Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

KEL: Kryterium śmierci mózgowej przy pobierania narządów do transplantacji ze zwłok ludzkich

KEL: Kryterium śmierci mózgowej przy pobierania narządów do transplantacji ze zwłok ludzkich Ocena: (2.00/5 z 1 ocen)

Kodeks Etyki Lekarskiej. Odcinek 38: Kryterium śmierci mózgowej przy pobierania narządów do transplantacji ze zwłok ludzkich

10.11.2016
dr n. med. Anna Orońska, Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

Jak cytować: Orońska A.: Kodeks Etyki Lekarskiej. Odcinek 38: Kryterium śmierci mózgowej przy pobierania narządów do transplantacji ze zwłok ludzkich. Med. Prakt., 2016; 11: 109–112

Skróty: KELKodeks Etyki Lekarskiej

Art. 34 KEL stwierdza: „Lekarz, po stwierdzeniu śmierci mózgowej winien podtrzymywać funkcjonowanie komórek, tkanek i narządów, jeżeli mają one zostać przeszczepione”.
W zapisie tym są zawarte dwie kwestie: ustalenie momentu śmierci człowieka oraz imperatyw podtrzymywania funkcjonowanie komórek, tkanek i narządów do ewentualnego przeszczepienia.

Ustalenie chwili śmierci człowieka

W latach 60. ubiegłego wieku, w wyniku rozpowszechnienia się technik resuscytacji krążeniowo-oddechowej, definicja śmierci jako ustania krążenia i oddychania przestała być wystarczająca. Uznano, że o życiu człowieka jako całości decyduje mózg i jego obumarcie świadczy o śmierci człowieka. Po raz pierwszy określenia „śmierć mózgowa” użyto w 1968 roku, w tzw. Deklaracji z Sydney. W tym samym roku opublikowano raport Harwardzkiej Szkoły Medycznej, w którym sformułowano nowe kryterium śmierci jako nieodwracalne, trwałe ustanie czynności mózgu, stwierdzane za pomocą kompleksowych badań. Za zasadnicze kryteria uznano brak samoistnej czynności oddechowej, brak odruchów z pnia mózgu, głębokich odruchów ścięgnistych oraz samoistnych lub sprowokowanych ruchów mięśni. Zalecano wykonanie EEG i powtórzenie badań po 24 godzinach.1

Raport ten spowodował, że w wielu krajach opracowano szczegółowe kryteria stwierdzania śmierci mózgu. Głównym celem było uniknięcie sytuacji, gdy u osoby ze śmiercią mózgu stosuje się, aż do wystąpienia zatrzymania serca, sztuczną wentylację respiratorem, co nie jest w tym przypadku nawet uporczywą czy daremną terapią, a wentylowaniem zwłok. Dodatkowym czynnikiem był rozwój transplantologii, dla której możliwość pozyskania narządów osoby zmarłej w krótkim czasie od ustania krążenia krwi (lub nawet przy zachowanym krążeniu, ale stwierdzonej śmierci mózgu) miała istotne znaczenie i pozwoliła na uratowanie życia lub poprawę jego jakości wielu chorych.

W Polsce definicję śmierci mózgu wprowadzono 26 czerwca 1984 roku Komunikatem Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej.2 Zawierał on szczegółowy opis warunków i procedur, które muszą być spełnione, żeby można było orzec śmierć mózgu. Wytyczne te zostały opracowane przez zespól specjalistów po kierunkiem prof. Marka Sycha, specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii, niekwestionowanego autorytetu zarówno w dziedzinie medycyny, jak i etyki. Uznano, że ponieważ śmierć pnia mózgu występuje jako ostatni etap śmierci mózgu, decydujące jest stwierdzenie objawów śmierci pnia mózgu. Oparto się w dużym stopniu na kryteriach harwardzkich, z tym że nie polecano wykonania EEG, ponieważ to badanie obrazuje czynność kory mózgowej, a więc może nie wykazywać czynności mózgu w przypadku obumarcia kory mózgowej, a zachowanej funkcji pnia mózgu. Poza tym techniczne warunki wykonywania EEG w tamtym okresie powodowały, że bardzo trudno było odróżnić artefakty od czynności elektrycznej mózgu.

Kryteria te nieznacznie modyfikowano komunikatami MZiOS w 1994 i 1996 roku. Obecnie obowiązujące „Wytyczne” zostały zamieszczone w Obwieszczeniu Ministra Zdrowia z 17 lipca 2007 roku (w 2005 r. aktualnie obowiązująca ustawa transplantacyjna wprowadziła zasadę rozpoznawania śmierci mózgu jako całości).3 Zostały one opracowane na podstawie dotąd obowiązujących kryteriów, uwzględniając postęp badań naukowych w medycynie, przez zespół specjalistów pod kierunkiem prof. dr hab. Andrzeja Nestorowicza, specjalistę z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii.

Podejrzenie wystąpienia śmierci mózgu można podjąć po wyczerpaniu możliwości terapeutycznych lub stwierdzeniu niemożności ich wdrożenia i po co najmniej 6-godzinnym okresie obserwacji w przypadku pierwotnych i 12-godzinnym w przypadku wtórnych uszkodzeń mózgu.

Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji.
Postępowanie jest dwuetapowe:
1) etap I – wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu na podstawie: chory jest w śpiączce, jest sztucznie wentylowany, przyczyna śpiączki została rozpoznana, wystąpiło uszkodzenie mózgu (pierwotne lub wtórne), uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu. Wykluczenia dotyczą chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych, chorych w stanie hipotermii <35°C, chorych z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi oraz noworodków do 7. dnia życia.
2) etap II – dwukrotne wykonanie przez ordynatora oddziału lub upoważnionego przez niego lekarza specjalistę badań stwierdzających nieobecność odruchów pniowych i trwały bezdech.

O nieobecności odruchów pniowych świadczą: brak reakcji źrenic na światło, brak odruchu rogówkowego, brak ruchów gałek ocznych (spontanicznych i w próbie kalorycznej), brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy zastosowany w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych, brak reakcji ruchowej twarzy w odpowiedzi na bodźce bólowe zastosowane w obszarze unerwienia rdzeniowego, brak odruchów wymiotnych i kaszlowych, brak odruchu oczno-mózgowego. Procedura wykonania powyższych badań została w „Obwieszczeniu” szczegółowo opisana. Procedura stwierdzenia trwałego bezdechu jest także ściśle określona. Przed odłączeniem respiratora wentyluje się płuca pacjenta 100% tlenem (aby zapobiec groźnemu dla mózgu niedotlenieniu) tak, aby wartość pCO2 ustabilizowała się na poziomie 40 mm Hg (dwutlenek węgla jest najsilniejszym bodźcem pobudzającym ośrodek oddechowy). Po stwierdzeniu w badaniach gazometrycznych wartości pCO2 40 mm Hg odłącza się respirator i przez 10 minut obserwuje się zachowanie klatki piersiowej oraz saturację O2, następnie pobiera krew do badania gazometrycznego i natychmiast podłącza chorego do respiratora. Brak ruchów klatki piersiowej i wzrost pCO2 do wartości co najmniej 60 mm Hg świadczy o trwałym bezdechu. W szczególnych sytuacjach takich jak: rozlegle urazy twarzoczaszki, uszkodzenie podnamiotowe mózgu, obecność nietypowych odruchów, inne przyczyny, np. wpływ środków farmakologicznych, podejrzenie śmierci mózgu może lub musi być potwierdzone badaniami takimi jak EEG, badanie multimodalnych potencjałów wywołanych lub ocena krążenia mózgowego.

Ostatecznego stwierdzenia śmierci mózgu dokonuje komisja złożona z 3 lekarzy – specjalistów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii i neurochirurgii. W skład komisji nie mogą wchodzić lekarze zaangażowani w jakikolwiek sposób w ewentualny proces transplantacyjny. Komisja kontroluje prawidłowość przeprowadzonych procedur i stwierdza zgon, co dokumentuje w specjalnym protokole. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości komisja odstępuje od stwierdzenia śmierci mózgu. Badany jest zmarłym od chwili stwierdzenia śmierci mózgu przez komisję, a nie wtedy, kiedy odłączono respirator i czynność serca uległa zatrzymaniu.4 Komisyjne stwierdzenie śmierci mózgu jako całości pozwala, o ile zmarły za życia nie wyraził sprzeciwu, na pobranie jego narządów do transplantacji.

Należy podkreślić, że Kościół Katolicki nie kwestionuje pojęcia śmierci mózgowej. Już w 1957 roku papież Pius XII stwierdził, że Kościół nie ma żadnych szczególnych kompetencji w ustaleniu chwili śmierci, zadanie to spełnia bowiem biologia i medycyna. Podobne stanowisko znajdujemy w innych dokumentach Kościoła. Papieska Akademia Nauk w Deklaracji o sztucznym przedłużaniu życia i dokładnym ustalaniu chwili śmierci stwierdza że: „Śmierć stwierdza się gdy: a) nastąpiło ostateczne zahamowanie czynności serca i oddechu lub b) stwierdzono ustanie wszelkiej czynności mózgu”. Podobne stanowisko wyrażono w „Karcie Pracownika Służby Zdrowia”, podtrzymał je też Jan Paweł II w 2000 roku w czasie Kongresu Towarzystwa Transplantologów.5

Imperatyw podtrzymywania funkcjonowanie komórek, tkanek i narządów do ewentualnego przeszczepienia

W Polsce procedury związane z przeszczepianiem narządów są określone w tzw. Ustawie transplantacyjnej.6 Reguluje ona bardzo szczegółowo procedury związane z przeszczepami, zarówno od osób żywych, jak i zmarłych. W szczególności art. 3 stanowi, że za pobrane od dawcy komórki, tkanki lub narządu nie można żądać ani przyjmować zapłaty, innej korzyści majątkowej lub osobistej. W dalszej części ustawy znajduje się zapis, że karze podlega nawet propozycja sprzedania narządu (np. nerki). Tak więc należy stwierdzić, że handel narządami jest w Polsce niemożliwy.

Piśmiennictwo:

1. T. Biesaga: Kontrowersje wokół nowej definicji śmierci. Med. Prakt., 2006; 2: 30–28
2. Komunikat w sprawie wytycznych krajowych zespołów intensywnej terapii, neurologii i medycyny sądowej w sprawie kryteriów śmierci mózgu. Dz. Urz. MZOS, 26 czerwca 1984 r., nr 6, poz. 38
3. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dn. 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzania nieodwracalnego ustania czynności mózgu
4. Por. tamże.
5. Por. T. Biesaga: Kontrowersje wokół nowej definicji śmierci, dz. cyt.
6. ustawa z dn. 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów

KEL: Kryterium śmierci mózgowej przy pobierania narządów do transplantacji ze zwłok ludzkich Ocena: (2.00/5 z 1 ocen)

Zadaj pytanie ekspertowi

Prosimy o zadawanie pytań dotyczących wątpliwości z dziedziny etyki w codziennej praktyce lekarskiej.
Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!