Rola pacjentów w opiniowaniu badań klinicznych produktów leczniczych

Jak cytować: Czarkowski M.: Rola pacjentów w opiniowaniu badań klinicznych produktów leczniczych. Med. Prakt., 2023; 9 (supl.): e25–e29

Skróty: NKB – Naczelna Komisja Bioetyczna, UZL – ustawa z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty

Potrzebę zasięgania opinii osób nieposiadających wiedzy fachowej podczas etycznego opiniowania projektów badań naukowych prowadzonych z udziałem ludzi dostrzeżono już w drugiej połowie XX wieku.¹ Pierwsze przepisy prawa dotyczące tego zagadnienia zostały uchwalone w USA. Od 1991 roku każda amerykańska komisja opiniująca projekty badań naukowych prowadzonych z udziałem ludzi powinna mieć w swoim składzie przynajmniej jednego członka, którego główne zainteresowania dotyczą obszarów pozanaukowych.² Obowiązujący w USA standard uwzględniono także w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 536/2014 w sprawie badań klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi, wskazując wśród osób nieposiadających wiedzy fachowej na pacjentów lub organizacje pacjentów.³ Od 1 lutego br. przepisy te muszą być stosowane również w Polsce.

Reprezentanci pacjentów w polskich komisjach bioetycznych

W Polsce od momentu ukazania się szczegółowych przepisów prawa określających zasady opiniowania eksperymentów medycznych, w tym badań klinicznych produktów leczniczych, do składu komisji bioetycznych można było powoływać osoby nieposiadające wiedzy fachowej z zakresu nauk medycznych i pokrewnych.⁴ Nie wiadomo natomiast, czy takie osoby rzeczywiście w takich komisjach zasiadały, a jeżeli tak, to w ilu. W ramach nowelizacji procesu opiniowania etycznego badań klinicznych produktów leczniczych utworzono nową Naczelną Komisję Bioetyczną (NKB) przy Agencji Badań Medycznych.⁵ W jej 30 osobowym składzie przewidziano 3 miejsca dla przedstawicieli organizacji pacjentów wpisanych do wykazu organizacji pacjentów.⁶ Prowadzi go w formie elektronicznej Rzecznik Praw Pacjenta i udostępnia na stronie internetowej obsługującego go urzędu, w Biuletynie Informacji Publicznej.⁷ Wydaje się, że obecnie komisje bioetyczne należące do wcześniej utworzonej sieci komisji bioetycznych nie mogą powoływać do swojego składu ani przedstawicieli pacjentów, ani organizacji pacjentów, ponieważ znowelizowana w 2021 roku ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty (dalej: UZL) wskazuje, że kandydaci poza wysokim autorytetem moralnym powinni posiadać wysokie kwalifikacje specjalistyczne oraz znaczące doświadczenie w sprawach z zakresu eksperymentów medycznych.⁸ Te dwa ostatnie wymogi, a zwłaszcza wymóg posiadania wysokich kwalifikacji specjalistycznych, raczej wykluczają osoby, których główne zainteresowania powinny dotyczyć obszarów pozanaukowych. Gdyby jednak uznać za specjalistyczną konkretną wiedzę, jaką posiadają osoby chorujące na temat swojej choroby, a wielokrotny udział w charakterze uczestnika badania klinicznego produktu leczniczego za znaczące doświadczenie w sprawach z zakresu eksperymentów medycznych, droga do członkostwa w komisjach bioetycznych stałaby dla pacjentów otworem. Lepszym rozwiązaniem od zaprezentowanego powyżej dość dowolnego interpretowania zapisów ustawy byłaby jej nowelizacja, która doprecyzowałaby kwestię członkostwa przedstawicieli pacjentów lub ich organizacji w komisjach bioetycznych. Czy jednak taka nowelizacja jest w ogóle potrzebna? Brak w komisji bioetycznej członka, który reprezentowałby pacjentów lub organizacje pacjentów nie jest złym rozwiązaniem. Po pierwsze, nie wyklucza udziału takich osób w opiniowaniu badań klinicznych produktów leczniczych. Rozporządzenie unijne dopuszcza zwrócenie się do pacjenta lub organizacji pacjentów o opinię na temat danego badania klinicznego produktu leczniczego w momencie dokonywania oceny etycznej.⁹
Polskie przepisy doprecyzowują, że taką osobą może być przedstawiciel:
1) potencjalnych uczestników badania klinicznego,
2) innych pacjentów albo organizacji pacjentów,
3) dorosłych pacjentów niezdolnych do samodzielnego wyrażenia świadomej zgody na udział w badaniu klinicznym, jeśli jego przedmiotem jest choroba przewlekła uniemożliwiająca samodzielne wyrażenie takiej zgody.¹⁰
Po drugie, zasięganie opinii u wielu różnych osób nieposiadających wiedzy specjalistycznej zamiast zawsze u tego samego członka komisji bioetycznej może sprzyjać ochronie praw i interesów potencjalnych uczestników badań klinicznych, ponieważ każdorazowo może o nie zadbać osoba bardziej reprezentatywna dla danej populacji. To rozwiązanie wymaga jednak utworzenia bazy danych osób gotowych reprezentować uczestników badań klinicznych podczas oceny etycznej dokonywanej przez komisje bioetyczne.

Zadania i znaczenie reprezentantów pacjentów w opiniowaniu badań klinicznych

W związku z tematem artykułu nasuwa się etyczne pytanie o zasadność angażowania w opiniowanie badań klinicznych osób, których główne zainteresowania dotyczą obszarów pozanaukowych. Po pierwsze, zakłada się, że posiadają one bezcenne informacje niedostępne dla innych członków komisji bioetycznej, a po drugie, że reprezentują uczestników badań klinicznych i motywy ich działania nie mają nic wspólnego z interesami innych podmiotów zaangażowanych w opiniowane przedsięwzięcie. Pacjentom powinno być łatwiej wczuć się w rolę uczestników badań klinicznych, ujawnić „kuszące”, ale niewłaściwe pobudki skłaniające do udziału w badaniu oraz dostrzec istotne z perspektywy uczestnika zagrożenia oraz nie dogodności, jakie mogą wystąpić w trakcie jego realizacji. W niektórych sytuacjach te osoby mogą też najlepiej rozumieć i prezentować interesy lokalnej społeczności. Innymi słowy: z racji posiadanej niespecjalistycznej wiedzy oraz moralnej powinności reprezentowania swojego środowiska sprzyjają kontroli poprawności realizacji badań klinicznych i utwierdzają społeczeństwo w przekonaniu, że prawa i interesy ich uczestników są należycie chronione.
Zasadnicze pytanie etyczne dotyczy zbieżności interesów 3 podmiotów: lokalnej społeczności, wszystkich chorych chorujących na daną chorobę oraz uczestników konkretnego badania. A w konsekwencji tego, którą spośród tych grup pacjenci lub organizacje pacjentów powinny chronić przede wszystkim. W etyce badań klinicznych jedną z najważniejszych zasad jest zasada prymatu istoty ludzkiej. Jej wagę dostrzegli także autorzy rozporządzenia unijnego. Artykuł 3, zatytułowany „Zasada ogólna”, stanowi, że „Badanie kliniczne można prowadzić tylko, jeśli: (…) prawa, bezpieczeństwo, godność i dobrostan uczestników podlegają ochronie i są nadrzędne wobec wszystkich innych interesów (...)”. Wymóg nadrzędności praw, bezpieczeństwa, godności i dobrostanu uczestników nad wszystkimi innymi interesami to sedno zasady prymatu istoty ludzkiej.
Skoro zatem wiemy, który z wyżej wymienionych 3 podmiotów pacjenci i organizacje pacjentów powinni chronić przede wszystkim, nasuwa się pytanie: w jakim zakresie potrafią to robić stali członkowie wybrani spośród pacjentów lub organizacji pacjentów. Potencjalni uczestnicy różnych badań klinicznych tworzą zróżnicowaną zbiorowość. Do badań rekrutuje się zdrowych lub – najczęściej – chorych ochotników.¹¹ Inne istotne z punktu widzenia etycznego kryteria różnicu jące tę zbiorowość to: stan zdrowia, rodzaj choroby lub schorzenia, na które cierpią, zdolność do samodzielnego i/lub dobrowolnego wyrażenia świadomej zgody, stopień zależności od opiekunów.
Na przykład część uczestników badań klinicznych to osoby niezdolne do działania z rozeznaniem (np. niemowlęta, osoby niepełnosprawne intelektualnie, osoby nieprzytomne). Należą oni do populacji najbardziej narażonych na pokrzywdzenie lub wykorzystanie. W ich imieniu najlepiej by się wypowiadali rodzice lub inni przedstawiciele ustawowi albo opiekunowie faktyczni. Co prawda, rodzice lub inni przedstawiciele ustawowi z mocy prawa uczestniczą w procedurze świadomej zgody na udział w badaniu wielu z takich pacjentów, ale w odróżnieniu od osób uczestniczących w ocenie etycznej badania nie mają możliwości oceniania poprawności badania klinicznego ani wprowadzania poprawek do jego dokumentacji. Inną grupą są zdrowi ochotnicy, biorący udział w badaniach 1. fazy, a więc tych, w których niemożliwe do przewidzenia ryzyko jest największe. Także tylko ta grupa ma prawo uzyskiwać gratyfikację finansową za udział w badaniu.¹² Słowo „pacjenci” oznacza chorych zwracających się po poradę do lekarza i, jak sądzę, nie dotyczy zdrowych ochotników. Dla tego byłoby lepiej, gdyby w opiniowaniu wszystkich badań 1. fazy z udziałem zdrowych ochotników zamiast przedstawicieli pacjentów uczestniczyły osoby reprezentujące właśnie tę grupę. Trzecią zbiorowość stanowią osoby niepełnosprawne, które mogą wziąć udział w badaniu pod warunkiem, że opiekunowie faktyczni umożliwią im dotarcie na wizyty wyznaczone w ośrodku badawczym, dopilnują przyjmowania testowanych produktów o określonych porach i sumiennego wypełniania innych obowiązków uczestnika badania. W takich okolicznościach powinno się zwracać o opinię nie tylko do reprezentantów uczestników badania, ale również osób sprawujących nad nimi faktyczną opiekę. Ich zdanie może bowiem ukierunkować działania komisji bioetycznej na ochronę praw, bezpieczeństwa, godności i dobrostanu tych osób oraz umożliwić ewentualną modyfikację protokołu badania, tak aby je – bez uszczerbku dla jego wartości naukowej – uczynić przyjaźniejszym dla opiekunów uczestników.

Czy zatem jedna i zawsze ta sama osoba jest w stanie reprezentować tak zróżnicowaną zbiorowość uczestników? Wszystko zależy od tego, jakich informacji oczekują od osoby nieposiadającej fachowej wiedzy członkowie komisji bioetycznej. Przepisy nie określają szczegółowo zakresu tematycznego oceny dokonywanej przez przedstawicieli pacjentów lub organizacji pacjentów. Jeśli zasadniczym zadaniem miałaby być ocena zrozumiałości dostarczanych uczestnikom informacji i formularzy świadomej zgody, to każda osoba nieposiadająca fachowej wiedzy będzie lepszym recenzentem niż pracownicy opieki zdrowotnej zasiadający w komisjach. Tak zresztą postrzegają swoją rolę amerykańscy odpowiednicy członków reprezentujących pacjentów lub organizacje pacjentów,¹³ choć takiego jej zawężenia nie akceptują tamtejsi etycy.¹⁴ Jeśli natomiast komisja bioetyczna oczekiwałaby od wybranego spośród pacjentów i organizacji pacjentów członka dodatkowych – przedstawionych z perspektywy potencjalnego uczestnika, a nie lekarza czy autora podręcznika medycznego – informacji o:
1) chorobie będącej przedmiotem badania,
2) uciążliwości realizacji badania ocenianej z perspektywy jego uczestnika,
3) zasadności zapewnienia dostępu do testowanego produktu po zakończeniu badania, jeśli okazałby się skuteczny i bezpieczny, to niewątpliwie lepszym źródłem informacji byłaby osoba chorująca na tę konkretną chorobę. Jakkolwiek przepisy ustawy jasno wskazują, że 3 członków NKB wybiera się wyłącznie spośród przedstawicieli organizacji pacjentów wpisanych do odpowiedniego wykazu, w każdym zespole opiniującym (także powołanym przez przewodniczącego NKB) przewiduje się możliwość zasięgnięcia opinii osoby reprezentującej potencjalnych uczestników badania klinicznego, co w przypadku NKB wymaga – jak się wydaje – pominięcia w składzie zespołu opiniującego członka reprezentującego organizację pacjentów.¹⁵
Od wielu lat trwa również dyskusja, czy i w jakim zakresie osoby nieposiadające fachowej wiedzy powinny się znać na etyce badań klinicznych. Wśród członków amerykańskich komisji bioetycznych, których główne zainteresowania dotyczyły obszarów pozanaukowych i którzy mieli ponad 8 letni staż członkowski, 47% wskazało brak edukacji i szkoleń jako problem, a aż 78% odczuwało potrzebę edukowania swoich następców.¹⁶ Warto podkreślić, że atut, jakim jest nieposiadanie specjalistycznej wiedzy medycznej, nie zostanie uszczuplony, jeśli członek komisji poszerzy swoją wiedzę w zakresie zasad i narzędzi służących lepszej ochronie praw, bezpieczeństwa, godności i dobrostanu uczestników badań klinicznych. Będzie natomiast potrafił bardziej merytorycznie uzasadnić wnioski zawarte w swojej ocenie. Polskie przepisy umożliwiają szkolenie wszystkich członków komisji bioetycznych z zakresu bioetyki.¹⁷ Jest to jedno z zadań, jakie powinna realizować NKB.¹⁸
Nie należy przeceniać możliwości kształtowania ostatecznej oceny etycznej przez osoby reprezentujące pacjentów w procesie opiniowania badań klinicznych produktów leczniczych. W kilkuosobowych zespołach opiniujących powoływanych ze składów komisji bioetycznych decyzje podejmuje się nie na zasadzie powszechnej zgody, lecz w wyniku głosowania.¹⁹ Działający w pojedynkę członek nie może zatem zablokować pozytywnej oceny etycznej badania. Nowelizacja przepisów dała mu jednak możliwość zgłoszenia zdania odrębnego, które się załącza do uchwały.²⁰ Takie rozwiązanie podnosi rangę sprzeciwu tylko jednego członka.
Jeśli nie uda się osiągnąć konsensusu, a dojdzie do naruszenia interesów uczestników badania, nie tylko skutecznie chroni reputację członka komisji sprzeciwiającego się opinii większości, ale pośrednio kwestionuje także kompetencje pozostałych członków. Z takiego przywileju mogą korzystać wyłącznie członkowie komisji. Osobie z zewnątrz, która zostanie poproszona o przygotowanie opinii o projekcie badania, przysługuje jedynie prawo do uczestniczenia i zabierania głosu w trakcie oceniania projektu, ale jej krytyczne uwagi pozostaną w archiwum.²¹

Potencjalny konflikt interesów organizacji pacjentów

Organizacje pacjentów angażują się w wywieranie presji na decydentów, aby wspierali rozwój nowych metod leczenia, zwłaszcza rzadkich i dziś nieuleczalnych chorób. W ten sposób niewątpliwie pomagają firmom farmaceutycznym w uzyskaniu dofinansowania z funduszy publicznych na rozwój nowych produktów leczniczych. W tym obszarze działalności interesy społeczny, organizacji pacjentów oraz firm farmaceutycznych są zbieżne.
Wspólnota celu skłania firmy farmaceutyczne do bezpośredniego wspierania lub tworzenia podmiotów, które z kolei mogą promować tworzenie organizacji pacjentów i wspierać ich działalność.²²
Drogi firm farmaceutycznych oraz organizacji pacjentów rozchodzą się jednak w momencie opiniowania badań klinicznych produktów leczniczych przez przedstawicieli organizacji pacjentów. Pogodzenie ich, łączące się niekiedy z niejawnym wspieraniem organizacji pacjentów przez firmy farmaceutyczne, stanowi problem etyczny, a próba zapanowania nad potencjalnym konfliktem interesów za pomocą narzędzi prawnych nie jest łatwa.

Podsumowanie

W porównaniu z przepisami Dyrektywy 2001/20/WE Parlamentu Europejskiego i Rady,²³ które nie zawierały wymogu uwzględniania opinii pacjentów lub organizacji pacjentów w ocenie etycznej badań klinicznych produktów leczniczych, nowe przepisy rozporządzenia unijnego oraz polskiej ustawy należy ocenić jako właściwy krok w kierunku poprawy ochrony praw, bezpieczeństwa, godności i dobrostanu uczestników badań klinicznych. W praktycznej realizacji tego zadania szczególnie ważnym elementem jest prowadzona przez Rzecznika Praw Pacjenta baza danych zawierająca wykaz organizacji pacjentów. W interesie społecznym jest, aby znalazło się w niej jak najwięcej podmiotów. Warto jednocześnie tworzyć podobną bazę dla osób, które chciałyby uczestniczyć w opiniowaniu badań klinicznych produktów leczniczych, ale nie są członkami organizacji pacjentów. Wskazane byłoby również, żeby tym osobom – podobnie jak przedstawicielom organizacji pacjentów – umożliwić korzystanie ze szkoleń z zakresu etyki badań klinicznych organizowanych przez NKB. Otwarcie możliwości rejestrowania się w bazach danych nie wystarczy. Potrzebna jest jeszcze akcja informująca społeczeństwo o poszukiwaniu takich osób i organizacji. Mogą, a nawet powinni się w nią angażować praktykujący lekarze, szczególnie ci, którym bliska jest tematyka badań klinicznych. O kompletności wykazów przedstawicieli organizacji oraz potencjalnych uczestników badań klinicznych zadecyduje ostatecznie poziom aktywności społecznej. W najbliższych miesiącach, a być może latach, będziemy zapewne najczęściej korzystać z pomocy przedstawicieli organizacji pacjentów.