Jakie postępowanie należy zaproponować rodzicom dziecka z przedwczesnym izolowanym rozwojem gruczołów piersiowych (thelarche), którzy zgłaszają się do lekarza POZ?

Odpowiedź

prof. dr hab. n. med. Ewa Małecka-Tendera
Katedra i Klinika Pediatrii i Endokrynologii Dziecięcej z Pododdziałem Zaburzeń Rozwoju Płci Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dojrzewanie nie jest pojedynczym wydarzeniem, ale serią kolejnych etapów. Przejściowa aktywacja układu podwzgórze–przysadka–gonada, opisana jako minidojrzewanie, występuje u niemowląt w pierwszych kilku miesiącach życia. Następnie układ podwzgórze–przysadka–gonady pozostaje nieaktywny aż do początku dojrzewania.

Postępowanie diagnostyczne zależy od wieku dziewczynki, w którym nastąpiło powiększenie gruczołów piersiowych, oraz dynamiki ich powiększania się.

Thelarche w 1. roku życia (jedno- lub obustronne) nieprzekraczające stopnia M2 lub M3 w skali Tannera (M2 – stadium „pączka”, uwypuklenie brodawki sutkowej i poszerzenie otoczki brodawki; M3 – powiększenie i uwypuklenie sutka [wyczuwalna tkanka tłuszczowa i gruczołowa], brak uwypuklenia otoczki względem zarysu piersi), przy braku innych objawów dojrzewania, zwykle ma charakter łagodny i często cofa się samoistnie. Czasem można też zaobserwować okresowe nieznaczne zmniejszanie i ponowne powiększanie się objętości tkanki gruczołowej (tzw. objaw falowania). W celu potwierdzenia łagodnego charakteru zmian można określić wiek kostny na podstawie zdjęcia rentgenowskiego (RTG) dłoni i nadgarstka ręki niedominującej (lewej u dziecka praworęcznego). Zdjęcie powinna ocenić doświadczona osoba, gdyż jądra kostnienia w nadgarstku mogą się pojawiać niesynchronicznie, co utrudnia ustalenie wieku kostnego. Akceleracja wieku kostnego należy do typowych objawów przedwczesnego dojrzewania płciowego, dlatego stwierdzenie wieku kostnego zgodnego z wiekiem kalendarzowym pozwala ograniczyć diagnostykę do okresowej (co 3–6 mies.) oceny stanu klinicznego. Rodziców należy poinformować o potrzebie niezwłocznego zgłoszenia się do lekarza w razie pojawienia się nowych objawów dojrzewania (np. gwałtownego powiększania się objętości tkanki gruczołowej lub wycieku z brodawki sutkowej). Jeżeli rodzice oczekują jednak potwierdzenia diagnozy w badaniach hormonalnych, można oznaczyć stężenie lutropiny (LH), folitropiny (FSH) i estradiolu, których wartości w łagodnym thelarche zwykle pozostają poniżej poziomu oznaczalności lub mieszczą się w dolnym zakresie normy (estradiol <8 pg/ml, LH <0,2 IU/l). Zwyczajowo lekarze zlecają również oznaczenie prolaktyny (PRL), chociaż nie ma ona bezpośredniego wpływu na rozwój tkanki gruczołowej u małego dziecka. Należy pamiętać, że jej nieco zwiększone stężenie może być jedynie wynikiem stresu związanego z pobieraniem krwi.

Wystąpienie izolowanego thelarche u dziecka w wieku ≥2 lat wymaga określenia wieku kostnego oraz oznaczenia stężenia we krwi LH, FSH, estradiolu i PRL. Czasem rodzice domagają się wykonania badania ultrasonograficznego (USG) miednicy małej w celu oceny stopnia dojrzałości narządów płciowych. Należy wtedy im uświadomić, że takie badanie musi wykonać lekarz doświadczony w badaniu małych, często niespokojnych dzieci. Rodziców należy także poinformować, że obecność w jajnikach pojedynczych drobnych pęcherzyków pierwotnych nie jest objawem niepokojącym. Istotna jest objętość jajników nieprzekraczająca 1,0–1,5 ml i macica o proporcjach przedpokwitaniowych (szyjka większa od trzonu).