Permisywna oliguria w okresie śródoperacyjnym

28.04.2022
Opracował: lek. Michał Długaszek

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) po operacjach niekardiochirurgicznych występuje w 8–64% przypadków (dane o dużej rozbieżności ze względu na różnice w kryteriach diagnostycznych AKI). AKI w okresie pooperacyjnym jednoznacznie wpływa na zwiększenie śmiertelności, chorobowości i wydłuża czas hospitalizacji. Jednym z najstarszych objawów AKI jest oliguria, czyli zmniejszenie wydalania moczu <0,5 ml/kg/godz. Obecnie nie mamy doskonałych narzędzi do monitorowania funkcji nerek w okresie śródoperacyjnym, dlatego podczas znieczulenia pozostaje nam monitorowanie wydalania moczu. Powstaje pytanie - czy należy brać pod uwagę oligurię, jaką znamy do tej pory (<0,5 ml/kg/h) czy są nowe dane wskazujące na bardziej liberalne podejście do oligurii?

Czy oliguria podczas planowej operacji jest tak samo niebezpieczna, jak u chorych krytycznie leczonych na OIT?

U krytycznie chorych pacjentów oliguria jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu i stanowi jeden z najwcześniejszych objawów uszkodzenia nerek (AKI). Etiologia oligurii w okresie śródoperacyjnym jest wieloczynnikowa i najczęściej ma inne przyczyny niż zaburzone wydalanie moczu u krytycznie chorych pacjentów. Prawie 40 lat temu ukazały się pierwsze wyniki badań, które sugerowały, że oliguria u pacjentów poddawanych operacjom w obrębie aorty brzusznej może zwiększać ryzyko AKI. Badania przeprowadzone w kolejnych latach (retrospektywne) dały nieco odmienne wyniki niż początkowo przypuszczano - oliguria podczas znieczulenia ogólnego do planowych zabiegów operacyjnych w chirurgii ogólnej niekoniecznie jest czynnikiem zwiększającym ryzyko AKI.

Jakie są przyczyny śródoperacyjnego zmniejszenia diurezy?

Oliguria okresu śródoperacyjnego wynika z przyczyn nerkowych lub pozanerkowych.

Hipowolemia (utrata objętości wewnątrznaczyniowej) oraz przedłużona hipotensja (MAP <65 mm Hg) powodują redukcję przepływu nerkowego i zmniejszenie diurezy. Z kolei w reakcji na wzrost aktywności układu współczulnego (ból, nudności, wymioty) dochodzi do zwiększonego wydzielania hormonu antydiuretycznego, co również zmniejsza filtrację kłebuszkową. Poza tym zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej (guz, ciąża, odma otrzewnowa) może również wpływać na filtrację kłębuszkową.

Oliguria podczas laparoskopii - z czego wynika?

Podczas laparoskopii obserwuje się zmniejszone wydalanie moczu, które wynika z uciśnięcia miąższu nerkowego i naczyń żylnych nerek. Już w 1998 roku w badaniach na zwierzętach sugerowano, że zmiany w nerkach spowodowane odmą otrzewnową są odwracalne i nie obserwuje się ich w okresie pooperacyjnym. Znajomość patofizjologii oligurii podczas laparoskopii powinna wpływać na nasze postępowanie, a zwłaszcza płynoterapię śródoperacyjną. W 2012 roku na łamach JAMA ukazały się wyniki randomizowanego badania z grupą kontrolną przeprowadzonego na grupie pacjentów poddawanych laparoskopowym zabiegom bariatrycznym. Stosowania płynoterapii o dużej objętości w porównaniu do płynoterapii bardziej restrykcyjnej (10 ml/kg/h vs 4 ml/kg/h) u pacjentów poddawanych laparoskopowym zabiegom bariatrycznym pozostawało bez wpływu na diurezę. Nie zaobserwowano różnic w pooperacyjnym stężeniu kreatyniny, a częstość powikłań była nieistotnie mniejsza w grupie z restrykcyjną płynoterapią.

Czy każda oliguria definiowana jako <0,5 ml/kg/h wydalanego moczu jest związana z niewydolnością nerek po operacji?

W ostatnich latach ukazały się dwa badania, których wyniki wskazują, że permisywna oliguria nie wpływa na ryzyko rozwinięcia AKI w okresie pooperacyjnym. W badaniu z 2017 roku wykazano, że oliguria śródoperacyjna definiowana jako <0,3 ml/kg/h związana jest z 2,7-krotnym ryzykiem AKI, przy czym dla wartości 0,3-0,5 ml/kg/h nie zaobserwowano ryzyka AKI. Omawiane badanie było retrospektywną analizą ponad 3500 przypadków pacjentów poddanych operacjom brzusznym z zakresu chirurgii ogólnej i po raz pierwszy poddało w wątpliwość przestrzeganie diurezy śródoperacyjnej >0,5 ml/kg/h. W 2020 roku ukazały się wyniki kolejnego badania retrospektywnego i tym razem do analizy włączono pacjentów poddawanych laparoskopowym zabiegom w obrębie jelita grubego. Pacjentów podzielono ze względu na śródoperacyjną oligurię definiowaną wg KDIGO. W grupie z oligurią w porównaniu z pacjentami z prawidłowym wydzielaniem moczu odnotowano ponad 2-krotnie więcej przypadków AKI w okresie pooperacyjnym, przy czym mediana wydzielania moczu wyniosła 0,33 ml/kg/h vs 0,96 ml/kg/h.

Czy nastąpi zmiana definicji oligurii wg KDIGO?

strona 1 z 2