Artykuł zawiera treść wystąpienia Autorki na Sympozjum "Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – czy lekarz może odmówić pacjentowi pomocy" (Warszawa, 24.04.2008), zorganizowanym przez Medycynę Praktyczną, Towarzystwo Internistów Polskich i Naczelną Izbę Lekarską, we współpracy z American College of Physicians. Prof. Hood jest Przewodniczącą Komitetu Etyki, Profesjonalizmu i Praw Człowieka (Ethics, Professionalism and Human Rights Committee) w American College of Physicians.
Wprowadzenie
Pomimo ogólnie panującego przekonania, że lekarze powinni i zawsze będą udzielać pomocy pacjentom, gdy jest to konieczne, coraz bardziej odnosi się wrażenie, że w Stanach Zjednoczonych nie zawsze się tak dzieje. Niestety trudno jest uzyskać dane liczbowe na ten temat. Dobrze wiadomo, że w niektórych rejonach kraju instytucje medyczne odmawiają pomocy pacjentom, którzy nie mogą za nią zapłacić. Dobrze udokumentowano przypadki, w których lekarze indywidualni lub w praktykach grupowych odmawiali leczenia pacjentów objętych rządowym programem Medicaid dla osób ubogich, ponieważ opłata za świadczenia lekarskie jest niższa niż ponoszone przez lekarzy koszty administracyjne. W dodatku wielu spośród 40 milionów mieszkańców Stanów Zjednoczonych, którzy nie posiadają ubezpieczenia zdrowotnego lub mają niewielki dostęp do opieki zdrowotnej, nie szuka pomocy lekarskiej lub rezygnuje z leczenia z obawy, że nie będą w stanie zapłacić za leczenie bądź lekarze odmówią podjęcia leczenia. Jednak w większości przypadków wśród lekarzy panuje przekonanie, że jeśli pacjent naprawdę wymaga pomocy z powodu choroby zagrażającej życiu, pomoc zostanie udzielona przez kogoś i gdzieś – na oddziale ratunkowym, w prywatnej klinice, gabinecie innego lekarza lub w szpitalu. Zatem większość lekarzy, którzy uważają, że wierzą w "obowiązek leczenia osoby chorej", nie traktuje tego codziennego postępowania jako odmowy udzielenia pomocy i nie postrzega siebie ani swojego zachowania jako "nieetycznego". Poniższa dyskusja ma na celu nieco głębsze przyjrzenie się podstawom etycznym takich postaw.Znaczenie "obowiązku leczenia" lub "odmowy udzielenia pomocy"
Według słownika "Webster's new world dictionary", obowiązek to "jakiekolwiek działanie wymuszone czyjąś sytuacją lub względami moralnymi bądź prawnymi"; odmowa oznacza "odmowę akceptacji". Zatem odmowa udzielenia pomocy dla większości ludzi oznacza odmowę zaakceptowania obowiązku leczenia. Jak się to ma do wpajanych nam wartości etycznych, traktowanych jako podstawa naszego postępowania jako lekarzy, i skąd się czerpie te wartości? Jeśli zaakceptujemy obowiązek leczenia, to czy będą istniały jakiekolwiek jego ograniczenia? Jeśli tak, to jakie są powody odmowy udzielenia pomocy i jak możemy je postrzegać z etycznego i zawodowego punktu widzenia?Podstawy "obowiązku leczenia" lub "odmowy udzielenia pomocy"
Zasady etyczneZasady etyki nauczane w szkołach medycznych w Stanach Zjednoczonych[1] oraz ramy ogólnej dyskusji przyjmowane przez etyków klinicznych i komisje etyczne podczas rozwiązywania klinicznych dylematów etycznych w Stanach Zjednoczonych są następujące: poszanowanie autonomii pacjenta, czynienie dobra, niewyrządzanie krzywdy oraz sprawiedliwy rozdział ograniczonych środków. Zasady postępowania zawodowego przedstawiono w "Karcie lekarza". Dokument ten powstał niedawno dzięki wspólnym wysiłkom American Board of Internal Medicine Foundation, American College of Physicians Foundation oraz European Federation of Internal Medicine, został opublikowany w 2002 roku[2,3] (w przekładzie na język polski "Karta lekarza" ukazała się jako wydanie specjalne 4/2002 "Medycyny Praktycznej" – przyp. red.) i obejmuje zasady: nadrzędności dobra pacjenta, jego autonomii oraz sprawiedliwości społecznej.
Lekcja historii
Historia pokazuje, że nie ma stałej tradycji obowiązku leczenia. Przez wieki wzrastała powszechna akceptacja dla "debent curare infirmos" (konieczności opieki nad chorymi).[4] W Europie do XIV wieku lekarze, którzy sami uważali się za osoby mające zapewnić opiekę medyczną, podejmowali samodzielne decyzje co do leczenia albo nieleczenia pacjenta. W XIV wieku epidemia dżumy zrodziła prawne i społeczne oczekiwania wobec lekarzy w zakresie opieki nad chorymi – niespełnienie tych oczekiwań wiązało się z utratą pozycji społecznej.[4] Podczas epidemii żółtej febry w 1793 roku w Stanach Zjednoczonych gazety opisywały publiczny obowiązek społeczności lekarskiej, oprócz akceptacji przez indywidualnego lekarza osobistego obowiązku leczenia chorych.[4,5] "Lekarze są słusznie postrzegani jako własność publiczna, i podobnie jak u żołnierzy, jest cechą ich zawodu być niekiedy w niebezpieczeństwie" ("Philadelphia Federal Gazette", 2 października 1793 r.).
Podczas epidemii AIDS w Stanach Zjednoczonych w latach 80. XX wieku odbyła się gorąca debata nad uprawnieniem lekarza do autonomii, na którym do tego czasu opierało się prawo lekarza do decydowania, których pacjentów będzie leczył.
Dyskusja ta doprowadziła do opracowania przez większość towarzystw medycznych jednoznacznych oświadczeń dotyczących obowiązku leczenia.[5-7] W reakcji na wydarzenia z 11 września 2001 roku American Medical Association w 2004 roku w dokumencie zatytułowanym "Obowiązki lekarza w zakresie gotowości i reagowania w obliczu katastrofy" ("Physician Obligation in Disaster Preparedness and Response") użyło nowego języka, podkreślając obowiązki zawodu medycznego w obliczu nagłego zagrożenia dla zdrowia publicznego,[8] a jednocześnie podtrzymując prawo lekarzy do wyboru swoich pacjentów.
Prawo amerykańskie
W prawie amerykańskim medycyna nie jest traktowana jako "przedsięwzięcie moralne". Jakiekolwiek zobowiązania prawne odzwierciedlają model kontraktowy. Zatem indywidualni lekarze mają swobodę w udzieleniu lub odmowie udzielania świadczeń pacjentom. Dobrze ilustruje to rosnąca popularność tak zwanej boutique medicine, w której pacjent wnosi stałą opłatę w zamian za gotowość lekarza do udzielenia pomocy na wezwanie za pośrednictwem poczty elektronicznej, telefonu komórkowego lub podczas wizyty. Pacjenci, którzy nie mogą lub nie chcą płacić, tracą prawo do opieki danego lekarza. Jednak istnieją dwa prawne wyjątki od korzystania przez lekarza z prawa do autonomii w negatywnej selekcji pacjentów. Z chwilą powstania jakiejkolwiek relacji lekarzpacjent dochodzi do kontraktu, i zakończenie tej relacji musi być uzgodnione przez obie strony; w przeciwnym razie lekarz mógłby być posądzony o "porzucenie". Zatem lekarz nie może jednostronnie zerwać relacji z pacjentem bez przekazania pacjenta pod opiekę innego świadczeniodawcy. Drugim wyjątkiem od zasady, że nie ma prawnego obowiązku leczenia, jest ustawa "American with Disabilities Act" z 1991 roku zabraniająca lekarzom odmowy udzielenia pomocy pacjentom z powodu ich niesprawności.[9,10]
Kontrakt społeczny
Lekarzom dano uprzywilejowane miejsce w społeczeństwie ze względu na ich status zawodowy, dotowaną edukację i licencję monopolistyczną. Obowiązek lekarzy w kontrakcie społecznym polega na samodzielnym ustalaniu zasad uprawiania zawodu i opiekowaniu się chorymi. Żadna inna grupa nie może świadczyć usług, na które lekarze mają licencję i w których są wyszkoleni.[4,10,11]
Medycyna jako przedsięwzięcie moralne
Medycyna jest przedsięwzięciem moralnym. Misją zawodu jest niesienie pomocy pacjentom. "Karta lekarza" opisuje zasadę nadrzędności dobra pacjenta. "Altruizm zwiększa zaufanie, które ma zasadnicze znaczenie dla relacji między lekarzem a pacjentem. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie mogą prowadzić do łamania tej zasady."[2] Niektórzy posunęliby się do stwierdzenia, że osoba, która nie jest gotowa przedkładać dobro pacjenta nad swoją wygodę, nie powinna wybierać zawodu lekarza.[5]
Kodeksy zawodowe
Świadomość zawodu lekarskiego tworzyła się w Europie w okresie od XV do XVII wieku. Powstała wówczas koncepcja praw i obowiązków lekarza oraz sformułowano liczne przysięgi i kodeksy. Ta sama świadomość zawodowa pojawiła się w Stanach Zjednoczonych w XVIII i XIX wieku.[5]
American Medical Association (AMA). Pierwszy kodeks został stworzony przez AMA w 1847 roku i zawierał oświadczenie: "Odnośnie do środków zapobiegających chorobom epidemicznym i zakaźnym oraz w okresie panowania zarazy
obowiązkiem (lekarzy) jest stawianie czoła niebezpieczeństwu i kontynuowanie pracy w celu ulżenia chorym w cierpieniu, nawet gdy ich własne życie jest zagrożone".[4,5]
W 1912 roku dodano zastrzeżenie: "Lekarz w sprawowaniu właściwej opieki nad pacjentami będzie wolny w podejmowaniu decyzji, będzie miał prawo do decydowania, kogo będzie leczył, z wyjątkiem sytuacji nagłych".[5,6] W lipcu 1986 roku dodano stwierdzenie: "Jednakże lekarze, którzy świadczą swoje usługi społeczeństwu, nie mogą odmówić leczenia pacjentom na podstawie rasy, koloru skóry, religii, narodowości, orientacji seksualnej lub z jakiejkolwiek innej przyczyny, która stanowiłaby dyskryminację".[12]
American Board of Internal Medicine. Jest nieetyczne "odmówienie leczenia pacjentowi jedynie z uwagi na jego chorobę, której leczenie znajduje się w zakresie kompetencji lekarza".[10]
American College of Physicians. "Odmowa udzielenia właściwej pomocy pacjentom z jakiegokolwiek powodu jest nieetyczna".[10,13]
Association of American Medical Colleges. "Studenci medycyny, rezydenci i kadra naukowa mają fundamentalny obowiązek zapewnienia opieki wszystkim przydzielonym im pacjentom, bez względu na rozpoznanie. Nieprzyjęcie tego
obowiązku narusza podstawową doktrynę zawodu lekarskiego – nadrzędności interesu i dobra pacjenta. Osoby nauczające medycyny (powinny) dawać przykład postępowania zawodowego i oczekiwanych postaw..."[11]
Prywatne przekonania
Ci którzy wybrali zawód lekarza, zrobili to, aby służyć pomocą chorym. Czynność ta jest ugruntowana etyczną zasadą dobroczynności – czynienia dobra oraz etyczną wartością cnoty – czynienia tego, co dobre. Wszyscy doświadczyliśmy uczucia irytacji, gdy pacjenci przychodzą spóźnieni na wizyty; uczucia przybicia, gdy pojawia się dodatkowy pacjent wymagający niezwłocznie pomocy, a już zarejestrowanych jest i tak zbyt wielu pacjentów; czy uczucia rozpaczy, gdy zostajemy kolejny raz obudzeni w nocy i musimy wstać z ciepłego łóżka. Czynimy jednak to, co trzeba, kierowani empatią dla chorego, jak i osobistym przeświadczeniem, że będziemy się czuli gorzej, gdy tego nie zrobimy. Notabene zwykle spotyka nas nagroda za udzielenie pomocy pacjentowi lub rodzinie w cierpieniu.
Osobiste wybory lekarza
Lekarze, nie mając bezwzględnego obowiązku udzielania pomocy wszystkim pacjentom, którzy jej potrzebują, lub zaspokajania wszystkich potrzeb indywidualnego pacjenta, w rzeczywistości ciągle wybierają, kogo będą leczyć, a kogo nie. Etyczne implikacje odmowy udzielenia pomocy zależy od przyczyny odmowy.
Powody odmowy udzielenia pomocy:
1. Lekarz nie jest kompetentny. Jeśli problem pacjenta przekracza kompetencje lekarza w zakresie jego wiedzy lub umiejętności, to niewłaściwe leczenie może nie pomóc, ale spowodować szkodę.
2. Lekarz lub instytucja nie posiada odpowiednich warunków lokalowych i czasowych lub w obliczu ograniczonej dostępności środków są zmuszeni dokonać wyboru. Jeśli nie ma już wolnych miejsc w szpitalu lub lista pacjentów zarejestrowanych na wizytę jest już pełna, można zaszkodzić pacjentowi w potrzebie lub innym pacjentom
poprzez zaburzenie optymalnego systemu opieki. Często jednak można "wcisnąć" jeszcze jednego pacjenta bez negatywnych skutków. Opieka nad pacjentem jest nadrzędna wobec samopoczucia zmęczonego lekarza. Niemniej jednak takie decyzje
powinien podejmować lekarz samodzielnie, a nie na polecenie instytucji, w której pracuje. W czasie katastrofy, gdy potrzeby są przytłaczające, trzeba podejmować trudne decyzje i udzielać pomocy tym, którzy mają największą szansę odniesienia korzyści.
3. Pacjent jest wrogo nastawiony. Jeśli pacjent nie może zapłacić, nie przestrzega planu leczenia, zabiera zbyt dużo czasu itp. – nie ma etycznego usprawiedliwienia odmowy udzielenia pomocy i po nawiązaniu relacji (lekarz-pacjent) może zaistnieć prawny obowiązek kontynuowania leczenia. Zdarzają się sytuacje, kiedy wrogo nastawiony pacjent stwarza poważne fizyczne zagrożenie zarówno dla lekarza, jak i pozostałego personelu medycznego, i wówczas zerwanie relacji pacjentlekarz może być konieczne. Na ogół jednak najlepiej jest dla obu stron, gdy lekarze wykorzystują swe umiejętności perswazji, są wyrozumiali, cierpliwi, a w razie niezadowolenia jednej ze stron proponują zmianę lekarza. O ile to tylko możliwe, zasady dobroczynności i nadrzędności dobra pacjenta powinny przeważyć.
4. Lekarz sprzeciwia się z powodu włąsnych zasad moralnych lub przekonań religijnych zastosowaniu metody leczenia oczekiwanej przez pacjenta. Zagadnienie to wywołało wielką debatę w Stanach Zjednoczonych w ostatnich latach nie tylko wśród lekarzy, ale także wśród innych pracowników służby zdrowia, takich jak farmaceuci.[10,12,14] Temat ten jest zbyt szeroki dla mojego wystąpienia, ale wystarczy zaznaczyć, że takie zagadnienia jak nadużywanie publicznego zaufania przez lekarzy posiadających licencje monopolistyczne oraz zagrożenie dobra pacjenta muszą być brane pod uwagę, gdy lekarze przedłożą swoje osobiste przekonania lub korzyści ponad dobro swoich pacjentów. W 2006 roku przeprowadzono ankietę wśród losowo wybranych 2000 praktykujących lekarzy amerykańskich w celu poznania ich stanowiska na temat lekarzy odmawiających
leczenia pacjentów w oparciu o zasady moralne.[15] Spośród 1144 respondentów 63% uważało za etycznie dopuszczalne wyjaśnienie pacjentowi swoich moralnych zastrzeżeń, 86% twierdziło, że lekarz jest zobowiązany do przedstawienia pacjentowi wszystkich dostępnych i legalnych opcji terapeutycznych, a 71% – że lekarz ma obowiązek
skierować pacjenta do innego lekarza, który nie ma przeszkód w udzieleniu danej usługi medycznej. Wyniki tej ankiety pokazują jednak, że blisko 100 milionów Amerykanów może być leczonych przez lekarzy, którzy nie uważają za swój obowiązek odesłania pacjenta do innego świadczeniodawcy w takich okolicznościach. Wydawałoby się, że autonomia pacjenta jest zagrożona przez niepoinformowanie o stanowisku lekarza wobec określonych metod terapeutycznych. W najlepszym
interesie pacjenta byłaby znajomość stanowiska i przekonań lekarza odnośnie do określonych kontrowersyjnych procedur, zanim uda się do niego po pomoc. W przypadku odmowy z powodu przekonania lekarza o tym, żę procedura, której wykonania pacjent oczekuje, będzie daremna, lekarz nie powinien pozostawić pacjenta, lecz pomóc mu uzyskać opinię innego lekarza.
5. Lekarz znajduje się w niebezpieczeństwie. Przez wieki istniało społeczne oczekiwanie, że lekarze powinni się opiekować chorymi nawet w sytuacjach, gdy ich własne zdrowie i życie może być zagrożone. Obowiązek ten jest większy w sytuacjach nagłych niż w stanach przewlekłych, zarówno w przypadku pojedynczych pacjentów, jak i większej ich liczby (tak jak w przypadku masowej katastrofy czy epidemii – przyp. red.). Na przykład oddanie w 2003 roku przez lekarkę własnej nerki jednemu ze swoich pacjentów zostało uznane za niezwykły czyn i pojawiły się nawet
negatywne komentarze. Jednak po wydarzeniach z 11 września AMA dodało specjalne zwroty do oświadczeń etycznych, popierając altruizm lekarzy: "Ze względu na swoje oddanie niesieniu pomocy chorym i rannym indywidualni lekarze mają obowiązek zapewnić niezwłoczną opiekę medyczną w czasie katastrof. Ten etyczny nakaz obowiązuje nawet w obliczu większego niż zazwyczaj zagrożenia własnego bezpieczeństwa, zdrowia lub życia".
Niemniej jednak dla lekarzy opiekujących się pacjentami z bardzo zakaźnymi chorobami, takimi jak zakażenie wirusem Ebola i SARS, czynnikiem decydującym wydaje się osobisty wybór.[8]
6. Lekarz naraża pacjenta na niebezpieczeństwo. Jeśli lekarz zachorował na chorobę zakaźną,
taką jak AIDS lub wirusowe zapalenie wątroby typu C, ma on obowiązek nie narażać pacjentów poprzez wykonywanie procedur związanych z ryzykiem przeniesienia zakażenia. W dodatku zakażenie pacjenta może mieć implikacje prawne. Nie można pominąć implikacji etycznych kontynuowania leczenia przez lekarza, którego osąd jest upośledzony, ale zagadnienie to przekracza ramy tej dyskusji.
Etyczne ramy obecnej i przyszłej praktyki w Ameryce
Pozostaje nam więcej pytań niż odpowiedzi. Czy możemy polegać na istniejących aktach prawnych, polityce instytucjonalnej i aktualnych kodeksach etyki, że zapewnią, iż lekarze lub instytucje opieki zdrowotnej nie odmówią udzielenia pomocy tym, którzy jej potrzebują? Czy w sytuacji tworzenia nowych modeli opieki zdrowotnej opierających się bardziej na zespołach, a nie indywidualnych lekarzach, obowiązujące kodeksy i ramy etyczne nadal są aktualne i odpowiednie?Podsumowanie i wnioski
Odmowa udzielenia pomocy pacjentowi jest niezgodna z etyczną zasadą dobroczynności, pojęciem nadrzędności dobra pacjenta oraz obowiązkiem lekarza udzielania pomocy chorym. Obowiązek leczenia nie powinien być wykorzystywany przez instytucje do stawiania lekarzy w sytuacjach będących dla nich nie do zaakceptowania ze względów moralnych, psychologicznych lub fizycznych, ale należy dołożyć wszelkich starań, by znaleźć alternatywne rozwiązanie. Zgodnie z zasadą sprawiedliwości w rozdziale środków, lekarze są zobowiązani do uczestnictwa w publicznej debacie dla zapewnienia wszystkim pacjentom zaspokojenia ich potrzeb poprzez rozwijanie lub udoskonalanie systemów, które mają do tego doprowadzić. Prawdopodobnie jednak takie systemy zrodzą nowe wątpliwości etyczne, na które musimy być przygotowani.Podziękowania: Pragnę podziękować dr. Paulowi Muellerowi, członkowi ACP Ethics, Professionalism and Human Rights Committee za udostępnienie niektórych przezroczy, które zmodyfikowałam, oraz pewnych jego stwierdzeń, których nie zmieniłam, gdyż wydają się trafne. Dziękuję również Lois Snyder JD, Dyrektor ACP Center for Ethics and Professionalism za mądre rady.
Piśmiennictwo
1. Beauchamp T.L., Childress J.F.: Principles of biomedical ethics. 4 ed. 1994
2. ABIM Foundation A-AF, European Federation of Internal Medicine: Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann. Intern. Med., 2002; 136: 243–246
3. Project M.P.: Medical professionalism in the new millennium: a physicians' charter. Lancet, 2002; 359: 520–522
4. Zuger A., Miles S.H.: Physicians, AIDS, and occupational risk: historic traditions and ethical obligations. JAMA, 1987; 258: 1924–1928
5. O'Flaherty J.: The AIDS patient: a historical perspective on the physician's obligation to treat. Pharos, 1991; 54: 13–16
6. Affairs CoEaJ: Ethical issues involved in the growing AIDS crisis. JAMA, 1988; 259: 1360–1361
7. Committee HaPP: The acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and infection with the human immunodeficiency virus (HIV). Ann. Intern. Med., 1988; 108: 460–469
8. Ruderman C., Tracy C.S., Bensimon C.M. i wsp.: On pandemics and the duty to care: whose duty?: who cares? BMC Med. Ethics, 2006; 7: 5–10
9. Katz LaM B.P.: When a physician may refuse to treaet a patient. Physician's News Digest, 2002
10. Swartz M.: Health care providers' rights to refuse to provide treatment on the basis of moral or religious beliefs. The Health Lawyer, 2006; 19: 25–33
11. Cooke M.: Physician risk and responsibility in the HIV epidemic (human immunodeficiency virus). Western J. Med., 1990; 152: 57
12. Parsi K.J.: Obowiązek leczenia: conscience and pluralism. Virtual Mentor, 2007; 9: 362–364
13. Snyder L., Leffler C., for the Ethics and Human Rights Committee: Ethics manual. Ann. Intern. Med., 2005; 142: 560–582
14. Charo R.A.: The celestial fire of conscience – refusing to deliver medical care. N. Engl. J. Med., 2005; 352: 2471–2473
15. Curlin F.A., Lawrence R.E., Chin M.H., Lantos J.D.: Religion, conscience, and controversial clinical practices. N. Engl. J. Med., 2007; 356: 593–600
