Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Holistyczna opieka nad chorym – nadzieja dla współczesnej medycyny?

Holistyczna opieka nad chorym – nadzieja dla współczesnej medycyny?
13.09.2017
dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik prof. UMK, Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Przedruk: Krajnik M.: Whole-person care – hope for modern medicine? Polish Archives of Internal Medicine, 2017 (on-line in press)

Od Redakcji: Artykuł przygotowany na podstawie wykładu Autorki na X Sympozjum „Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – jak lekarze powinni sobie radzić w trudnych sytuacjach i kto może w tym pomóc” (Kraków, 25 maja 2017 r.), zorganizowanym przez Medycynę Praktyczną i Towarzystwo Internistów Polskich, we współpracy z Polskim Towarzystwem Opieki Duchowej w Medycynie, Międzywydziałowym Instytutem Bioetyki Uniwersytetu Papieskiego Jana Pawła II w Krakowie, Komisją Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej, Okręgową Izbą Lekarską w Krakowie oraz American College of Physicians.

Jak cytować: Krajnik M.: Holistyczna opieka nad chorym – nadzieja dla współczesnej medycyny? Med. Prakt., 2017; 9: 121–124

X Sympozjum „Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – jak lekarze powinni sobie radzić w trudnych sytuacjach i kto może w tym pomóc” (Kraków, 25 maja 2017 r.) – zadanie finansowane w ramach umowy 633/P-DUN/2017 ze środków Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego przeznaczonych na działalność upowszechniającą naukę.

Wprowadzenie

W ostatnich latach zauważa się nawrót do promowania takiego sposobu podejścia do chorego, który pozwala w większym stopniu zatroszczyć się o niego jako o „pełnego człowieka” ze wszystkimi jego potrzebami, celami, wartościami.1,2 Co ciekawe, ten kierunek rozwoju medycyny, nazywany „opieką holistyczną” (ang. whole person care), widoczny jest zwłaszcza w krajach o najbardziej rozwiniętych technologiach i systemach opieki zdrowotnej. Koncept „opieki holistycznej” przywróciła nowoczesnej medycynie opieka paliatywna, która w swojej filozofii działania zawsze odwoływała się do konieczności równoczesnego wspierania chorego w jego sferze fizycznej, psychicznej, społecznej i duchowej.3 Pokazywała też, że człowiek chory nawet w najbardziej wydawałoby się po ludzku „beznadziejnych” sytuacjach, takich jak zbliżanie się do umierania, może się rozwijać, być twórczy, a jego nadzieja może wzrastać. Na to, czy proces ten będzie tłumiony czy wzmacniany, duży wpływ mają relacje lekarza i innych członków zespołu leczącego z chorym i jego bliskimi.
Skąd jednak pomysł, że takie patrzenie na pacjenta, typowe dla opieki paliatywnej, będzie miało znaczenie uniwersalne także w tych dziedzinach medycyny, które niekoniecznie są ukierunkowane na chorych będących w bliskości śmierci? W pewnym stopniu odpowiedź na to pytanie możemy znaleźć w stanowisku Association of American Medical Colleges z 1999 roku, definiującym cele edukacji przyszłych lekarzy jako te, które mają im pomóc w pełnym troski leczeniu pacjentów, przejawiającym się nie tylko w szanowaniu prywatności i godności chorego jako osoby, ale także w staraniu się, aby zrozumieć „historię chorego” w kontekście ważnych dla niego wartości i tego, w co wierzy.4 Można więc powiedzieć, że właśnie w dobie technicyzacji medycyny uczenie opieki holistycznej ma wyposażyć młodego lekarza w „czysto ludzkie” umiejętności konieczne do dobrego opiekowania się chorymi. Nie tylko zresztą do opiekowania się, ale i podejmowania optymalnych decyzji medycznych przez wspieranie tych, którzy mierzą się z koniecznością decydowania o sobie, w odnalezieniu i zdefiniowaniu tego, co jest dla nich najważniejsze, w co wierzą, czego szukają. Obecny wymóg uzyskania uświadomionej zgody chorego na określone leczenie, w którym istotne znaczenie odgrywa odwołanie się do ważnych dla niego wartości i celów, może być bowiem nie tylko wyrazem chęci uszanowania wolności decyzyjnej chorego, ale, nierzadko, ogromnym obciążeniem, a nawet pułapką. Wiele osób nie zastanawiało się wcześniej, jakie wartości są dla nich najważniejsze, jaki to ma związek z koniecznością wyboru leczenia, o co właściwie są oni pytani. Często trudno jest im sobie wyobrazić określony sposób postępowania, jego konsekwencje, zyski i straty („po prostu chcę żyć”). Lekarz nie może być więc tylko przedstawicielem firmy oferującej różne produkty, czekającym na zamówienie ze strony pacjenta. Tego typu podejście doprowadziło w USA, czyli w kraju o wysokim stopniu technicyzacji medycyny, bardzo dobrej dostępności do zaawansowanych usług medycznych, szczycącym się prawie pełnym respektowaniem autonomicznych decyzji chorego – do wzrostu częstości pobytu pacjentów na oddziałach intensywnej terapii w ostatnim miesiącu przed śmiercią („chcę spróbować jeszcze kolejnej terapii za wszelką cenę”) i znacznego zwiększenia kosztów opieki zdrowotnej u kresu życia.5
Wątpliwe jest, aby takie postępowanie przyczyniało się do łagodzenia cierpienia chorych czy też do wzrastania ich nadziei, spełniania ważnych celów czy bycia całościowo wspieranym. Natomiast w świetle zasad opieki holistycznej, lekarz ma pomóc choremu integrować ważne dla niego aspekty duchowe z aspektami medycznymi stricte, zwłaszcza w odniesieniu do podejmowania decyzji co do leczenia. Ma starać się o to, aby aspekty medyczne nie zagłuszały człowieka w chorym (ani w nim samym).

Czym jest opieka holistyczna?

To pojęcie często jest nadużywane, trzeba by więc zacząć od tego, czego ono nie oznacza. Opieką holistyczną nie jest zintegrowana, skoordynowana opieka świadczona przez różnego typu instytucje (medyczne, opiekuńcze, społeczne, etc.) nad najbardziej potrzebującymi (choć tego określenia używa się nawet w piśmiennictwie lub w tytułach projektów społecznych).6 Opieka holistyczna to nie tylko całościowa opieka zdrowotna obejmująca wszystkie sfery potrzeb chorego (fizyczną, społeczną, psychiczną, duchową) – choć niewątpliwie jest to ważny związany z nią aspekt.
Czym więc jest opieka holistyczna? W różnych jej modelach wskazuje się na:
1) szczególne znaczenie duchowości w medycynie
2) „leczenie” i „uzdrawianie” jako cele działań medycznych
3) trzy składowe opieki holistycznej – chory (wraz z bliskimi), lekarz (wraz z zespołem leczącym) i relacje pomiędzy nimi.

Szczególne znaczenie duchowości w medycynie

Można spotkać różne określenia tego, czym jest duchowość, jakie aspekty obejmuje i czego może dotyczyć opieka duchowa.1,7 Zgodnie z definicją Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie, duchowość to „wymiar ludzkiego życia stanowiący odniesienie do transcendencji i innych wartości egzystencjalnie ważnych”.8
Duchowość obejmuje:
1) religijność człowieka, zwłaszcza jego relacje z Bogiem, a także zwyczaje i praktyki oraz życie wspólnotowe
2) poszukiwania egzystencjalne odnoszące się szczególnie do sensu życia, cierpienia i śmierci oraz odpowiedzi na pytanie o własną godność i kim się jest jako osoba, do sfery wolności i odpowiedzialności, nadziei i rozpaczy, pojednania i przebaczenia, miłości i radości
3) wartości, którymi żyje człowiek, zwłaszcza jego relacje z samym sobą i innymi ludźmi, stosunek do pracy, natury, sztuki i kultury, jego wybory w sferze moralności i etyki oraz „samo życie”.1,7-9
Udzielanie opieki duchowej przez lekarza i pielęgniarkę rozpoczyna się od ich otwarcia się na sferę duchową chorego (i swoją), dzięki czemu możliwa będzie:2
1) obecność terapeutyczna („tu i teraz”, praktyka uważności)
2) wzmacnianie godności chorego, poczucia, że jest „niepowtarzalny”
3) otwartość na pomoc w poszukiwaniu sensu
4) dbałość o siebie, o swój rozwój osobisty i profesjonalny.

„Leczenie” i „uzdrawianie” jako cele działań medycznych

Współczesna medycyna uczy lekarzy leczenia (czyli „naprawiania” tego, co zostało fizycznie uszkodzone lub zaburzone w chorym organizmie), natomiast wieki temu uczyła bycia „uzdrowicielami”.10
Czym jest uzdrowienie? Michael Kearney zdefiniował wewnętrzne uzdrowienie jako „proces stawania się psychicznie i duchowo bardziej scalonym i pełnym, zjawisko, dzięki któremu człowiek staje się zdolny do bycia bardziej sobą i do pełniejszego życia”.11
Kearney, profesor medycyny paliatywnej, miał niewątpliwie również na myśli chorych mierzących się z perspektywą bliskiego umierania. Osoby pracujące w opiece paliatywnej znają dobrze ten paradoks uzdalniania człowieka do tego, by „był bardziej sobą i żył w pełni” na koniec życia. Mówił o nim często Robert Twycross, cytując słowa umierającego lekarza: „Nie umiera się wyleczonym, ale można umrzeć uzdrowionym”.12 Lekarz powinien pamiętać, że nie tylko ma leczyć z choroby, skupiając się na niej, ale że jednocześnie dzieje się (może się dziać) proces wewnętrznego uzdrawiania, mający charakter dwukierunkowy.
Tom Hutchinson i Balfour Mount wskazują na to, jak można chorego wspierać w tym „wewnętrznym uzdrawianiu”. Hutchinson opisuje to następująco: „Być może prawdziwym celem medycyny powinno być wspieranie chorych w ich uzdrawiającej podróży, w tym, by żyli w większym poczuciu łączności, sensu i nowej relacji do swoich zranień i cierpienia.”2
Mount zaznacza, że uzdrowienie dzieje się „w tej chwili”.13 Stąd opieka holistyczna wymaga praktykowania uważności przez lekarza, bycia „tu i teraz” z tym „jedynym i niepowtarzalnym chorym” (tab.).

Tabela. Leczenie i wewnętrzne uzdrawianie2,10
LeczenieUzdrawianie
główny problem – choroba lub dolegliwości główny problem – cierpienie
uważność i działanie lekarza ukierunkowane na chorobę (proces jednokierunkowy)uważność lekarza ukierunkowana na chorego (proces oddziaływania dwustronny)
chory zależy od doświadczenia i umiejętności lekarza kontrolującego jego chorobęchory odkrywa, że jego „zasoby” wystarczą do tego, by wzrastał i że sam jest za to odpowiedzialny
więcej jest w rękach lekarza więcej jest w rękach chorego
ratowanie tego, co jest; chronienie przed zmianąwymaga akceptacji zmiany, „odpuszczenia/puszczenia” tego, co jest
lekarz jako kompetentny „techniczny” specjalista, stara się naprawić to, co „zepsute”lekarz jako „zraniony uzdrowiciel” („wounded healer”) – jest obecny w cierpieniu swojego chorego; pomaga mu otwierać się na prawdziwe nadzieje, które są możliwe w każdym momencie życia

Trzy składowe opieki holistycznej

Chory (wraz z bliskimi), lekarz (wraz z zespołem leczącym) i relacje pomiędzy nimi – każda składowa jest ważna; nie tylko sam chory. Opieka holistyczna przywraca uzdrawiające znaczenie relacji między lekarzem a chorym. Co ważne, przypomina lekarzowi (i innym pracownikom medycznym), że ma on obowiązek zadbania o siebie. To zadbanie o siebie wiąże się z:
1) świadomością siebie, kim jestem, dlaczego jestem lekarzem, pielęgniarką itp.
2) identyfikacją własnych lęków i pracą nad nimi
3) zauważeniem własnych uczuć, ograniczeń, bezradności
4) zadbaniem o system wsparcia dla siebie
5) cenieniem swojego zawodu, dbaniem o własny rozwój profesjonalny
6) zadbaniem o własne życie duchowe.
Puchalski i inni promujący edukację w zakresie duchowości w medycynie i opieki holistycznej wskazują na znaczenie integrowania życia duchowego lekarza jako składowej jego profesjonalnego rozwoju.1,2,10 Otwarcie na swoją własną sferę duchową, możliwość dzielenia się z innymi swoimi doświadczeniami i refleksją, może pomóc uniknąć wypalenia zawodowego i depresji wśród profesjonalistów medycznych i przywrócić im radość i dumę z bycia lekarzem (pielęgniarką).

Przyszłość medycyny

To nie szaleńcy ani oderwani od życia wizjonerzy przywracają opiekę holistyczną współczesnej medycynie. Wprost przeciwnie, robią to ci, którzy w praktyce klinicznej zauważyli, że poleganie na samej technicyzacji, wyliczeniu wskaźników efektywności danych interwencji, ich opłacalności oraz bazowaniu na całkowitej „autonomii pacjenta” prowadzi donikąd i nie jest najlepszą drogą dla chorego. Przypomniano sobie, że medycyna ma służyć choremu, a nie odwrotnie. Zasady opieki holistycznej są już stosowane w tworzeniu systemów opieki zdrowotnej świadczonej ze współczuciem, rozpoznających centralne znaczenie duchowości w medycynie, a także w wypracowywaniu nowych standardów dobrej praktyki klinicznej, edukacji oraz nowych sposobów udzielania świadczeń zdrowotnych. Jak się rysuje przyszłość medycyny, o ile nie zboczy z tego kierunku? Chyba dobrze tę wizję oddają słowa Gregory Fricchione: „Ci, którzy praktykują medycynę, muszą być zarówno kompetentni, jak i współczujący. Jako zawód, medycyna musi łączyć metody naukowe z duchowością i oba te elementy przekładają się na sposób pomagania (chorym), który jest odbiciem współczującej miłości.”14

Piśmiennictwo:

1. Puchalski C.M., Vitillo R., Hull S.K., Reller N.: Improving the spiritual dimension of whole person care: reaching national and international consensus. J. Palliat. Med., 2014; 17: 642–656
2. Hutchinson T.A., red.: Whole Person Care. A new paradigm for the 21st century. New York, Springer, 2011
3. World Health Organization, 2017. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
4. Association of American Medical Colleges: Learning objectives for medical student education–guidelines for medical schools: report I of the Medical School Objectives Project. Acad. Med., 1999; 74: 13–18
5. Teno J.M., Gozalo P.L., Bynum J.P.W. i wsp.: Change in end-of-life care for medicare beneficiaries. Site of death, place of care, and health care transitions in 2000, 2005, and 2009. JAMA, 2013; 309: 470–477
6. Whole Person Care Pilot – California’s 1115 Waiver Renewal, Medi-Cal 2020. http://www. dhcs.ca.gov/services/Pages/WholePersonCarePilots.aspx
7. Nolan S., Saltmarsh P., Leget C.: Spiritual care in palliative care: Working towards an EAPC Task Force. Eur. J. Palliat. Care, 2011; 18: 86–89
8. www.ptodm.org.pl
9. Puchalski C.: Integrating spirituality into patient care: an essential element of person-centered care. Pol. Arch. Med. Wewn., 2013; 123: 491–497
10. Sajja A., Puchalski C.: Healing in modern medicine. Ann. Palliat. Med., 2017; 6: 206–210
11. Kearney M.: A place of healing. Working with suffering in living and dying. Oxford, UK, Oxford University Press, 2000
12. Twycross R.: Patient care: past, present, and future. Omega, 2007–2008; 56: 7–19
13. Mount B.: The 10 commandments of healing. J. Cancer Education, 2006; 21; 50–51
14. Fricchione G.L.: Compassion and healing in medicine and society: on the nature and use of attachment solutions to separation challenges. Baltimore, The Johns Hopkins University Press, 2011

Holistyczna opieka nad chorym – nadzieja dla współczesnej medycyny?

Zadaj pytanie ekspertowi

Prosimy o zadawanie pytań dotyczących wątpliwości z dziedziny etyki w codziennej praktyce lekarskiej.
Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!