Jaki antybiotyk zlecić choremu na anginę paciorkowcową, jeśli penicylina fenoksymetylowa i cefadroksyl są niedostępne?

Odpowiedź

prof. dr hab. n. med. Leszek Szenborn
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

U opisanego pacjenta najskuteczniejsza będzie amoksycylina bez klawulanianu (jest wiele preparatów handlowych i w zasadzie nie ma problemów z dostępnością w aptekach). Choć dawka 40 mg/kg mc./24 h jest w anginie paciorkowcowej wystarczająca, nie jest to optymalny wybór. Aktualne wytyczne dotyczące leczenia zakażeń dróg oddechowych wyjaśniają z jakiego powodu: „Badania dotyczące innych antybiotyków w ostrym paciorkowcowym zapaleniu gardła lub migdałków obejmowały amoksycylinę, cefalosporyny (głównie cefadroksyl) oraz makrolidy. Skuteczność amoksycyliny w porównaniu z penicyliną była oceniana przynajmniej w 7 badaniach klinicznych. W 2 z nich przy podawaniu amoksycyliny raz na dobę przez 10 dni oraz w 2 innych przy dawkowaniu 2 razy na dobę przez 6 dni, uzyskano podobną skuteczność eradykacji Streptococcus pyogenes jak w 10-dniowej kuracji penicyliną. Stosowanie amoksycyliny w małej dawce stanowi czynnik ryzyka selekcji szczepów pneumokoków o zmniejszonej wrażliwości na penicyliny. Fakt ten ma szczególne znaczenie uwzględniając częste nosicielstwo pneumokoków u dzieci, przekraczające w niektórych przedziałach wiekowych 50%. Stosowanie małej dawki amoksycyliny (40 mg/kg mc./24 h u dzieci i 1,5 g u dorosłych) wystarczającej do leczenia zapalenia gardła i do eradykacji jedynie pneumokoków w pełni wrażliwych na penicylinę, selekcjonuje szczepy pneumokoka o wyższych wartościach minimalnych stężeń hamujących (MIC).”

Podsumowując, jeśli antybiotyki pierwszego wyboru w leczeniu zakażeń S. pyogenes są niedostępne, zakażenie można skutecznie leczyć, jednocześnie nie zwiększając narastania oporności pneumokoków, za pomocą amoksycyliny podawanej doustnie przez 7 dni

• u dorosłych i dzieci >40 kg mc. w dawce 1500–2000 mg co 12 h
• u dzieci ≤40 kg mc. w dawce 38–45 mg/kg mc. co 12 h.

Makrolidy są lekami drugiego wyboru.
W aktualnym sezonie epidemicznym zakażeń układu oddechowego dostęp do antybiotyków jest ograniczony. Mimo ciągłej edukacji, w leczeniu chorób układu oddechowego u dorosłych i dzieci po pierwsze, wciąż stosuje się nieodpowiednie antybiotyki, a po drugie, podaje się je zbyt często. O ich wyborze często decyduje wygodne użycie, a nie dopasowanie do zakresu działania wobec danego zakażenia bakteryjnego. Świadczy o tym częstsze przepisywanie przez lekarzy makrolidów niż amoksycyliny i amoksycyliny w skojarzeniu z klawulanianem. Paradoksalnie oporność paciorkowców odpowiedzialnych za zachorowania na zapalenie płuc oraz β-hemolizujących grupy A (ropnych) i bezotoczkowych szczepów Haemophilus influenzae, która w Polsce dotyczy około 20% szczepów, odnosi się właśnie do makrolidów.

Zwiększenie zapadalności na choroby infekcyjne przenoszone drogą kropelkową dotyczy nie tylko zachorowań wywołanych wirusami grypy i RS, ale również S. pyogenes, wobec których lekiem pierwszego wyboru jest penicylina fenoksymetylowa lub cefadroksyl. W porównaniu z latami 2020–2022, aktualnie w Polsce obserwuje się zwiększenie liczby zakażeń o etiologii S. pyogenes, również inwazyjnych, co przejawia się >12-krotnym zwiększeniem zapadalności na szkarlatynę, różę i toksyczny wstrząs paciorkowcowy. Nie powinno zatem dziwić, że w takich okolicznościach w wielu regionach kraju zabrakło tych antybiotyków.