Alergie na jady owadów u dzieci

Autorzy: Marek Jutel, Ewa Cichocka-Jarosz

łac. allergia ad venena insectorum

ang. insect venom allergy, stinging insect hypersensitivity

Definicjapoczątek strony

Nadwrażliwość na jad owada, która wywołuje objawy większe niż normalna reakcja miejscowa.

Epidemiologiapoczątek strony

U dzieci zagadnieniu nadwrażliwości na jad owadów poświęcona jest znacznie mniejsza liczba badań niż u dorosłych. Częstość użądleń u dzieci i młodzieży oceniana na podstawie danych kwestionariuszowych wydaje się zróżnicowana geograficznie i waha się od 16,7 do 56%. Większość prac wskazuje na większą częstość użądleń u młodszych dzieci, głównie chłopców, co wiąże się z dłuższym czasem aktywności poza domem. Gatunek uczulającego owada zależy od lokalizacji geograficznej. W większości krajów europejskich dominuje alergia na jad osy, w basenie Morza Śródziemnego istotną rolę odgrywa alergia na osowate z gatunku Polistes, a u dzieci bezpośrednio narażonych na bliskość pszczół (dzieci z rodzin i najbliższego otoczenia pszczelarzy) problem stanowi alergia na jad pszczoły. W niektórych częściach świata, poza Europą, problem, także u dzieci, stanowi alergia na jad mrówkowatych (Myrmecia pilosula, Sylenopsis invicta). Anafilaksja wywołana jadem szerszenia i jadem trzmiela u dzieci zdarza się bardzo rzadko.

U większości osób użądlonych przez owada błonkoskrzydłego dochodzi do miejscowej krótkotrwałej odpowiedzi zapalnej, tzw. reakcji normalnej. Nadmierne, większe niż normalne, odczyny mają charakter alergiczny. Dzieli się je na miejscowe (duża reakcja miejscowa) i uogólnione lub systemowe. Częstość dużych odczynów miejscowych w ogólnej populacji dziecięcej w Europie nie przekracza 5,8%, natomiast częstość reakcji uogólnionych lub systemowych waha się w zakresie 0,9–3,4% w przypadku objawów łagodnych, do 0,5–0,9% w odniesieniu do objawów ciężkich (są kilkakrotne rzadsze niż u dorosłych). W Europie reakcje alergiczne na jady owadów (osy lub pszczoły) stanowią drugą (>20%) po pokarmach przyczynę anafilaksji u dzieci.

U dzieci duże reakcje miejscowe i łagodne reakcje uogólnione mają tendencję do ustępowania wraz z wiekiem. Wśród łagodnych objawów uogólnionych u dzieci przeważają objawy skórne (u 60% występuje izolowana reakcja skórna po użądleniu). Niemniej jednak u dzieci z ciężką (stopień III i IV wg klasyfikacji Muellera [tab. III.J-1]) reakcją po użądleniu, ryzyko wystąpienia ponownie ciężkiej reakcji systemowej w razie kolejnego użądlenia utrzymuje się na poziomie 40% w okresie 10 lat po poprzedniej ciężkiej reakcji i zmniejsza się jedynie do 30% w ciągu kolejnych 10–20 lat. Największy odsetek hospitalizacji z powodu anafilaksji po użądleniach owadów dotyczy dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Wstrząs anafilaktyczny zakończony zgonem po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe u dzieci jest bardzo rzadki. Umieralność z powodu alergii na jad owadów szacowana na podstawie dużych kohort dzieci wynosi 0,03 (95% CI 0,02–0,04)/mln osób ≤19. rż. Przykładowo we Francji w latach 1979–2014 odnotowano 43 zgony u dzieci w związku z anafilaksją, w tej grupie 3 zgony (7%) wiązały się z anafilaksją na jad owadów. Istnieją pojedyncze doniesienia o zgonach dzieci w przebiegu reakcji toksycznych wywołanych przez mnogie użądlenia zarówno pszczół, jak i os, choć ich częstość jest 10-krotnie mniejsza niż u dorosłych. W tym przypadku wielkość dawki uważanej za śmiertelną u dzieci jest zróżnicowana i zależy od gatunku żądlącego owada. Dane dotyczące umieralności mogą być niedoszacowane, gdyż przyczyna nagłego zgonu nie zawsze zostaje zidentyfikowana.

U dzieci pszczelarzy, wskutek dużego narażenia, przypuszczalnie częstość dużych reakcji miejscowych i reakcji uogólnionych może być większa, lecz brakuje na ten temat precyzyjnych danych epidemiologicznych. Mastocytoza występuje u dzieci rzadko, głównie jako łagodna postać skórna, ale także stanowi czynnik ryzyka wystąpienia anafilaksji.

Choć przyjmuje się, że częstość występowania nadwrażliwości na jady owadów w populacji pacjentów z chorobami atopowymi oraz w populacji ogólnej jest podobna, niektóre prace wskazują, że ryzyko anafilaksji na jad owadów u dzieci z chorobami atopowymi jest większe niż u dzieci bez atopii. Współistnienie określonych chorób atopowych zwiększa ryzyko względne (relative risk – RR) wystąpienia anafilaksji na jad owadów: niekontrolowana astma – RR 2,8–3,5, alergiczny nieżyt nosa – RR 2,6, atopowe zapalenie skóry – RR 1,8. Dodatkowy czynnik ryzyka (kofaktor), który pogarsza tolerancję alergenu mogą stanowić znaczny wysiłek fizyczny lub ostre zakażenia.

Etiologia i patogenezapoczątek strony

1. Owady

Owady, których jad wywołuje reakcje alergiczne, pochodzą niemal bez wyjątku z rzędu błonkoskrzydłych (Hymenoptera). W Europie Środkowej najczęściej są to:

1) pszczoła miodna (Apis mellifera) – brązowa, z umiarkowaną liczbą włosków na tułowiu i odwłoku (ryc. III.J-1A); pszczoły żądlą zwykle jedynie w obronie własnej lub ula. Uczulenie na jad pszczoły występuje głównie u pszczelarzy i osób z ich najbliższego otoczenia (członkowie rodzin, sąsiedzi).

2) trzmiel (Bombus) – większy i bardziej owłosiony od pszczoły, z licznymi żółtymi, białymi lub rudymi paskami (ryc. III.J-1B); w Polsce występuje ~15 gatunków trzmieli, które coraz częściej są wykorzystywane do zapylania roślin (np. pomidorów) w szklarniach; żądli zwykle jedynie w obronie własnej lub gniazda. Alergia na jad trzmiela występuje sporadycznie, może mieć charakter zawodowy (np. u pracowników szklarni).

3) osa (Vespula vulgarisVespula germanica) – wielkości pszczoły, żółto-czarna z nielicznymi włoskami na tułowiu i bez włosków na odwłoku (ryc. III.J-1C); osy gnieżdżą się pod ziemią albo na strychach i pod dachami; mogą użądlić bez oczywistej przyczyny; bywa mylona z bzygiem – niegroźną muchówką krótkoczułką z rodziny Syrphidae – który ma tylko jedną parę skrzydeł, większe oczy i krótsze, grube czułki (ryc. III.J-1D). W Europie osa jest owadem, którego jad najczęściej wywołuje alergię.

4) szerszeń (Vespa crabro) – 2-krotnie większy od osy, z nieco ciemniejszym, rudawym zabarwieniem głowy i tułowia (ryc. III.J-1E); gnieździ się w spróchniałych pniach drzew i pod dachami; żądli prawie wyłącznie w obronie gniazda.

5) mrówka ognista (Solenopsis invicta) – wielkość robotnicy 2–6 mm, ma brązową, jaśniejszą od reszty ciała głowę i niemal czarny odwłok; ukąszenie tej mrówki jest bardzo bolesne, a ból podobny do oparzenia (stąd nazwa zwyczajowa owada); bywa agresywna i atakuje w obronie własnego kopca; po ukąszeniu na skórze powstaje charakterystyczna pseudokrostka. Alergia na jad mrówki ognistej częściej występuje w USA niż w Europie.

6) Myrmecia pilosula (jack jumper ant) – czarna mrówka z żółtymi lub pomarańczowymi odnóżami, występująca głównie w Australii. Jej jad jest silnie alergogenny, najczęściej spośród jadów owadów błonkoskrzydłych wywołuje anafilaksję.

Pszczoły i trzmiele należą do rodziny pszczołowatych (Apidae), a osy i szerszenie do rodziny osowatych (Vespidae), do której należą też różne gatunki rodzaju Dolichovespula (znacznie mniej rozpowszechnione) oraz różne gatunki podrodziny klecanek (Polistinae), w Europie występujące przede wszystkim w krajach śródziemnomorskich. Mrówki ogniste należą do rodziny mrówkowatych (Formicidae). Pszczoły i trzmiele zwykle przeżywają zimę, dlatego mogą użądlić nawet późną jesienią lub w cieplejsze zimowe dni, natomiast osy i szerszenie spotyka się prawie wyłącznie w lecie i jesienią, ponieważ zimę przeżywa jedynie królowa. Obecność żądła w miejscu użądlenia pozwala z dużym prawdopodobieństwem przyjąć użądlenie przez pszczołę, gdyż typowa tylko dla pszczół haczykowata budowa żądła sprawia, że po wbiciu w skórę owad nie może go wyciągnąć. Po użądleniu odlatuje, pozostawiając je w skórze wraz z woreczkiem jadowym, a następnie ginie. Trzmiele, osy i szerszenie mogą żądlić wielokrotnie. Dawka uwalnianego jadu jest inna u os i pszczół (50–140 µg w przypadku użądlenia przez pszczołę, 3–10 µg podczas użądlenia przez osę). Jad różni się też zawartością związków drobnocząsteczkowych o dużej lokalnej cytotoksyczności (m.in. histaminy, serotoniny, mastoparanu i kinin dominujących w jadzie osy).

2. Alergeny

Większość ważniejszych alergenów (komponentów alergenowych) to białka lub glikoproteiny o masie cząsteczkowej 10–50 kDa. W jadzie pszczoły zidentyfikowano 12 istotnych klinicznie komponentów alergenowych (Api m1–Api m12), a w jadzie osy 2 komponenty (Ves v1 i Ves v5).

U niektórych chorych stwierdza się swoiste IgE dla składników zarówno jadu osy, jak i jadu pszczoły. Zjawisko to może wynikać z:

1) faktycznego podwójnego uczulenia na alergeny jadu obu gatunków owadów (jedyne istotne klinicznie)

2) dużego podobieństwa epitopów pomiędzy homologicznymi parami alergenów (np. Api m2 i Ves v2, Api m5 i Ves v3, Api m12 i Ves v6)

3) wytwarzania swoistych IgE dla bardzo immunogennych reszt węglowodanowych α-1,3-fukozy (carbohydrate determinants – CCD) wspólnych dla składników obu jadów (75% przypadków reaktywności krzyżowej między jadem osy i jadem pszczoły).

3. Czynniki potencjalnie zwiększające ryzyko wystąpienia i ciężkiego przebiegu reakcji anafilaktycznej po użądleniu u dzieci

1) ciężka lub umiarkowana reakcja po użądleniu w przeszłości stanowi istotny czynnik ryzyka we wszystkich grupach wiekowych. U dzieci niepoddanych immunoterapii alergenowej (allergen immunotherapy – ITA [rozdz. III.K]) z jadem uczulającego owada (odczulaniu) ryzyko to zmniejsza się do 40% i 30%. w ciągu odpowiednio 10–20 lat.

2) równoczesne działanie nieswoistych kofaktorów, czyli czynników obniżających próg wystąpienia reakcji alergicznej (np. duży wysiłek fizyczny, zakażenie wirusowe, silne emocje, przyjęcie niesteroidowego leku przeciwzapalnego)

3) krótki okres pomiędzy użądleniami.

Na temat pozostałych czynników ryzyka anafilaksji na jad owadów, uznanych u osób dorosłych, takich jak współistniejąca przewlekła choroba układu krążenia i stosowanie leków nasercowych oraz niektóre postaci mastocytozy układowej brakuje u dzieci wystarczających danych. Prawdopodobnie bardzo mała zachorowalność na choroby układu sercowo-naczyniowego i związana z nimi konieczności stosowania leków nasercowych (β-blokerów i inhibitorów konwertazy angiotensyny) ma wpływ na łagodniejszy przebieg uogólnionej reakcji alergicznej u dzieci.

Obraz klinicznypoczątek strony

Reakcje po użądleniu owadów:

Klasyfikacja reakcji alergicznych po użądleniach owadów u dzieci jest taka sama jak u osób dorosłych:

1) miejscowa normalna (niealergiczna) – ból, rumień i niewielki obrzęk w miejscu użądlenia ustępujący w ciągu kilku godzin lub dni; zwykle bez znaczenia klinicznego

2) duża miejscowa alergiczna – obrzęk o średnicy >10 cm utrzymujący się 24–48 h, któremu mogą towarzyszyć: uczucie rozbicia, dreszcze, gorączka lub ból głowy, odczyn zapalny wzdłuż przebiegu naczyń chłonnych. Duża reakcja miejscowa nie zwiększa istotnie ryzyka wystąpienia reakcji uogólnionej w razie kolejnego użądlenia. U dzieci, ekstrapoluje się definicję dużej reakcji miejscowej z tej przyjętej dla dorosłych, co może być obarczone, pewnym zafałszowaniem, gdyż nie uwzględnia relatywnej wielkości odczynu miejscowego w odniesieniu do parametrów masy ciała i wzrostu dziecka. Stąd, niektórzy klinicyści proponują, aby u dzieci za duży odczyn miejscowy uznać sytuację, w której obrzęk przekracza granicę najbliższego stawu sąsiadującego z miejscem użądlenia. Inni próbują zdefiniować dużą reakcję miejscową w odniesieniu do wielkości dłoni pacjenta (zgodnie z regułą „9”) – odczyn większy niż dłoń dziecka odpowiadałby dużej reakcji miejscowej. Nie ma w tym przypadku jednolitego stanowiska i zagadnienie precyzyjnej definicji dużej reakcji miejscowej u dzieci pozostaje otwarte.

3) uogólniona alergiczna objawy w klasycznej 4-stopniowej skali Muellera – tab. III.J-1 z uwzględnieniem definicji hipotensji w zależności od przedziału wiekowego. Podobnie jak u dorosłych im wcześniej po użądleniu występują objawy, tym mają zwykle cięższy przebieg.

4) uogólniona toksyczna (nieimmunologiczna) – występuje po użądleniu przez wiele owadów jednocześnie; mogą wystąpić rabdomioliza, uszkodzenie mięśnia sercowego, zaburzenia czynności wątroby lub nerek, niedokrwistość hemolityczna, skaza krwotoczna, zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. U małych dzieci zgon może nastąpić po jednoczesnym użądleniu przez ~50 pszczół. W przypadku mnogich użądleń przez osy śmiertelność w warunkach szpitalnych wzrasta po użądleniu przez >10 os.

5) nietypowa (np. choroba posurowicza, zapalenie naczyń, zespół Guillaina i Barrégo) – występuje bardzo rzadko, co najmniej kilka dni od użądlenia i jej związek z użądleniem podaje się w wątpliwość.

W przebiegu anafilaksji, także u dzieci, mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca i ostry zespół wieńcowy, choć opisano tylko pojedyncze przypadki. Szczególną postacią, jest tzw. alergiczny zawał serca (zespół Kounisa), spowodowany zwężeniem tętnic wieńcowych pod wpływem działania mediatorów uwolnionych z mastocytów w ścianie naczyniowej. U dzieci ma on postać zespołu Kounisa typu I, występującego w naczyniach wieńcowych niezmienionych miażdżycowo. Teoretycznie w przebiegu stresu indukowanego użądleniem może także wystąpić kardiomiopatia takotsubo, choć w Międzynarodowym Rejestrze takotsubo w grupie dzieci i młodzieży odnotowano tylko pojedyncze przypadki. Inne rzadko występujące odczyny, takie jak ostre objawy neurologiczne w postaci napadu padaczkowego, objawów pozapiramidowych, epizodów niedokrwienia z trwałym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, raczej towarzyszą odczynom toksycznym niż anafilaktycznym w przebiegu użądleń. Użądlenie w okolicę głowy i szyi nie wiąże się z ryzykiem cięższych objawów. U dzieci rzadko występuje dwufazowy przebieg reakcji alergicznej, z ponownym wystąpieniem objawów po wolnym od objawów okresie trwającym od kilku do kilkunastu godzin. W badaniu kanadyjskim częstość reakcji dwufazowej wyniosła 14,6%, a jako czynniki ryzyka jej wystąpienia określono wiek w przedziale 6–9 lat, zgłoszenie się na oddział ratunkowy później niż 90 min od początku objawów, dużą amplitudę tętna w chwili przyjęcia do szpitala, konieczność podania więcej niż jednej dawki adrenaliny oraz w chwili przyjęcia konieczność podania wziewnie leków rozszerzających oskrzela.

Rozpoznaniepoczątek strony

Postępowanie diagnostyczne

We wszystkich grupach wiekowych diagnostyka uczulenia na jad wskazana jest wyłącznie u chorych, którzy są potencjalnymi kandydatami do ITA. W przypadku dzieci dotyczy to tych, u których objawy reakcji uogólnionej po użądleniu wykraczały poza objawy skórne.

Cele diagnostyki:

1) weryfikacja i obiektywizacja ciężkości objawów (charakter i sekwencja objawów, informacja o udzielonej pomocy)

2) identyfikacja gatunku owada, który wywołał reakcję uogólnioną

3) potwierdzenie reakcji zależnej od IgE

4) określenie dodatkowych czynników ryzyka (p. wyżej).

Szybkie wystąpienie objawów po użądleniu z reguły świadczy o alergii na jad owada. Identyfikacja owada przez dziecko często nie jest możliwa, stąd ważny jest wywiad co do okoliczności użądlenia, np. bezpośrednie sąsiedztwo pasieki.

Metody diagnostyki alergii na jad owadów mają charakter uniwersalny bez względu na wiek pacjenta. W celu potwierdzenia uczulenia na gatunek owada, którego jad wywołał objawy, optymalnie w okresie 3–6 tyg. po przebytej reakcji wykonuje się badania wykrywające swoiste IgE – testy skórne punktowe i śródskórne (badanie o największej czułości diagnostycznej) oraz oznaczenie swoistych IgE we krwi.

Testy skórne wykonuje się z naturalnym preparatem jadu stosowanym leczniczo – do testów punktowych w stężeniu od 100 do 300 µg/ml (rzadko stosowane w Polsce), a do śródskórnych (0,02 ml) we wzrastających stężeniach od 0,001 do 1,0 µg/ml. Za wynik dodatni w testach punktowych przyjmuje się średnicę bąbla ≥3 mm, a w testach śródskórnych – średnicę odczynu po 20 min ≥5 mm. Za dodatni wynik oznaczenia swoistych IgE we krwi przyjmuje się stężenie ≥0,35 kU/l (klasa 1), a u chorych na mastocytozę >0,17 kU/l (klasa 0). Nie opisano zdarzeń niepożądanych podczas wykonywania testów śródskórnych u dzieci.

Wyniki badań porównawczych wskazują, że dzieci z reakcją systemową po użądleniu różnią się od dorosłych charakterystyką immunologiczną, osiągając istotnie większe średnie wartości swoistych IgE dla jadu pszczoły w surowicy, przy jednocześnie mniejszej reaktywności skóry (mniejsza średnica odczynu oraz większe stężenia ekstraktu jadu wywołujące dodatni odczyn w testach śródskórnych) bez względu na gatunek uczulającego owada. Jednak należy podkreślić, że podobnie jak u dorosłych ani wynik testów skórnych, ani wartość swoistych IgE nie jest czynnikiem prognostycznym ciężkości reakcji w razie kolejnego użądlenia. Co więcej, wyniki tych badań mogą mieć większe wartości u osób z przebytą dużą reakcją miejscową niż z przebytą anafilaksją.

Przyjmuje się, że w ogólnej populacji u ~2% chorych nie udaje się jednoznacznie ustalić, na jaki jad chory jest uczulony – wyniki standardowych badań są ujemne lub stwierdza się swoiste IgE dla jadów osy i pszczoły. Brakuje takich precyzyjnych danych w grupie dzieci. W tych przypadkach pomocna jest diagnostyka oparta na komponentach alergenowych (component resolved diagnosis – CRD) oraz – mniej dostępny – test aktywacji bazofilów (basophil activation test – BAT).

Obecnie dostępne, wykorzystywane w praktyce naturalne lub rekombinowane komponenty alergenowe dla jadu pszczoły to fosfolipaza A2 (Api m1), hialuronidaza (Api m2), fosfataza kwaśna (Api m3), melityna (Api m4), peptydaza dipeptydowa (Api m5) oraz ikarapina (Api m10), a dla jadu osy – fosfolipaza A1 (Ves v1) i antygen 5 (Ves v5). Zastosowanie łącznie wszystkich dostępnych komponentów alergenowych zwiększa trafność rozpoznania alergii na jad pszczoły z 72% do 93%. BAT polega na ocenie aktywacji bazofilów pod wpływem określonych stężeń ekstraktu jadu wyrażonej ekspresją markerów powierzchniowych (CD63 oraz CD203c) mierzoną za pomocą cytometrii przepływowej. W celu zwiększenia czułości oznaczenia zaleca się stosowanie ekstraktów jadu pozbawionych CCD.

Bez względu na wiek u wszystkich chorych z ciężką reakcją anafilaktyczną, w wywiadzie należy dodatkowo oznaczyć w surowicy podstawowe stężenie α-tryptazy w celu wykluczenia pierwotnego lub wtórnego zespołu aktywacji mastocytów.

W żadnej grupie wiekowej nie zaleca się wykonywania w celach diagnostycznych prób prowokacyjnych z żywym owadem u osób nieleczonych ITA; metoda ta jest natomiast stosowana w niektórych ośrodkach do oceny skuteczności ITA na jady owadów błonkoskrzydłych w trakcie jej prowadzenia, rzadziej u dzieci niż u dorosłych.

Rozpoznanie różnicowe

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić inne przyczyny reakcji anafilaktycznej.

Objawy ogólne po ugryzieniu  przez owady (np. pluskwiaki, muchy lub mrówki [z wyjątkiem niektórych gatunków mrówek w Ameryce Północnej i Południowej oraz w Australii]) zdarzają się wyjątkowo rzadko i nie jest pewne, czy są reakcjami alergicznymi.

Leczeniepoczątek strony

Postępowanie bezpośrednio po użądleniu

1. W przypadku użądlenia przez pszczołę należy niezwłocznie usunąć żądło (w przypadku wstrząsu anafilaktycznego zabieg ten nie powinien opóźnić podania adrenaliny i.m.). W przypadku rzadkich użądleń w rogówkę może być konieczne operacyjne usunięcie żądła.

2. Normalne (niealergiczne) reakcje miejscowe po użądleniu owadów zwykle nie wymagają leczenia.

3. W leczeniu dużych reakcji miejscowych można stosować zimne okłady (zmniejszają ból i obrzęk), leki przeciwhistaminowe p.o. (zalecane leki II generacji o szybkim początku działania, np. rupatadyna, cetyryzyna lub lewocetyryzyna) i GKS miejscowo (zmniejszają ból i świąd), a w wyjątkowych przypadkach, przy bardzo rozległym lub długo utrzymującym się obrzęku, także GKS p.o. (np. prednizon w dawce 0,5 mg/kg mc./d przez kilka dni). Duża reakcja miejscowa z obrzękiem w obrębie jamy ustnej, gardła lub krtani (np. wskutek wypicia płynu, w którym znajdował się owad) wymaga obserwacji w szpitalu ze względu na ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej i konieczności interwencji zależnej do stopnia niedrożności dróg oddechowych.

4. Postępowanie w przypadku uogólnionej reakcji anafilaktycznej – rozdz. III.C.

Postępowanie po opanowaniu objawów anafilaksji

1) pisemna informacja dla rodziców dziecka o stwierdzonych objawach, podanych lekach i sposobach zapobiegania użądleniom

2) wyposażenie dziecka w zestaw leków pierwszej pomocy na wypadek ponownego użądlenia

3) skierowanie na diagnostykę alergologiczną w celu ustalenia wskazań do swoistej ITA

1. Działania zapobiegające użądleniom

Zalecenia szczególnie dla osób, które przebyły reakcję anafilaktyczną po użądleniu przez owada:

1) usunięcie gniazd os lub szerszeni ze strychów przez specjalnie przeszkolone osoby

2) nieprzebywanie w okolicy uli (zwłaszcza w okresie wybierania miodu) lub gniazd os

3) niespożywanie posiłków i słodkich napojów (zwłaszcza z niezabezpieczonych naczyń) na wolnym powietrzu

4) zachowanie szczególnej ostrożności w okolicy sadów, miejsc spożywania posiłków na wolnym powietrzu i śmietników, które przyciągają osy i szerszenie

5) niedrażnienie owadów, które na ogół atakują tylko w obronie własnej lub gniazda

6) umieszczenie siatek ochronnych w oknach

7) niechodzenie boso lub w otwartym obuwiu – ten czynnik wydaje się u dzieci odgrywać istotną rolę w profilaktyce użądleń.

Środki odstraszające owady są nieskuteczne w przypadku owadów błonkoskrzydłych.

2. Zestaw pierwszej pomocy

Osoba, która przebyła reakcję anafilaktyczną po użądleniu przez owada, powinna nosić stale przy sobie zestaw leków do samodzielnego zastosowania w razie ponownego użądlenia:

1) ampułkostrzykawkę (0,3 mg adrenaliny) – dla dzieci o mc. >25 kg i dla dorosłych lub autowstrzykiwacz (dostępne dawki: 0,15 mg dla dzieci o mc. 7,5–25 kg oraz 0,3 mg dla dzieci >25 kg i dla dorosłych) do samodzielnego wstrzyknięcia i.m. w przednio-boczną powierzchnię uda

2) lek przeciwhistaminowy do stosowania p.o. (zaleca się przyjęcie podwójnej dawki leku o szybkim wchłanianiu z przewodu pokarmowego, np. rupatadyny, cetyryzyny lub lewocetyryzyny)

3) GKS p.o. (np. prednizon w dawce 1 mg/kg mc./dawkę dla dzieci).

Uniwersalne zalecenia dotyczące zaopatrzenia w dwa opakowania adrenaliny do samodzielnego podania dotyczą:

1) chorych na mastocytozę lub ze stężeniem tryptazy w surowicy >11,4 ng/ml

2) osób z ciężką, zagrażającą życiu anafilaksją po użądleniu w wywiadach

3) osób, które w przeszłości wymagały podania ≥2 dawek adrenaliny

4) ew. także osób, którym nie można zapewnić szybkiego dostępu do szpitala oraz osób otyłych.

Rodzice/opiekunowie dziecka powinni otrzymać pisemną informację o sposobie postępowania w razie użądlenia, zwłaszcza o metodzie podania adrenaliny z ampułkostrzykawki lub wstrzykiwacza, oraz uzyskać praktyczne przeszkolenie w tym zakresie. Dzieci po 12. rż. osiągają dojrzałość co do decyzji o samodzielnym podaniu adrenaliny.

3. Swoista immunoterapia alergenowa w przypadku alergii na jady owadów

ITA to jedyny sposób leczenia przyczynowego u dzieci i u dorosłych, zapobiega wystąpieniu reakcji uogólnionej w razie kolejnych użądleń i poprawia jakość życia.

Wskazania:

przebycie uogólnionej reakcji po użądleniu o większym nasileniu niż uogólniona reakcja skórna oraz obecność swoistych IgE przeciwko jadowi owada, którego użądlenie wywołało objawy, potwierdzona dodatnim wynikiem testów skórnych lub oznaczeniem w surowicy

Nie ma wskazań do ITA w przypadku:

1) normalnej reakcji miejscowej bez uogólnionych objawów, niezależnie od wyniku badań wykrywających swoiste IgE

2) każdej reakcji przy ujemnych wynikach testów skórnych i oznaczeń swoistych IgE w surowicy lub BAT

3) dużej reakcji miejscowej bez objawów reakcji uogólnionej

4) łagodnej reakcji uogólnionej, ograniczonej do zmian skórnych

5) reakcji toksycznej lub nietypowej, niezależnie od wyniku badań wykrywających swoiste IgE.

Przeciwwskazania względne do ITA na jady owadów:

1) astma częściowo kontrolowana

2) choroby autoimmunizacyjne ograniczone do jednego narządu (cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto, nieswoiste zapalenia jelit, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów) w okresie remisji

3) nowotwory złośliwe

4) stosowanie ACEI

5) wiek 2–5 lat

6) zakażenie HIV (stopień A i B) – CD4+ >200/µl

7) zaburzenia psychiczne

8) przewlekłe zakażenia

9) niedobory odporności

10) stosowanie leków immunosupresyjnych (może zmniejszyć skuteczność ITA).

Przeciwwskazania bezwzględne do ITA na jady owadów:

1) astma niekontrolowana

2) choroby autoimmunizacyjne w okresie aktywnym

3) ciąża (nie należy rozpoczynać ITA u kobiet w ciąży, ale można kontynuować dobrze tolerowaną ITA rozpoczętą wcześniej)

4) wiek <2 lat

5) AIDS.

Podczas ITA pacjent powinien unikać wykonywania czynności zwiększających ryzyko użądlenia (p. wyżej) zanim osiągnie się dawkę podtrzymującą szczepionki alergenowej.

Wybór szczepionki alergenowej zależy od:

1) identyfikacji owada

2) reaktywności krzyżowej między jadami

a) jady pszczół i trzmieli wykazują dużą reaktywność krzyżową i u większości osób do immunoterapii można stosować jad pszczoły (z wyjątkiem osób zawodowo narażonych na użądlenia trzmieli [ogrodnicy])

b) jady różnych gatunków Vespidae wykazują znaczną reaktywność krzyżową – ponieważ w Europie Środkowej za większość reakcji odpowiada alergia na jad osy, zwykle wystarczy stosowanie jej jadu do immunoterapii. Uczulenie na jad rodzaju Polistera wymaga zastosowania swoistego jadu.

c) większość chorych, u których wystąpiła reakcja po użądleniu przez szerszenia, była uczulona po użądleniu osy. Do immunoterapii osób użądlonych przez szerszenia można stosować jad osy, choć w niektórych krajach dostępny jest preparat jadu szerszenia.

d) reaktywność krzyżowa pomiędzy rodzinami ApidaeVespidae jest zwykle ograniczona do alergenów hialuronidazy i reszt węglowodanowych (CCD).

W przypadkach istotnego klinicznie potwierdzonego prawdziwego podwójnego uczulenia na jad osy i jad pszczoły wskazana jest immunoterapia preparatami jadu obu gatunków owadów.

Schematy ITA. Liczne protokoły ITA różnią się przede wszystkim czasem niezbędnym do osiągnięcia standardowo zalecanej dawki podtrzymującej 100 µg jadu. Czas ten wynosi od 3,5 h (w ITA protokołem bardzo szybkim), poprzez 3–7 dni (protokoły szybkie) do kilku (protokół klasterowy), a nawet kilkunastu tygodni (protokół konwencjonalny). Po osiągnięciu dawki podtrzymującej czas między kolejnymi wstrzyknięciami wynosi 4 tyg. w 1. roku leczenia, 6 tyg. w 2. roku leczenia i 8 tyg. w okresie od 3. do 5. roku, bez względu na rodzaj stosowanego preparatu jadu. U chorych dorosłych leczonych dłużej niż 5 lat za skuteczny uznaje się odstęp pomiędzy dawkami wynoszący 3 mies. Jeśli wskazana jest wieloletnia ITA jadami dwóch gatunków, EAACI zaleca podanie jednego jadu w formie dépȏt, a drugiego w formie roztworu wodnego, w celu ograniczenia narażenia na glin zawarty w szczepionce.

Objawy niepożądane. W populacji ogólnej uogólnione objawy niepożądane występują u ~20% chorych (objawy alergiczne w 3,4% cykli zwiększania dawki alergenu, w tym 0,6% ma charakter anafilaksji, a w fazie dawki podtrzymującej – 0,5% wstrzyknięć), ale tylko ⅓ wymaga leczenia. U dzieci objawy niepożądane występują częściej podczas ITA jadem pszczoły.

Częstość i nasilenie objawów niepożądanych jest największe w schematach szybkich i bardzo szybkich. W celu zmniejszenia częstości i nasilenia dużych reakcji miejscowych i łagodnych reakcji uogólnionych (np. pokrzywki lub obrzęku naczynioruchowego) można stosować lek przeciwhistaminowy p.o. od 2. dnia przed wstrzyknięciem do chwili, kiedy pacjent będzie dobrze tolerował ≥3 kolejne wstrzyknięcia dawki podtrzymującej.

Skuteczność. ITA zmniejsza ryzyko reakcji uogólnionych i dużych reakcji miejscowych oraz poprawia jakość życia. ITA jest skuteczniejsza u dzieci w porównaniu z dorosłymi (wynosi odpowiednio 95% i 85%). Ponieważ u dzieci alergia na jad owadów ma dobre rokowanie, a skuteczność leczenia jest większa niż u chorych dorosłych, mniejszą rolę odgrywają czynniki ryzyka wystąpienia uogólnionych reakcji po zakończeniu immunoterapii. U chorych dorosłych za czynniki ryzyka nieskutecznej ITA przyjmuje się uczulenie na jad pszczoły (zwłaszcza na komponent Api m10), ciężką anafilaksję przed rozpoczęciem immunoterapii, uogólnione objawy niepożądane w trakcie immunoterapii, zarówno po podaniu preparatu, jak i w odpowiedzi na naturalne użądlenia. Skuteczność ITA zwiększa użycie preparatów jadu obu gatunków owadów oraz dłuższy czas leczenia. U dzieci za skuteczną dawkę leczniczą uznaje się standardową dawkę podtrzymującą 100 µg. U dzieci niewystarczająco chronionych przez tę dawkę można rozważyć ponowne rozpoczęcie immunoterapii i jej kontynuację dawką podtrzymującą 150 µg, choć brakuje takich danych w piśmiennictwie. W uzasadnionych przypadkach, u dzieci nieżądlonych w trakcie ITA, w celu potwierdzenia skuteczności stosowanej dawki jadu, rozważa się próbę prowokacyjną z żywym owadem (duża czułość w przypadku ITA jadem pszczoły). Nadal poszukiwane są biomarkery skutecznej ITA.

Czas stosowania ITA. Zarówno u dzieci, jak i u dorosłych z reguły zaleca się prowadzenie odczulania przez 3–5 lat, ze wskazaniem na dłuższy okres. Jeżeli nie wykrywa się swoistych IgE ani za pomocą testów skórnych, ani in vitro, można rozważyć zakończenie ITA po 3 latach. Tylko w przypadku jednocześnie ujemnych wyników testu śródskórnego z jadem w stężeniu 1 µg/ml i oznaczeniu swoistych IgE w surowicy można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić uzyskanie tolerancji na alergen, ale sytuację taką obserwuje się stosunkowo rzadko. U chorych dorosłych po odczulaniu przez ~5 lat wyniki testów skórnych pozostają dodatnie u 15% chorych, niemniej pomimo zakończenia ITA tylko u 10–15% z nich występują objawy po ponownym użądleniu, zwykle mniej nasilone. Pomocny w podjęciu decyzji o zakończeniu odczulania może być ujemny wynik próby prowokacyjnej z użądleniem przez żywego owada wykonanej przed zakończeniem ITA.

ITA przez >5 lat albo przewlekłą należy rozważyć u osób:

1) obciążonych dużym ryzykiem ciężkiej anafilaksji, np. ciężka reakcja uogólniona w wywiadzie, zwiększone wyjściowe stężenie tryptazy w surowicy (zależność nieliniowa) lub mastocytoza (słabe dane uzasadniające zalecenie stosowania ITA do końca życia u wszystkich chorych na mastocytozę)

2) u których w trakcie stosowania ITA po ponownym użądleniu wystąpiła anafilaksja

3) które są bardzo narażone na użądlenia (np. pszczelarze i członkowie ich rodzin).

Napisz do nas

Podziel się swoją opinią nt. rozdziałów z autorami i redakcją.
Czy rozdział był pomocny? Czy czegoś brakuje?
Co warto zmodyfikować lub uzupełnić?

Pomóż nam redagować podręcznik.

Polecamy wytyczne

Ważne badania naukowe