Opracował: lek. Michał Długaszek
W niniejszym artykule zebrano najważniejsze zagadnienia dotyczące prowadzenia płynoterapii. Przede wszystkim odpowiedziano na pytanie, w jakim celu prowadzi się płynoterapię, na co zwracać uwagę oraz jakie płyny wybrać. Poruszono temat buforów w krystaloidach, popełniane błędy podczas płynoterapii oraz jak wiedza histologiczna może pomóc zrozumieć płynoterapię.
W jakim celu prowadzimy płynoterapię?
Płynoterapię prowadzi się w celu utrzymania lub uzyskania euwolemii, czyli prawidłowej objętości wewnątrznaczyniowej. Tym samym płynoterapia pozwala uzyskać prawidłowy przepływ przez mikrokrążenie. Prawidłowo prowadzona płynoterapia pozwala na utrzymanie wymaganej objętości wyrzutowej serca.
Zlecanie dożylnej płynoterapii powinno mieć swoje konkretne powody. Każdy płyn stosowany dożylnie jest lekiem - to znaczy posiada wskazania do stosowania, przeciwwskazania, dawkowanie i działania niepożądane, z którymi należy się zapoznać przed użyciem. Warto przypomnieć te podstawy, ponieważ w praktyce klinicznej wśród medyków często pokutuje myśl, że „coś przecież musi pacjentowi kapać”. Tymczasem każdy lek, jaki podajemy pacjentowi, musi być użyty zgodnie ze wskazaniami, do jakich został dopuszczony.
Na co zwracać uwagę, prowadząc płynoterapię?
Prowadząc płynoterapię warto zwrócić uwagę na:
1. zapotrzebowanie pacjenta na płyny przyjmowane drogą dożylną - w jakim stopniu i czy w ogóle pacjent jest w stanie przyjąć płyny doustnie; jakie jest zapotrzebowanie godzinowe; dlaczego pacjent ma mieć zlecone płyny i.v. - operacja, odwodnienie, wstrząs;
2. diurezę - czy jesteśmy w stanie utrzymać pożądany bilans płynowy;
3. równowagę kwasowo-zasadową i wodno-elektrolitową danego pacjenta - jakie płyny i w jakich ilościach należy zlecać;
4. temperature toczonych płynów - przetaczanie zimnych płynów (np. o temperaturze otoczenia) może prowadzić do niezamierzonej hipotermii;
5. hipowolemię - pacjent z hipowolemią bezwględną (utrata objętości) faktycznie będzie wymagać płynów i.v., natomiast pacjent z hipowolemią względną (rozszerzenie łożyska naczyniowego) - odniesie korzyść również z włączenia leków wazoaktywnych.
Jakie płyny należy stosować w płynoterapii?
Zarówno w leczeniu wstrząsu, płynoterapii okołooperacyjnej, jak i w innych stanach wymagających leczenia płynami i.v. zaleca się przetaczanie zbilansowanych krystaloidów. Termin „zbilansowany krystaloid” oznacza wodny roztwór elektrolitów o składzie jonowym zbliżonym do osocza krwi z dodatkiem substancji buforującej: mleczanu, octanu lub glukonianu. Zbilansowane krystaloidy są płynami, które mają mieć skład elektrolitowy zbliżony do ludzkiego osocza. Powinny być izotoniczne względem osocza. Przetoczenie takiego płynu nie powinno zmieniać równowagi kwasowo-zasadowej.
Rutynowo w płynoterapii wewnątrzszpitalnej płynów takich, jak 0,9% roztwór chlorku sodu oraz 5% roztwór glukozy nie należy stosować. Są oczywiście stosowane jako nośniki i rozpuszczalniki leków, ale nie należy ich używać w większych objętościach ze względu na szereg działań niepożądanych.
Czym różnią się poszczególne płyny dostępne w Polsce?
Dostępne płyny do podawania dożylnego różnią się składem elektrolitowym, osmolarnością, buforem oraz pH. W tabeli zebrano skład i właściwości krystaloidów przetaczanych i.v. w porównaniu do osocza.
| Tabela. Skład i właściwości krystaloidów przetaczanych i.v. w porównaniu z osoczem | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| składnik | osocze | 0,9% NaCl | 5% glukoza | Ringer | Ringer z mleczanami | Plasmalyte | Optilyte | Sterofundin | Venolyte | Benelyte |
| Na+ (mmol/l) | 135-145 | 154 | 0 | 147,2 | 131,0 | 140 | 141,0 | 140,0 | 137,0 | 140,0 |
| Cl- (mmo/l) | 95-105 | 154 | 0 | 155,6 | 112,0 | 100 | 109,0 | 106,0 | 110,0 | 118 |
| K+ (mmol/l) | 3,5-5,3 | 0 | 0 | 0 | 5,36 | 5,0 | 5,0 | 4,0 | 4,0 | 4,0 |
| HCO3- (mmol/l) | 24-32 | 0 | 0 | 0 | 28,3 (mleczan) | 27 (octany) 23 (glukoniany) |
34 (octany) 3 (cytryniany) | 45 (mleczany) | 34 (octany) | 30 (octany) |
| Ca2+ (mmol/l) | 2,2-2,6 | 0 | 0 | 2,2 | 1,84 | 0 | 2,0 | 2,5 | 0 | 1,0 |
| Mg2+ (mmol/l) | 0,8-1,2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1,5 | 1,0 | 1,0 | 1,5 | 1,0 |
| glukoza (mmol/l) | 3,5-5,5 | 0 | 278 (50g) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 55,5 (10 g) |
| pH | 7,35-7,45 | 4,5-7,0 | 3,5-5,5 | 5,0-7,5 | 5,0-7,0 | 6,5-8,0 | 5,5-7,5 | 4,5-7,5 | 6,9-7,9 | 5,5-5,7 |
| osmolarność (mOsm/l) | 275-295 | 308 | 290 | 309 | 278,5 | 295 | 295 | 299 | 285,5 | 351 |
