Kiedy podejrzewać paciorkowcowe zapalenie skóry okolicy odbytowej?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Kiedy podejrzewać paciorkowcowe zapalenie skóry okolicy odbytowej? Czy oczekując na wynik posiewu bakteriologicznego, można wykonać szybki test antygenowy w kierunku paciorkowca z okolicy zmiany lub rozpocząć leczenie empiryczne? Kiedy stosuje się leczenie miejscowe, a kiedy ogólne?

Odpowiedź

prof. dr hab. n. med. Leszek Szenborn
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Paciorkowcowe zapalenie skóry okolicy odbytowej występuje głównie u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 10 lat (szczyt zapadalności: 3.–6. rż.), choć opisano także zachorowania u młodszych niemowląt, nastolatków i dorosłych. Chłopcy chorują 3-krotnie częściej niż dziewczęta. Chorobę najczęściej wywołuje zakażenie paciorkowcem β-hemolizującym grupy A (GABHS), które obejmuje powierzchowne warstwy skóry (naskórek i częściowo skórę właściwą) okolicy odbytowej, a dochodzi do niego zazwyczaj przez przeniesienie bakterii z jamy ustnej i gardła na rękach pacjenta lub jego opiekuna. Zdarza się, że choruje więcej niż jedno dziecko mieszkające w tym samym domu (równolegle lub kolejno po sobie). W niektórych przypadkach przyczyną jest zakażenie paciorkowcami β-hemolizującymi innych grup (B, C lub G), gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus) lub zakażenie mieszane paciorkowcem i S. aureus.

Ryc. Obraz paciorkowcowego zapalenia skóry okolicy odbytowej u dziecka (opis – p. tekst; zdjęcie z kolekcji Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych UM we Wrocławiu, dzięki uprzejmości prof. L. Szenborna).

Chorobę należy podejrzewać zawsze, jeśli dziecko zgłasza bolesność, uczucie pieczenia lub świąd w okolicy odbytu, lub stwierdza się zmiany na skórze w tej okolicy. Cechą charakterystyczną jest intensywny rumień skóry zlokalizowany koncentrycznie (w promieniu do 2–4 cm) wokół odbytu, charakterystycznie ostro odgraniczony od zdrowej skóry (ryc.). Towarzyszy mu powierzchowny obrzęk i tkliwość, a czasami nadżerki oraz krostki. Zmiany skórne mogą się powiększać odśrodkowo i stopniowo obejmować okolicę sromu lub moszny i prącia. Rodzice mogą zaobserwować zwiększoną drażliwość dziecka, ból przy wypróżnianiu, wstrzymywanie defekacji (co prowadzi do zaparcia stolca) oraz „nitki” krwi w stolcu. W przewlekających się przypadkach mogą się pojawić szczeliny skórne w okolicy odbytu i krwawienie.

W przeciwieństwie do zakażeń paciorkowcowych zlokalizowanych poza skórą, u dziecka z paciorkowcowym zapaleniem skóry okolicy odbytowej zwykle nie występują objawy ogólne, takie jak gorączka, ból głowy i złe ogólne samopoczucie (jedynie u ok. 20% dzieci równocześnie stwierdza się typowe objawy anginy paciorkowcowej), ale >60% chorych to nosiciele GABHS na błonie śluzowej gardła.

Zmiany w okolicy odbytu u dzieci występują często i mają różnorodną etiologię (rozpoznanie różnicowe – p. ramka), natomiast rzadko wymagają antybiotykoterapii, która jest leczeniem z wyboru w paciorkowcowym zapaleniu skóry okolicy odbytowej. W celu potwierdzenia rozpoznania należy pobrać wymaz ze skóry okolicy odbytowej objętej zmianami do badania bakteriologicznego. Posiew umożliwia nie tylko dokładne określenie czynnika etiologicznego (GABHS, inne paciorkowce i/lub S. aureus), ale także lekowrażliwości, co ma istotne znaczenie w przypadku S. aureus, gdyż zdarzają się szczepy oporne na penicylinę (wytwarzające penicylinazy) lub metycylinę (MRSA). Potwierdzono także przydatność diagnostyczną testów antygenowych w kierunku GABHS w rozpoznawaniu paciorkowcowego zapalenia skóry okolicy odbytowej u dzieci (czułość 98%, swoistość 72,8%, wartość predykcyjna wyniku dodatniego 80%, a ujemnego 96%). Ze względu na mniejszą swoistość i wartość predykcyjną wyniku dodatniego są one szczególnie wiarygodne w wykluczaniu zakażenia GABHS (wynik ujemny). W diagnostyce zupełnie nieprzydatny jest natomiast posiew stolca.

Ze względu na częste nosicielstwo GABHS w gardle i ryzyko nawrotów (ok. 20% w ciągu 3 mies. po leczeniu wyłącznie miejscowym) zalecanym leczeniem pierwszego wyboru jest zastosowanie doustnie (ogólnie) antybiotyku aktywnego wobec GABHS (najczęściej penicylina fenoksymetylowa – 25 000–50 000 IU/kg mc. [maks. 2 mln IU] p.o. co 12 h przez 10 dni), a w przypadku wyizolowania S. aureus antybiotyku aktywnego także wobec gronkowców (np. cefalosporyna I generacji, klindamycyna lub zgodnie z antybiogramem). Skuteczna antybiotykoterapia doustna prowadzi do szybkiego złagodzenia dolegliwości i zmniejszenia nasilenia zmian skórnych (w ciągu 1–3 dni), choć całkowite ich ustąpienie i eradykacja zakażenia może potrwać do 2 tygodni. W przypadku nasilonych zmian miejscowych w okolicy okołoodbytowej dodatkowo można zastosować wspomagająco miejscowe preparaty przeciwbakteryjne (np. mupirocynę [GABHS są oporne kwas fusydowy]), aby zwiększyć skuteczność terapii ogólnej i eliminacji GABHS z okolicy okołoodbytowej.

W celu zapobiegania nawrotom i nowym zachorowaniom rodziców dziecka należy poinformować o sposobach przenoszenia się zakażenia (tzw. choroba brudnych rąk) oraz o potrzebie dokładnego przestrzegania zasad higieny osobistej (zakaz wspólnego używania bielizny i ręczników, wskazane jest używanie ręczników jednorazowych).