest dostępny) zamiast laryngoskopii bezpośredniej. [Sł]
Z6. Intubację dotchawiczą powinna wykonywać osoba najbardziej doświadczona w zabezpieczaniu dróg oddechowych, by zminimalizować liczbę podejmowanych prób i ryzyko transmisji zakażenia. [NP]
Z7. U zaintubowanych i wentylowanych mechanicznie dorosłych pacjentów z podejrzeniem COVID-19 jako materiał diagnostyczny powinno się preferencyjnie pobierać próbki z dolnych dróg oddechowych, a nie z górnych (część nosowa i ustna gardła) [Sł]. Preferowanym materiałem jest aspirat tchawiczy zamiast popłuczyn oskrzelowych lub popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych. [Sł]

Postępowanie we wstrząsie

Z8. Do oceny odpowiedzi na płynoterapię sugeruje się wykorzystanie parametrów dynamicznych (temperatura skóry, czas powrotu kapilarnego i/lub stężenie mleczanu w surowicy) zamiast statycznych. [Sł]
Z9–11. We wstępnej resuscytacji płynowej powinno się stosować:
1) konserwatywną strategię płynoterapii zamiast strategii liberalnej [Sł]
2) roztwory krystaloidów zamiast roztworów koloidów [Sł]
3) zrównoważone roztwory krystaloidów zamiast roztworów niezrównoważonych [Sł].
Z12–15. We wstępnej resuscytacji płynowej nie powinno się stosować:
1) roztworów hydroksyetylowanej skrobi (HES) [S]
2) roztworów żelatyn [Sł]
3) roztworów dekstranu [Sł]
4) roztworów albuminy (rutynowo) [Sł].
Z16–18. Jako lek obkurczający naczynia krwionośne pierwszego wyboru sugeruje się stosowanie noradrenaliny [Sł], a jeśli nie jest dostępna – wazopresyny lub adrenaliny [Sł]. Nie powinno się stosować dopaminy, jeśli noradrenalina jest dostępna [S].
Z19. Jeśli nie udaje się uzyskać docelowego średniego ciśnienia tętniczego (MAP), stosując samą noradrenalinę, sugeruje się dodanie wazopresyny zamiast zwiększania dawki noradrenaliny. [Sł]
Z20. Dawki leków obkurczających naczynia krwionośne powinno się dostosować tak, aby utrzymywać MAP w przedziale 60–65 mm Hg, a nie wyżej. [Sł]
Z21. W razie objawów dysfunkcji serca i utrzymującej się hipoperfuzji pomimo resuscytacji płynowej i stosowania noradrenaliny sugeruje się dodanie dobutaminy zamiast zwiększania dawki noradrenaliny. [Sł]
Z22. W razie oporności wstrząsu na leczenie sugeruje się stosowanie glikokortykosteroidów w małych dawkach („przeciwwstrząsowych”) zamiast niestosowania kortykoterapii [Sł]. Uwaga: we wstrząsie septycznym typowo podaje się dożylnie hydrokortyzon w dawce 200 mg/d w ciągłym wlewie lub w kilku bolusach.

Wspomaganie oddychania

Z23. Sugeruje się rozpoczęcie tlenoterapii, gdy wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (SpO₂) wynosi <92% [Sł], a przy SpO₂ <90% zaleca się tlenoterapię. [S]
Z24–28. U chorych z ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową:
1) w trakcie tlenoterapii należy utrzymywać SpO₂ ≤96% [S]
2) jeśli hipoksemia utrzymuje się pomimo stosowania konwencjonalnej tlenoterapii biernej – sugeruje się zastosowanie wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej (HFNOT) [Sł] zamiast nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej dodatnim ciśnieniem (NIPPV) [Sł]
3) jeśli HFNOT nie jest dostępna i nie ma pilnych wskazań do intubacji dotchawiczej, sugeruje się podjęcie próby zastosowania NIPPV ze ścisłym monitorowaniem i częstą oceną pod kątem pogłębiania się niewydolności oddechowej [Sł]
4) nie sformułowano zalecenia dotyczącego zastosowania hełmu do NIPPV zamiast maski twarzowej, nie ma bowiem pewności co do bezpieczeństwa i skuteczności takiego postępowania w COVID-19.
Z29. U chorych otrzymujących NIPPV lub HFNOT powinno się ściśle monitorować stopień niewydolności oddechowej i w razie pogorszenia wykonać wczesną intubację dotchawiczą w kontrolowanych warunkach. [NP]
Z30–40. U wentylowanych mechanicznie chorych z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) powinno się:
1) stosować małe objętości oddechowe (VT), tzn. 4–8 ml/kg należnej masy ciała, a nie większe [S]
2) utrzymywać ciśnienie plateau (Pplat) <30 cm H₂O [S]
3) w przypadku umiarkowanego lub ciężkiego ARDS stosować:
   a) strategię większych wartości dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP) zamiast strategii mniejszych wartości PEEP [Sł]. Uwaga: w przypadku stosowania PEEP >10 cm H₂O należy monitorować pacjenta pod kątem ciśnieniowego uszkodzenia płuc (barotrauma).
   b) wentylację w pozycji odwróconej na brzuchu przez 12–16 godzin dziennie [S]
   c) w razie potrzeby – leki zwiotczające mięśnie szkieletowe w przerywanych bolusach zamiast ciągłego wlewu w celu ułatwienia wentylacji oszczędzającej płuca (protekcyjnej) [Sł]
   d) leki zwiotczające mięśnie szkieletowe w ciągłym wlewie do 48 godzin w przypadku utrzymującego się braku synchronizacji pacjenta z respiratorem, potrzeby ciągłej głębokiej sedacji, wentylacji w pozycji odwróconej na brzuchu lub utrzymującego się wysokiego P_plat [Sł]
4) stosować konserwatywną strategię płynoterapii zamiast strategii liberalnej [Sł]
5) nie stosować rutynowo wziewnego tlenku azotu [S]
6) w przypadku ciężkiego ARDS z utrzymującą się hipoksemią pomimo optymalnej mechanicznej wentylacji płuc i innych terapii ratunkowych:
   a) podjąć próbę zastosowania wziewnych leków rozszerzających naczynia płucne, a jeśli nie nastąpi szybka poprawa utlenowania krwi, stopniowo je odstawić [Sł]
   b) używać manewrów rekrutacji pęcherzyków płucnych [Sł] bez stopniowego zwiększania wartości PEEP [S]
   c) jeśli wszystkie powyższe interwencje okazały się nieskuteczne – zastosować żylno-żylną pozaustrojową oksygenację przezbłonową krwi (V-V ECMO) lub kierować pacjentów do ośrodków wyspecjalizowanych w ECMO [Sł].

Leczenie farmakologiczne

Z41–42. U wentylowanych mechanicznie chorych z niewydolnością oddechową bez ARDS nie powinno się stosować rutynowo glikokortykosteroidów podawanych ogólnoustrojowo [Sł], sugeruje się natomiast ich stosowanie u chorych z ARDS [Sł].
Z43. U wentylowanych mechanicznie chorych z niewydolnością oddechową sugeruje się stosowanie empirycznego leczenia przeciwdrobnoustrojowego [Sł]. Uwaga: jeśli takie leczenie zostanie rozpoczęte, należy codziennie oceniać możliwość jego deeskalacji oraz weryfikować czas trwania terapii i spektrum aktywności stosowanych leków na podstawie wyników badań mikrobiologicznych i stanu klinicznego pacjenta.
Z44–47. U chorych w stanie krytycznym sugeruje się, by:
1) stosować paracetamol w razie wystąpienia gorączki [Sł]
2) nie stosować rutynowo dożylnych wlewów ludzkich immunoglobulin (IVIG) [Sł]
3) nie stosować rutynowo osocza od pacjentów, którzy zostali wyleczeni z COVID-19 [Sł]
4) nie stosować rutynowo lopinawiru z rytonawirem [Sł]. Nie ma wystarczających danych naukowych, by wydać zalecenie dotyczące stosowania innych leków przeciwwirusowych.
Z48–50. Nie ma wystarczających danych naukowych, by wydać zalecenie dotyczące stosowania u chorych w stanie krytycznym:
1) rekombinowanych interferonów w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami przeciwwirusowymi
2) chlorochiny i hydroksychlorochiny
3) tocilizumabu.

Komentarz