Ciągła infuzja hipertonicznego roztworu chlorku sodu w porównaniu z opieką standardową a 6-miesięczne neurologiczne wyniki leczenia u chorych z urazowym uszkodzeniem mózgu

02.08.2021
Omówienie artykułu: Effect of continuous infusion of hypertonic saline vs standard care on 6-month neurological outcomes in patients with traumatic brain injury: The COBI Randomized Clinical Trial.
A. Roquilly i wsp.
JAMA, 2021; 325: 2056–2066
Opracowali: Anna Bagińska, lek. Michał Długaszek

Skróty: aOR (adjusted odds ratio) – skorygowany iloraz szans, CI (confidence interval) – przedział ufności, GOS-E (Extended Glasgow Outcome Scale) – rozszerzona skala Glasgow, OIT – oddział intensywnej terapii, TBI (traumatic brain injury) – urazowe uszkodzenie mózgu

Metodyka: wieloośrodkowe (9 oddziałów intensywnej terapii we Francji) badanie z randomizacją, próba podwójnie ślepa

Populacja: 370 dorosłych z umiarkowanym do ciężkiego TBI (mediana wieku 44 lata; mężczyźni 80%) włączonych do badania między październikiem 2017 roku a sierpniem 2019 roku

Interwencja: ciągła infuzja dożylna 20% roztworu chlorku sodu przez ≥48 h (>48 h jeśli stwierdzano ryzyko wystąpienia nadciśnienia śródczaszkowego) łącznie z opieką standardową (zgodną z wytycznymi Brain Trauma Foundation)

Kontrola: opieka standardowa (zgodna z wytycznymi Brain Trauma Foundation)

Główny punkt końcowy: wynik w GOS-E po 6 miesiącach od TBI

Wyniki: U chorych z umiarkowanym do ciężkiego TBI stosowanie ciągłej infuzji 20% roztworu chlorku sodu przez ≥48 h łącznie z opieką standardową w porównaniu z samą tylko opieką standardową nie wpływało istotnie na wynik w GOS-E uzyskiwany po 6 miesiącach od TBI (aOR 1,02; 95% CI: 0,71–1,47; p=0,92).

Ponadto, pomiędzy badanymi grupami nie zanotowano istotnych różnic pod względem:
– ryzyka wystąpienia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (33,7% vs 36,3%; aOR 0,80; 95% CI: 0,51–1,26; p >0,05),
– czasu hospitalizacji na OIT (mediana 16 dni vs 15 dni; różnica: 1,0 dzień; 95% CI: od –1,0 do 4,0 dni; p >0,05),
– szansy wystąpienia zadowalających wyników stanu neurologicznego tzn. 6–8 pkt w GOS-E (32,6% vs 35,4% w grupie kontrolnej; aOR 0,85; 95% CI: 0,53–1,36; p >0,05)

Uwagi:
  • W 1975 roku Jennette i Bond opracowali skalę Glasgow (Glasgow Outcome Scale; GOS), za pomocą której oceniano wyniki leczenia pacjentów po urazie mózgu. Skala Glasgow kwalifikowała chorego do jednej z pięciu kategorii, gdzie kategoria 1 oznaczała zgon, a 5 powrót do normalnego funkcjonowania. Kilka lat później ci sami autorzy podzielili dodatkowo kategorie 3, 4 i 5 na podkategorie (odzwierciedlające mniejsze i większe stopnie upośledzenia funkcjonowania w obrębie każdej z kategorii) i zaproponowali rozszerzoną skalę Glasgow (Extended Glasgow Outcome Scale; GOS-E), która bardziej szczegółowo opisywała wyniki leczenia pacjentów po TBI.
Tabela 1. Glasgow Outcome Scale Extended
Kategoria Nazwa Definicja
8 wyższy dobry wynik leczenia pacjent funkcjonuje jak przed urazem mózgu
7 niższy dobry wynik leczenia pacjent funkcjonuje jak przed urazem mózgu, ale z niewielkimi trudnościami; zdolny do podjęcia >50% zajęć towarzyskich i rekreacyjnych
6 wyższy stan umiarkowanego upośledzenia pacjent pracuje, ale w mniejszym zakresie; zdolny do podjęcia <50% zajęć towarzyskich i rekreacyjnych
5 niższy stan umiarkowanego upośledzenia pacjent niezdolny do pracy lub pracuje w zakładzie pracy chronionej
4 wyższy stan ciężkiego upośledzenia pacjent wymaga pomocy osób trzecich, ale może być zostawiony na większą część dnia (>8 godzin); niezdolny do samodzielnych podróży i zakupów
3 niższy stan ciężkiego upośledzenia pacjent wymaga częstej pomocy osób trzecich przez większą część dnia
2 stan wegetatywny brak reakcji na bodźce
1 zgon
  • Pomimo coraz częstszego stosowania hipertonicznego roztworu chlorku sodu ciągła terapia hiperosmolarna tym płynem nie jest obecnie rekomendowana w leczeniu i profilaktyce następstw TBI ze względu na brak wiarygodnych danych naukowych. Co więcej Brain Trauma Foundation w ostatnich rekomendacjach zalecała prowadzenie wieloośrodkowych badań z randomizacją w celu dostarczenia wiarygodnych wyników na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania hipertonicznego roztworu chlorku sodu w tej grupie chorych.
  • Hipertoniczny roztwór chlorku sodu próbuje się stosować zamiennie z mannitolem. W wytycznych Brain Trauma Foundation nadal istnieje zalecenie mówiące, że: pomimo iż terapia hiperosmolarna w TBI zmniejsza ciśnienie wewnątrzczaszkowe to nie można stworzyć jednoznacznych rekomendacji ze względu na brak ewidentnego wpływu na wyniki leczenia tych pacjentów (dla żadnego z leków hiperosmolarnych w TBI).
  • Należy pamiętać, że stosowanie hipertonicznego roztworu chlorku sodu u pacjentów z przewlekłą hiponatremią może być ryzykowne.

Wnioski

strona 1 z 2