U chorych objętych opieką paliatywną obserwuje się pewne zjawiska i tendencje, które nasilają się w miarę postępu choroby (dotyczy to zwłaszcza wyniszczonych chorych onkologicznych):
- stopniowy spadek ciśnienia tętniczego,
- narastającą skłonność do obrzęków i przesięków,
- współistnienie u jednego chorego cech przewodnienia i odwodnienia (w różnych częściach ciała),
- suchość błony śluzowej jamy ustnej,
- często słabsza niż w innych grupach chorych reakcja na leczenie moczopędne,
- dość często występująca hiponatremia.
Obrzęki i przesięki czasem osiągają ogromne rozmiary i stanowią główny problem chorego. Należy zwrócić uwagę, że suchość błony śluzowej jamy ustnej jest objawem wielu zaawansowanych chorób przewlekłych i występuje często niezależnie od stanu nawodnienia i lepiej zwalczać ją częstym miejscowym zwilżaniem niż płynoterapią pozajelitową. Podawanie płynów pozajelitowo u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową stosunkowo łatwo doprowadza do powstawania obrzęków. U chorych z małym poborem płynów i/lub pożywienia właściwą ilością będzie zazwyczaj 500-1000 ml/dobę.
Wszystkie te okoliczności sugerują ostrożność podczas terapii płynami. Poza stanami ostrego odwodnienia rzadko uzasadnione jest podawanie płynów w ilości 2000 ml/dobę lub więcej.
Z drugiej strony przy zwalczaniu obrzęków lepiej jest tolerować niewielkie obrzęki niż dążyć do ich całkowitej eliminacji- takie postępowanie skończy się najpewniej objawową hipotonią.
Kiedy rozpocząć płynoterapię pozajelitową u chorych objętych opieką paliatywną?
Decyzja o rozpoczęciu płynoterapii pozajelitowej u chorych objętych opieką paliatywną wymaga odpowiedzi na kilka pytań specyficznych dla tej grupy pacjentów:
- Czy pacjent akceptuje takie działanie? – trzeba uwzględnić zdanie chorego, dopiero w drugiej kolejności zdanie opiekunów (mimo, że z reguły to ich głos jest bardziej słyszany);
- Jaką korzyść przyniesie płynoterapia? – najczęstszym oczekiwanym przez chorych i ich rodziny efektem jest „wzmocnienie” osłabionego pacjenta. Praktyka pokazuje, że włączenie płynów u chorych bez wyraźnych cech odwodnienia rzadko, a jeżeli tak, to tylko na krótko, przynosi w tym względzie zauważalny efekt;
- Jaka jest przewidywana długość życia chorego - aby rzetelnie ją oszacować trzeba znać pacjenta i dynamikę jego choroby - jest to łatwiejsze w przypadku opieki paliatywnej, gdzie mamy regularny kontakt z chorym, trudne gdy decyzja dotyczy dawno lub wcale niewidzianego chorego. W każdej sytuacji warto zachować duży krytycyzm wobec swoich szacunków. W ostatnich dniach życia chorego zasadny jest pobór płynów w zakresie 0-500 ml/dobę.
W sytuacjach wątpliwych można włączyć płyny w ilości 500-1000 ml/dobę przez 2 -3 dni- ocenić efekt i na tej podstawie podejmować decyzje bardziej długofalowe. W praktyce płyny jako lek na „osłabienie” sprawdzają się niezbyt często.
Jaką drogę podawania wybrać w płynoterapii chorych objętych opieką paliatywną?
W opiece paliatywnej najczęściej korzysta się z podskórnej drogi podawania płynów. Standardowo podaje się w ten sposób 500-1000 ml/dobę. Zalety tej metody są oczywiste: dłuższa „żywotność” i mniejsza awaryjność wkłucia podskórnego niż dożylnego, możliwość obsługi przez przeszkolonego opiekuna, możliwość podawania leków, mniejsza częstotliwość bolesnych nakłuć.
Więcej o płynoterapii podskórnej przeczytają Państwo w artykule Płynoterapia podskórna - kiedy, jak i gdzie.Odmienności w płynoterapii u chorych onkologicznych
U chorych onkologicznych warto w codziennej praktyce pamiętać o dwóch zespołach klinicznych, które mogą prowadzić do zmian także w gospodarce płynami:
- hiperkalcemia - dotyczy nie tylko chorych z nowotworowymi przerzutami do kości - warto sprawdzać kalcemię u chorych onkologicznych - hiperkalcemia może być stosunkowo łatwo odwracalną przyczyną wymiotów, poliurii lub rozmaitych objawów neuropsychiatrycznych;
- niedoczynność kory nadnerczy - może mieć charakter pierwotny lub wtórny - np. w związku z wcześniejszą terapią glikokortykosteroidami; diagnostyka u chorych objętych opieką paliatywną jest praktycznie trudna. Osobiście próbuję czasem włączyć na parę dni 30-60 mg hydrokortyzonu.
