Zaprzestanie nawadniania i żywienia pacjentów w stanie wegetatywnym lub stanie minimalnej świadomości. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie 2020

pobierz pdf

Jak cytować: Pawlikowski J., Muszala A., Gajewski P., Krajnik M.; Polskie Towarzystwo Opieki Duchowej w Medycynie: Zaprzestanie nawadniania i żywienia pacjentów w stanie wegetatywnym lub stanie minimalnej świadomości. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie 2020. Med. Prakt., 2021; 1: nn–nn

Skróty: KEL – Kodeks Etyki Lekarskiej, MCS (minimally conscious state) – stan minimalnej świadomości, VS (vegetative state) – stan wegetatywny

W nawiązaniu do informacji dotyczących obywatela polskiego, który znajduje się pod opieką medyczną w Wielkiej Brytanii, oraz kontrowersji dotyczących zaprzestania żywienia i nawadniania pacjenta (sprawa RS/P),^1,2 Polskie Towarzystwo Opieki Duchowej w Medycynie, w którego skład wchodzą lekarze, pielęgniarki i inni pracownicy ochrony zdrowia, a także psychologowie, etycy i kapelani różnych wyznań, przypomina o podstawowych zasadach etycznych związanych z opieką medyczną nad osobami w stanie wegetatywnym (VS) lub w stanie minimalnej świadomości (MCS), które w sposób szczególny odnoszą się do przypadku RS/P. Z dostępnych informacji wynika, że 6 listopada 2020 roku pacjent doznał zawału serca, a w efekcie uszkodzenia mózgu, w związku z czym szpital zwrócił się do sądu o zgodę na zaprzestanie karmienia przez sondę i odstąpienie od innych zabiegów podtrzymujących życie. Matka i siostra pacjenta nie akceptują tej decyzji, podkreślając przywiązanie do wiary i praktyk katolickich oraz przekonanie o prawie do życia. Nie znamy oświadczeń woli ani życzeń pacjenta. W tej sytuacji wydaje się ważne przypomnienie zasad etyki lekarskiej przyjętych w Polsce, a także oficjalnego nauczania związku wyznaniowego, do którego należy pacjent. Zaprzestanie żywienia i nawadniania osoby znajdującej się w VS lub MCS budzi kontrowersje moralne.^3-6 Można odnaleźć publikacje medyczne, zgodnie z którymi w VS/MCS powinno się stosować i monitorować karmienie przez sondę.^7,8 Wiele grup medycznych i religijnych na całym świecie zgłasza wątpliwości moralne wobec przerwania karmienia przez sondę, postrzegając żywienie i nawadnianie w VS/MCS jako element opieki podstawowej, a nie leczenia, z którego można zrezygnować.^9-12 Zauważono również rozbieżności w standardach etycznych i prawnych w zakresie zaprzestania leczenia i opieki podtrzymującej życie między Wielką Brytanią a innymi krajami europejskimi.¹³

W Rzeczypospolitej Polskiej standardy etyki lekarskiej wyznacza polski Kodeks Etyki Lekarskiej (KEL).¹⁴ Wskazuje on wprost, że lekarz nie może stosować eutanazji ani pomagać w popełnieniu samobójstwa (art. 31 KEL). W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania resuscytacji ani stosowania innych środków nadzwyczajnych, traktowanych jako terapia uporczywa (art. 32 KEL). Nawadniania lub karmienia przez sondę w VS/MCS lub innych zaburzeniach neurologicznych nie można jednak traktować jako środka nadzwyczajnego lub uporczywej terapii. W wypracowanym przez Polską Grupę Roboczą ds. Problemów Etycznych Końca Życia szerokim konsensusie dotyczącym definicji „uporczywej terapii” podkreślono, że nie można jej rozszerzyć na zabiegi z zakresu opieki podstawowej, takie jak uśmierzanie bólu lub karmienie i nawadnianie, o ile służą dobru pacjenta: „Uporczywa terapia to stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta”.¹⁵ Polskie prawo nie przewiduje wyjątków od prawnej ochrony życia ludzkiego przez zaprzestanie żywienia i nawadniania w VS/MCS, a z art. 150 Kodeksu karnego wynika wyraźny zakaz eutanazji.

Biorąc powyższe pod uwagę, nie można analizowanych form opieki (żywienie i nawadnianie) uznać za uporczywą terapię w VS/MCS lub innych zaburzeniach neurologicznych, a tym samym nie można ich zaprzestać. W wydanych przez Polskie Towarzystwo Pediatryczne wytycznych dla lekarzy dotyczących zaniechania i wycofania się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci podkreślono również, że w chorobach neurologicznych pacjenci powinni otrzymywać karmienie przez zgłębnik lub gastrostomię, a brak żywienia w tych przypadkach prowadzi do śmierci głodowej i nie może zostać zaakceptowany z punktu widzenia etyki lekarskiej.¹⁶

Polskie środowisko medyczne jest bardzo wrażliwe na zniekształcenia celów medycyny i podporządkowywanie praktyki lekarskiej ideologiom. Od wielu lat podejmowaliśmy analizy przyczyn zmiany postaw lekarzy w reżimach totalitarnych w kierunku akceptacji zabijania (from healing to killing), na przykład w praktyce Niemieckiego Nazistowskiego Obozu Koncentracyjnego i Zagłady Auschwitz-Birkenau.¹⁷ Z tego powodu ochrona godności, poszanowanie autonomii, wolności sumienia i religii oraz zakaz dyskryminacji są w polskich normach etycznych i prawnych dotyczących opieki medycznej bardzo ważne.
Całościowa i wrażliwa kulturowo opieka medyczna powinna uwzględniać przekonania światopoglądowe i duchowość każdego pacjenta, szczególnie u schyłku życia.^18,19 W ten sposób buduje się również prestiż i zaufanie do pracowników opieki zdrowotnej.²⁰ Ponieważ omawiany przypadek dotyczy osoby wyznania chrześcijańskiego i członka Kościoła katolickiego, należy przypomnieć oficjalne nauczanie tego wyznania. Kongregacja Nauki Wiary w liście „Samaritanus bonus. O opiece nad osobami w krytycznych i końcowych fazach życia” wspomina o moralnym obowiązku niestosowania uporczywej terapii (pkt V.2). Jednocześnie podkreśla, że nawadnianie i żywienie (także sztuczne) to elementy opieki podstawowej, a nie terapia, dlatego spowodowanie śmierci przez zaprzestanie żywienia i nawadniania jest niedozwolone: „W szczególności podstawową opieką należną każdemu człowiekowi jest podawanie pożywienia i płynów niezbędnych do utrzymania homeostazy organizmu, w takiej mierze i przez taki czas, w jakich służy to właściwym sobie celom, czyli nawadnianiu i odżywianiu pacjenta. Gdy dostarczanie składników odżywczych i płynów fizjologicznych nie przynosi żadnej korzyści pacjentowi, ponieważ jego organizm nie jest już w stanie ich wchłonąć czy przyswoić, należy wstrzymać ich podawanie. W ten sposób nie przyspiesza się w sposób niedozwolony śmierci przez odebranie nawodnienia i środków odżywczych istotnych dla funkcji życiowych, ale akceptuje się naturalny przebieg krytycznej bądź śmiertelnej choroby. [...] Obowiązkowy charakter tej pielęgnacji chorego przez odpowiednie nawadnianie i odżywianie może wymagać w niektórych przypadkach zastosowania sztucznych metod, pod warunkiem, że nie jest ono szkodliwe dla chorego oraz nie powoduje niedopuszczalnego cierpienia dla pacjenta (pkt V.3)”.²¹ Ta sama opinia została wyrażona w oficjalnej odpowiedzi dla Konferencji Biskupów Katolickich Stanów Zjednoczonych w sprawie żywienia w VS („Podawanie pokarmu i wody, także metodami sztucznymi, jest zasadniczo zwyczajnym i proporcjonalnym sposobem podtrzymania życia”; „Pacjent w «trwałym stanie wegetatywnym» jest osobą, zachowuje swą podstawową godność ludzką, a zatem należy się mu zwyczajna i proporcjonalna opieka, obejmująca zasadniczo dostarczanie wody i pokarmu, także w sposób sztuczny”²²) oraz w „Nowej Karcie Pracowników Służby Zdrowia” opublikowanej przez Papieską Radę ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia, gdzie nawadnianie i żywienie, nawet w sposób sztuczny, traktowane jest jako opieka podstawowa (pkt 152).²³

W ocenie sprawy RS/P należy dostrzec różnice w standardach etyczno-prawnych w obszarze medycyny między Polską a Wielką Brytanią oraz uwzględnić przekonania religijne pacjenta. Podstawą wszelkich podejmowanych działań musi być poszanowanie godności, autonomii i podstawowych praw człowieka, takich jak wolność sumienia i religii, z uwzględnieniem przekonań światopoglądowych, o ile nie są one sprzeczne z brytyjskim prawem. Gdyby to nie było możliwe, należy umożliwić transport pacjenta do Polski. Trzeba mieć nadzieję, że wszelkie wątpliwości w tej sprawie zostaną rozstrzygnięte zgodnie z zasadą in dubio pro vita humana.