Kiedy zachować szczególną czujność podczas płynoterapii?

26.05.2022

Bezpieczna płynoterapia jest wyzwaniem zarówno w opiece przedszpitalnej, jak i na każdym oddziale szpitalnym. Prowadząc płynoterapię należy odpowiedzieć na kilka pytań:

1. Czy mój pacjent wymaga płynoterapii?
2. Jeśli tak, to:

  • jaki wybrać płyn?
  • jaka jest najlepsza droga płynoterapii dla tego pacjenta?
  • w jakiej w objętości zastosować płyn?
  • w jakim czasie podać płyn?

3. Czy istnieją przeciwwskazania lub stany chorobowe, podczas których należy szczególnie uważać, kiedy prowadzimy płynoterapię?

Bezpieczna płynoterapia to taka, która przyniesie korzyść choremu i nie powoduje przy tym działań niepożądanych. Jeszcze do niedawna panował pogląd, że płynoterapia jest bezpieczną formą terapii u każdego pacjenta. Jest to oczywiście błędne myślenie, ponieważ płyny do stosowania dożylnego są lekami - mają swoje wskazania, przeciwwskazania, dawkowanie i działania niepożądane. Nowoczesne podejście do płynoterapii nakazuje lekarzom indywidualizację poprzez goal-directed therapy. Ma to nie tylko poprawić wyniki leczenia, ale także zapobiec działaniom niepożądanym. W tym materiale przedstawimy stany chorobowe, które nakazują zachować szczególną ostrożność podczas płynoterapii. Skupimy się na niewydolności serca oraz zespole ostrej niewydolności oddechowej.

Prawokomorowa niewydolność serca

W przypadku prawokomorowej niewydolności serca podanie dożylne nawet niewielkiej objętości płynów może spowodować rozciągnięcie się prawej komory serca i nasilenie objawów niewydolności krążenia. Co ciekawe, fluid challenge test istotnie częściej okazuje się fałszywie pozytywny w przypadku niewydolności prawej komory w porównaniu z pacjentami bez niewydolności krążenia.

Optymalna płynoterapia w prawokomorowej niewydolności serca jest niezmiernie trudna. U chorych w stanie krytycznym, kiedy płuca pacjenta są wentylowane mechanicznie lub chory krwawi, ma zmniejszone napięcie układu żylnego lub wykazuje inne stany zmniejszające preload żylny, należy tak skorygować wypełnienie łożyska naczyniowego, aby zapewnić rzut serca. W celu utrzymania optymalnego preload prawej komory prowadzi się terapię płynami, natomiast skala naszych działań powinna zależeć od tego, czy afterload prawej komory jest w normie czy też jest zwiększony. W przypadkach ze zwiększonym oporem naczyniowym w łożysku płucnym obciążenie płynami (zwiększony preload) może spowodować przesunięcie przegrody międzykomorowej w stronę lewej komory i upośledzić napełnianie lewej komory w rozkurczu. Poza tym dochodzi do zwiększonego napięcia prawej komory, wzrostu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen i spadku perfuzji wieńcowej.

Należy również pamiętać, że krzywa Franka-Starlinga dla prawej komory ma bardziej płaski profil niż dla lewej komory. Oznacza to, że w przypadku kiedy znacznie ograniczymy płynoterapię lub włączymy leczenie diuretyczne, dopiero po znacznym zmniejszeniu preload zaobserwujemy poprawę stanu klinicznego.

W populacji ogólnej ciśnienie napełniania prawej komory powinno wynosić 8-12 mm Hg, czyli do takich wartości powinniśmy dążyć, korygując preload (m.in. podczas płynoterapii).

Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory

W przypadku pacjentów z podwyższonym ciśnieniem w lewym przedsionku w przebiegu zwiększonego ciśnienia napełniania lewej komory z dysfunkcją rozkurczową płynoterapię należy prowadzić ostrożnie. Każda objętość płynów, która będzie podana dożylnie powoduje, że wzrasta ciśnienie w lewym przedsionku i zwiększa się zastój w krążeniu płucnym z pogorszeniem oksygenacji krwi w płucach. Czyli pacjent z profilem hiperwolemicznym będzie miał tendencję do obrzęku płuc, natomiast pacjent z profilem hipowolemicznym wykaże zmniejszony rzut serca.

strona 1 z 2