Nawet co trzeci pacjent objęty opieką paliatywną i hospicyjną cierpi z powodu narastających obrzęków obwodowych. Odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania dotyczące postępowania w przypadku obrzęków w tej grupie pacjentów udzielił dr hab. n. med. Tomasz Grądalski, prof. KAAFM.
Jakie są przyczyny obrzęków obwodowych u pacjentów obejmowanych opieką paliatywną i hospicyjną (OPH)?
Z nielicznych badań przekrojowych wynika, że obrzęki takie spowodowane są zazwyczaj kilkoma przyczynami. Do typowych należą osłabienie i unieruchomienie w łóżku lub fotelu, przyjmowane przewlekle leki, zastoinowa niewydolność chłonna oraz przewlekła niewydolność serca, wątroby, nerek czy przewlekła niewydolność żylna.
Jak często u pacjentów przewlekle leżących występują obrzęki obwodowe i jakie objawy temu towarzyszą?
Obrzęki obwodowe występują u do ok. 30% pacjentów z nowotworami złośliwymi, u ok. 50% chorych z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością serca i u do ok. 70% z przewlekłą chorobą nerek przyjmowanych do OPH. Chorobie zwykle towarzyszy nieprzyjemne uczucie rozpierania tkanek, nadmiernej ciężkości zajętej kończyny, osłabienie, z czasem dołączają parestezje, a w konsekwencji pogarszają się ogólna sprawność i jakość życia chorego. U jednej trzeciej chorych z obrzękiem objętych OPH stanowi on główny problem pogarszający komfort. W konsekwencji długo utrzymującego się obrzęku zaawansowanych rozmiarów dochodzi do zaniku naczyń chłonnych, atrofii i osłabienia siły mięśniowej. Znacząco rośnie ryzyko uszkodzeń skóry, zakażeń bakteryjnych i grzybiczych, co przyczynia się do powstawania trudno gojących się owrzodzeń, a w rzadkich przypadkach także wtórnych nowotworów.
Jaką diagnostykę obrzęków prowadzi się w tej grupie chorych?
Podstawę prawidłowego rozpoznania stanowią skrupulatnie zebrany wywiad z chorym i jego opiekunami oraz badanie fizykalne, dzięki którym z reguły można wskazać choroby będące prawdopodobnymi przyczynami obrzęku. W trakcie oglądania i badania palpacyjnego należy zwrócić uwagę na lokalizację obrzęku, konsystencję skóry (plastyczna, elastyczna, twarda), nieprawidłowe zabarwienie w zajętych obszarach, obecność zgrubień lub rogowacenia, miejscową tkliwość, ocieplenie, objawy zakażenia (np. typowe dla grzybicy ogniska rumieniowo-złuszczające lub typowe dla róży dobrze odgraniczone od zdrowej skóry, wyniesione, lśniąco wygładzone zaczerwienienie z towarzyszącą wysoką gorączką) obecność uszkodzeń skóry, wysięku płynu i owrzodzeń. W niewydolności chłonnej charakterystycznym objawem jest niemożność ujęcia w fałd skóry u podstawy palców (zwłaszcza II) stopy lub ręki. W badaniu fizykalnym warto ocenić także ruchomość sąsiadujących stawów, siłę mięśniową, z uwzględnieniem pogorszenia się sprawności funkcjonalnej (np. manualnej, połykania czy chodu). Uzupełnienie w ocenie klinicznej stanowią badania dodatkowe laboratoryjne (w tym albuminemia, profil nerkowy, wątrobowy, NT-proBNP) oraz obrazowe (USG, RTG, KT, MRI, limfoscyntygrafia).
Od czego należy rozpocząć leczenie obrzęków obwodowych u osób przewlekle leżących?
Podstawowym postępowaniem terapeutycznym w przypadku obrzęku o złożonej etiologii pozostaje fizjoterapia, jednak u każdego pacjenta należy równolegle określić wskazania do uzupełniającej farmakoterapii zastoinowej niewydolności serca, profilaktyki lub leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, wyrównania stężenia hormonów tarczycy, wdrożenia miejscowego i systemowego leczenia uszkodzeń skóry i zakażeń, ewentualnej paracentezy napiętego wodobrzusza oraz zapewnić odpowiednią analgezję umożliwiającą rozpoczęcie właściwej terapii. Dodatkowo warto przeanalizować przyjmowane przez chorego leki (także wydawane bez recepty) pod kątem ich działań nasilających lub wyzwalających obrzęk.
Czy są metody postępowania niefarmakologicznego w przypadku obrzęków u osób przewlekle leżących?
Zasadniczą metodą takiego postępowania o najlepiej udokumentowanym korzystnym działaniu redukującym obrzęk jest kompresjoterapia. Wyróżnia się w niej szczególnie wielowarstwowe bandażowanie kończyn oraz stosowanie produktów uciskowych. Leczenie uciskowe rozpoczyna się od kilku, kilkunastu dni codziennego bandażowania zajętej kończyny. Stosuje się 2–3 warstwy bandaża o małej (<100%) rozciągliwości. Tak zaopatrzoną kończynę przebandażowuje się 1–2 razy w ciągu dnia, kompresję pozostawia się także na noc. Po uzyskaniu zadowalającego zmniejszenia objętości kończyny w wyniku wstępnego intensywnego leczenia nadal stosuje się bandażowanie z mniejszą siłą aplikacji w celu podtrzymania osiągniętego efektu lub też (u chorych z dłuższym prognozowanym przeżyciem, odznaczających się lepszą sprawnością) bandażowanie zastępuje się zakładaniem na kilkanaście godzin w ciągu dnia indywidualnie dopasowanych produktów uciskowych. Uzupełniającymi metodami fizjoterapeutycznymi są ręczny drenaż limfatyczny, kompresjoterapia pneumatyczna oraz kinezjotaping.
