Powikłania płynoterapii dożylnej

Przewodnik płynoterapii. Powikłania płynoterapii dożylnej

18.12.2020
dr hab. n. med. Mirosław Czuczwar1, prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik2,3
1 II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
2 Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii, 5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Krakowie
3 Zakład Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Jak cytować: Czuczwar M., Szczeklik W.: Praktyka kliniczna – przewodnik płynoterapii. Powikłania płynoterapii dożylnej. Med. Prakt., 2020; 9: 110–113

Płynoterapia od dawna stanowi jedną z najczęściej wykorzystywanych metod terapeutycznych. Popularność dożylnego stosowania płynów na praktycznie wszystkich oddziałach szpitalnych wynika z kilku przyczyn. Po pierwsze, jest to terapia dostępna bez jakichkolwiek ograniczeń właściwie we wszystkich zakątkach świata. Po drugie, jej stosowanie jest niezwykle proste, wymaga jedynie odpowiedniego płynu, zestawu do przetoczeń i dostępu dożylnego, a więc zaangażowanie lekarza w jej prowadzenie ogranicza się najczęściej do wypisania zlecenia. Po trzecie, wielu lekarzy uważa płynoterapię dożylną za oczywisty element postępowania terapeutycznego.

Niestety powszechność tej metody nie idzie w parze ze świadomością wiążących się z nią zagrożeń. Trzeba pamiętać, że płyny podawane dożylnie w celach leczniczych są lekami i ich stosowanie jest obciążone ryzykiem wystąpienia skutków niepożądanych, tak jak w przypadku każdego innego leku.

Bieżące straty wody i elektrolitów najbezpieczniej jest uzupełniać drogą doustną. Fizjologiczna podaż płynów w trakcie hospitalizacji sprzyja utrzymaniu homeostazy, głównie dzięki zachodzącym w przewodzie pokarmowym mechanizmom regulującym wchłanianie wody i rozpuszczonych w niej substancji. Dożylną podaż płynów infuzyjnych powinno się stosować jedynie w sytuacjach, w których podanie płynów drogą fizjologiczną nie jest możliwe lub gdy konieczne jest szybkie uzupełnienie objętości łożyska naczyniowego (np. w leczeniu wstrząsu hipowolemicznego).

Zasadniczym celem płynoterapii dożylnej jest zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej. W większości przypadków osiągnięcie optymalnego stopnia wypełnienia łożyska naczyniowego ma prowadzić do przywrócenia odpowiedniej perfuzji tkanek, a co za tym idzie – do zwiększenia dowozu tlenu i substancji odżywczych. Osiągnięcie tych celów jest możliwe dzięki zastosowaniu płynów dożylnych, które różnią się m.in. pod względem składu i wynikającego z niego mechanizmu działania. Stosowane obecnie płyny infuzyjne można podzielić na wiele kategorii, lecz bez wątpienia najistotniejsze klinicznie jest wyróżnienie krystaloidów i koloidów. W praktyce klinicznej zdecydowanie częściej stosuje się te pierwsze, co wynika przede wszystkim z ich ugruntowanej pozycji w lecznictwie zamkniętym, a także z coraz liczniejszych doniesień na temat potencjalnie szkodliwego działania koloidów.

Mimo wielu zalet krystaloidów ich główną wadą jest to, że wypełniają one cała? przestrzeń pozakomórkowa? organizmu. Składa się ona głównie z przestrzeni zewnątrznaczyniowej lub śródmiąższowej (ok. 75%) oraz ze zdecydowanie mniejszej przestrzeni wewnątrznaczyniowej, czyli osocza (ok. 25%). Szacuje się, że tylko 1/4 przetoczonej objętości roztworu krystaloidów pozostaje w przestrzeni wewnątrznaczyniowej i efektywnie wpływa na objętość osocza (wolemię). Pozostała przetoczona objętość (3/4) przedostaje się do przestrzeni zewnątrznaczyniowej (śródmiąższowej) i prowadzi m.in. do powstania obrzęku oraz upośledzenia funkcjonowania mikrokrążenia. Dodatkowo usuwanie krystaloidów z przestrzeni wewnątrznaczyniowej zachodzi stosunkowo szybko, w związku z czym efekt objętościowy zanika najpóźniej po kilku godzinach od przetoczenia. Bardzo często prowadzi to do zlecania kolejnych wlewów płynu z następczym nasilaniem przewodnienia, przede wszystkim w przestrzeni zewnątrznaczyniowej. Usuwanie nadmiaru płynu z tego przedziału jest procesem bardzo powolnym, ponieważ płynoterapia może zaburzać fizjologiczne mechanizmy regulujące objętość poszczególnych przestrzeni płynowych organizmu. Dzieje się tak głównie za sprawą uszkodzenia wewnętrznej warstwy śródbłonka naczyniowego, czyli glikokaliksu. Jego uszkodzenie nieuchronnie prowadzi do nadmiernego przenikania wody z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do przestrzeni śródmiąższowej, a tym samym do powstawania i narastania obrzęków. Jednym z najistotniejszych czynników uszkadzających glikokaliks jest właśnie nadmierne obciążenie płynami.

Przykładem ilustrującym niebezpieczeństwa związane z nadmiernym powiększeniem przestrzeni śródmiąższowej jest przetaczanie dużych objętości krystaloidów we wczesnej fazie wstrząsu septycznego. Postępowanie zgodnie z aktualnymi wytycznymi (powtarzane bolusy o objętości 2 l u dorosłych) może skutkować koniecznością przywracania homeostazy nawet przez 3 tygodnie, ponieważ tyle czasu potrzebuje ustrój, aby wydalić około 10–15 litrów wody zgromadzonej w przestrzeni śródmiąższowej. Zjawisko to jest niezwykle istotne u chorych z ograniczoną możliwością usuwania nadmiaru wody z przestrzeni śródmiąższowej, na przykład w przebiegu niewydolności serca lub nerek. W praktyce klinicznej często stosuje się wtedy diuretyki pętlowe. Niestety w ten sposób wpływa się przede wszystkim na objętość przedziału wewnątrznaczyniowego, dokąd płyn śródmiąższowy musi wrócić drogą naczyń chłonnych przez przewód piersiowy. W takiej sytuacji naturalną konsekwencją ograniczonej możliwości przywrócenia prawidłowej objętości poszczególnych przestrzeni płynowych organizmu będzie konieczność wdrożenia dializoterapii, która stanowi obciążenie dla pacjenta i może prowadzić do wielu powikłań.

strona 1 z 2