Symptomatic gastro-oesophageal reflux disease: double blind controlled study of intermittent treatment with omeprazole or ranitidine
British Medical Journal, 1999; 318: 502-507
Data utworzenia: 01.05.1999
Ostatnia modyfikacja: 18.04.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 1999/05, Medycyna Praktyczna Chirurgia 1999/06

Streszczenie:

Wprowadzenie: Najpopularniejszą metodą podtrzymującego leczenia chorych na chorobę refluksową przełyku jest stosowanie inhibitorów pompy protonowej. W codziennej praktyce lek przepisuje się często tylko w okresie występowania dolegliwości. Ponadto nawet w przypadku zalecenia przewlekłego zażywania leku chory często przyjmuje go nieregularnie. W przeciwieństwie do leczenia ciągłego skuteczność leczenia przerywanego nie była poddana badaniom klinicznym.

Pytanie kliniczne: Jaka jest skuteczność przerywanego leczenia objawowej choroby refluksowej przełyku omeprazolem lub ranitydyną?

Metodyka badania: badanie z randomizowana grupą kontrolną, metodą podwójnie ślepej próby.

Lokalizacja badania: 56 szpitali i ośrodków podstawowej opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii, Irlandii, Francji, Hiszpanii, Włoszech i Niemczech.

Dobór pacjentów: Do badania kwalifikowano chorych cierpiących na zgagę o umiarkowanym (utrudniającym normalne funkcjonowanie) lub dużym (uniemożliwiającym normalne funkcjonowanie) nasileniu, utrzymującą się dłużej niż 2 dni w każdym z 2 poprzedzających tygodni. Warunkiem włączenia do badania był prawidłowy obraz błony śluzowej przełyku w endoskopii lub co najwyżej obecność niewielkich nadżerek. Wymagano odstawienia wszystkich leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego w żołądku na 2 tygodnie przed rozpoczęciem badania.

Opis interwencji: Chorych przydzielano losowo do jednej z 3 grup, w których stosowano:
1) omeprazol 10 mg/d
2) omeprazol 20 mg/d
3) ranitydynę 150 mg 2 razy dziennie
U chorych, którzy przez 7 ostatnich dni 2-tygodniowego okresu leczenia wstępnego nie mieli dolegliwości, zaprzestawano podawania leków i obserwowano ich przez okres do 12 miesięcy. Natomiast u chorych, u których po 2 tygodniach leczenia zgaga nie ustąpiła, zwiększano dawkę ranitydyny do 600 mg/d, a mniejszą dawkę omeprazolu do 20 mg/d; u chorych otrzymujących od początku większą dawkę omeprazolu dawki nie zmieniano. Leczenie takie kontynuowano przez następne 2 tygodnie. Chorych, u których po tym czasie dolegliwości ustąpiły całkowicie lub były niewielkie, obserwowano dalej. U pozostałych rozpoczynano leczenie podtrzymujące, kontynuowane do końca badania.

W czasie całego badania chorzy mogli przyjmować tabletki preparatu zobojętniającego sok żołądkowy (Maalox). W razie nawrotu dolegliwości, takich jak przy włączeniu do badania (zgaga o umiarkowanym lub dużym nasileniu, utrzymująca się dłużej niż 2 dni w każdym z 2 poprzedzających tygodni) lub jeśli chory musiał przyjmować więcej niż 3 tabletki Maaloxu dziennie - stosowano ponownie takie leczenie, jakie okazało się skuteczne poprzednio, przez 2 lub 4 tygodnie. Podobnie jak w przypadku objawów początkowych, jeżeli leczenie nawrotu nie dało pożądanego efektu po upływie 4 tygodni (co oznaczało nieskuteczność leczenia przerywanego), choremu zlecano przewlekłe zażywanie omeprazolu w dawce 20 mg/d do końca 12-miesięcznego okresu obserwacji.

Punkty końcowe badania: łączny czas (suma dni), w którym nie stosowano leczenia przeciwwydzielniczego; czas do wystąpienia nieskuteczności leczenia przerywanego; efekt - od nalepszego do najgorszego (w skali od 1 do 5: 1 - bez nawrotu dolegliwości, 2 - co najmniej 1 nawrót, ale potem w remisji do końca obserwacji, 3 - wyczerpanie zapasu leku przeznaczonego dla pacjenta [wystarczającego na 24 tygodnie leczenia w ciągu roku], 4 - nieskuteczność leczenia nawrotu, 5 - nieskuteczność leczenia wstępnego)

Wyniki: W badaniu wzięło udział 704 chorych, natomiast ostateczna analiza objęła 677. Omeprazol w dawce 10 mg/d przyjmowało 227 chorych, omeprazol w dawce 20 mg/d - 221, ranitydynę - 229. Nie stwierdzono różnic miedzy grupami pod względem cech demograficznych, częstości palenia tytoniu, czasu trwania choroby refluksowej przełyku (u 76% >12 mies.), zmian endoskopowych oraz częstości zakażenia Helicobacter pylori (u ok. 40% w każdej grupie).

Nawroty choroby refluksowej przełyku występowały rzadko - 1 nawrót u 203 chorych (30%), 2 - u 102 (15%) i 3 - u 54 (8%). Leczenie przerywane było skuteczne (tzn. bez konieczności włączenia leczenia przewlekłego) łącznie u 318 (47%) chorych. We wszystkich 3 grupach terapeutycznych blisko połowa chorych nie wymagała zażywania leku przeciwwydzielniczego co najmniej przez 6 miesięcy. Leczenie podtrzymujące zastosowano u 161 (24%) chorych. Z udziału w badaniu wycofało się 197 chorych (29%), w tym 51 z powodu niepożądanych skutków leczenia.

Spośród 526 chorych, u których można było ocenić efekty leczenia, 33% nie miało nawrotu dolegliwości po początkowym leczeniu, a 39% miało co najmniej jeden skutecznie leczony nawrót. U 16% 4-tygodniowe leczenie początkowe oraz u 12% leczenie nawrotu było nieskuteczne i należało zastosować leczenie podtrzymujące.

W porównaniu z ranitydyną, omeprazol w dawce 10 lub 20 mg/d prowadził do ustąpienia objawów choroby już po pierwszych 2 tygodniach leczenia u znamiennie większego odsetka chorych (odpowiednio 26% vs 40% i 55%; p <0,001). Natomiast nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w odsetkach chorych, u których zaistniała konieczność leczenia przewlekłego (odpowiednio: 27% vs 22% vs 22%). Obecność nadżerek błony śluzowej przełyku widocznych w endoskopii, czas trwania objawów i obecność zakażenia H. pylori nie miały wpływu na efekty leczenia. Najważniejszym czynnikiem rokowniczym zwiększającym szansę skuteczności leczenia przerywanego było powodzenie leczenia w czasie pierwszych 2 tygodni jego stosowania.

Wnioski: Stosowanie ranitydyny lub omeprazolu w standardowych dawkach jedynie w okresie pojawiania się objawów choroby refluksowej przełyku jest skuteczne i pozwala uniknąć przewlekłego leczenia podtrzymującego przynajmniej u co drugiego chorego z co najwyżej niewielkimi zmianami w badaniu endoskopowym. Omeprazol w dawce 20 mg/d powoduje najszybsze ustąpienie dolegliwości.

Opracowali: dr med. Anetta Undas, dr med. Roman Jaeschke

Komentarz: Choroba refluksowa przełyku należy do najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Jej głównymi objawami są zgaga i cofanie się kwaśnej treści żołądkowej do gardła i jamy ustnej. W krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej zgaga występuje aż u 20-30% pupulacji ogólnych. Dokładna ocena częstości występowania choroby refluksowej przełyku jest natomiast trudna, ponieważ większość ludzi odczuwających zgagę lub mających inne objawy refluksu nie szuka pomocy lekarskiej. Wiele spośród tych osób zażywa na własną rękę leki zobojętniające kwas solny, dostępne bez recepty w aptekach i sklepach. W około połowie przypadków choroba refluksowa przebiega z zapaleniem dolnej części przełyku (reflux-oesophagitis). U osób z zapaleniem nie wystarcza już sporadyczne zażywanie leków zobojętniających kwas solny w żołądku. Chorzy ci wymagają zwykle kilkutygodniowego leczenia H2-blokerem (np. ranitydyną lub famotydyną), lekiem prokinetycznym (takim jak cizapryd) lub inhibitorem pompy protonowej (np. omeprazolem, lanzoprazolem lub pantoprazolem). Z wymienionych grup leków najskuteczniejsze są inhibitory pompy protonowej, które szybko znoszą objawy i sprzyjają gojeniu się zmian zapalnych w przełyku.

Niestety u wielu pacjentów po początkowej poprawie objawy choroby refluksowej nawracają. Aby temu zapobiec, u chorych z nawrotami zaleca się długotrwałe podawanie tych samych leków, które służą do wstępnego opanowania choroby.1 Leczenie takie, choć bardzo skuteczne, jest na pewno uciążliwe i drogie. Inna, tańsza propozycja lecznicza wynika z przedstawionego powyżej artykułu K.D. Bardhana i wsp. Autorzy ci wykazali, że powtarzane (przy każdym nawrocie objawów) leczenie omeprazolem lub ranitydyną jest wystarczające przynajmniej u połowy pacjentów z chorobą refluksową. Rodzaj leku zastosowanego na początku nie miał przy tym wpływu na dalszy przebieg choroby. Porównanie działania różnych dawek omeprazolu (10 i 20 mg) i standardowej dawki ranitydyny (2 x 150 mg) wykazało, że spośród wymienionych leków i dawek najskuteczniejszy jest omeprazol w dawce 20 mg/d. Sądzę, że dane wynikające z tej pracy powinny być wzięte pod uwagę także przez lekarzy w Polsce. Podejmując leczenie, musimy pamiętać, że choroba refluksowa jest ważnym czynnikiem ryzyka raka gruczołowego przełyku.2 Dopiero przyszłość pokaże, czy jakiekolwiek metody leczenia choroby refluksowej mają znaczenie zapobiegawcze wobec tego nowotworu.

prof. dr hab. med. Witold Bartnik
z Kliniki Gastroenterologii CMKP w Warszawie

Piśmiennictwo do komentarza:

Vigneri S. i wsp.: A comparison of five maintenance therapies for reflux esophagitis. N. Engl. J. Med., 1995; 333: 1106-1110
Lagergren J. i wsp.: Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N. Engl. J. Med., 1999; 340: 825-831