23 lipca 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Pediatria dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Czy suplementacja żelaza wpływa na rozwój niemowląt z małą urodzeniową masą ciała?

05.06.2013
Omówienie artykułu*: Effects of iron supplementation of LBW infants on cognition and behavior at 3 years
S.K. Berglund, B. Westrup, B. Hägglöf i wsp.
Pediatrics, 2013; 131: 47–55

Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultował prof. dr hab. med. Janusz Książyk, Klinika Pediatrii i Żywienia Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Skróty: CBCL – Child Behavior Checklist, CI* – przedział ufności, IQ – iloraz inteligencji, ITT*intention-to-treat analysis, LBW – mała urodzeniowa masa ciała, p* – prawdopodobieństwo, RR* – ryzyko względne, WPPSI-III – Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – Third Edition

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).

Wprowadzenie

Niemowlęta urodzone przedwcześnie z małą urodzeniową masą ciała należą do grupy zwiększonego ryzyka zaburzeń funkcji poznawczych i zachowania oraz wystąpienia niedoboru żelaza wpływającego na rozwój neurologiczny dziecka. Wyniki wcześniejszych badań wskazują, że podawanie żelaza niemowlętom w wieku od 6 tygodni do 6 miesięcy urodzonym z nieznacznie zmniejszoną masą ciała (2000–2500 g) zmniejszyło ryzyko wystąpienia w 6. miesiącu życia niedokrwistości związanej z niedoborem żelaza, a efekt kliniczny zależał od wielkości zastosowanej dawki (p. Suplementacja żelaza u niemowląt z małą urodzeniową masą ciała zmniejsza ryzyko anemiiprzyp. red.). Nie oceniano natomiast, czy suplementacja ta wpływa na rozwój funkcji poznawczych i zachowanie dzieci w kolejnych latach życia.

Pytanie kliniczne

Czy suplementacja żelaza u niemowląt w wieku od 6 tygodni do 6 miesięcy urodzonych z nieznacznie zmniejszoną masą ciała (2000–2500 g) wpływa na rozwój funkcji poznawczych i zachowanie dzieci w 3. roku życia?

Metodyka

badanie z randomizacją, podwójnie ślepa próba; analiza ITT (ocena przeprowadzona po 3 latach u dzieci uczestniczących w badaniu, którego wyniki opublikowano w 2010 r. [p. Suplementacja żelaza u niemowląt z małą urodzeniową masą ciała zmniejsza ryzyko anemiiprzyp. red.])

Lokalizacja

2 uniwersyteckie szpitale w Szwecji

Badani

Kryteria kwalifikujące do pierwotnego badania: zdrowe niemowlęta, nieznacznie zmniejszona urodzeniowa masa ciała (2000–2500 g), wiek 6 tygodni. Kryteria wykluczające: m.in. niedokrwistość (stężenie Hb <90 g/l) w 6. tygodniu życia lub inne zaburzenia hematologiczne, przewlekła choroba, transfuzja krwi w wywiadzie, wcześniejsze leczenie preparatami żelaza.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (charakterystyka populacji p. Suplementacja żelaza u niemowląt z małą urodzeniową masą ciała zmniejsza ryzyko anemii, tab. 1. – przyp. red.). Do co trzeciego zakwalifikowanego do badania dziecka dobierano jedno dziecko (stanowiące grupę kontrolną) urodzone w tym samym szpitalu jako kolejne po zakwalifikowanym, jeżeli spełniało ono następujące kryteria: ta sama płeć, wiek ciążowy 37.–42. tygodnia, urodzeniowa masa ciała 2501–4499 g, dziecko nie wymagało leczenia na oddziale noworodkowym i nie rozpoznano u niego żadnej choroby do końca 6. tygodnia życia.

Interwencja

Niemowlęta uczestniczące w badaniu pierwotnym przydzielano losowo do jednej z 3 grup, w których od 6. tygodnia do 6. miesiąca życia otrzymywały doustnie, między posiłkami, odpowiednio:
żelazo w dawce 2 mg/kg mc./24 h (w 2 dawkach podzielonych) – grupa Fe 2 mg;
żelazo w dawce 1 mg/kg mc./24 h (w 2 dawkach podzielonych) – grupa Fe 1 mg;
placebo w 2 dawkach/24 h.
Ustaloną na początku badania dawkę żelaza aktualizowano w zależności od masy ciała w 3. i 5. miesiącu życia dziecka.
Matki zachęcano do wyłącznego karmienia piersią do 4.–6. miesiąca życia dziecka. Dzieci, które nie były karmione piersią, otrzymywały mleko dla niemowląt zalecane w pierwszym półroczu życia (zawierające 4–8 mg żelaza/l).

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

– główny: rozwój funkcji poznawczych w 3. roku życia;
– dodatkowe: zaburzenia zachowania i problemy emocjonalne w 3. roku życia.
Definicje i metody pomiaru:
– funkcje poznawcze – oceniano za pomocą skali Wechsler (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – Third Edition – WPPSI-III); u dzieci z IQ <85 rozpoznawano zaburzenie funkcji poznawczych;
– zaburzenia zachowania i problemy emocjonalne – rodzice wypełniali kwestionariusz (Child Behavior Checklist – CBCL) zawierający 100 pytań; wyniki przedstawiano jako ocenę łączną oraz oddzielnie w skali eksternalizacji problemów i skali internalizacji problemów; jako granicę zaburzeń klinicznych przyjęto wynik >63, a subklinicznych >59.

Wyniki

Do badania pierwotnego zakwalifikowano 285 niemowląt, z których 79% oceniono w 3. roku życia. Niemowlęta, u których w 12. tygodniu życia rozpoznano niedokrwistość (9), otrzymały żelazo w próbie otwartej. Dobraną grupę kontrolną stanowiło 95 dzieci. Średni wiek dzieci w chwili przeprowadzenia oceny końcowej wynosił 3,4 roku.

Ocena przeprowadzona w 3. roku życia wykazała (tab.):
– podobny rozwój funkcji poznawczych u dzieci z małą urodzeniową masą ciała z grupy żelaza i z grupy placebo oraz u dzieci z grupy kontrolnej, a także podobny odsetek dzieci z IQ <85 (zarówno w skali sumarycznej, jak i w skalach werbalnej i niewerbalnej);
– podobny wynik oceny zaburzeń zachowania i emocjonalnych (w skali łącznej oraz w skali eksternalizacji problemów i skali internalizacji problemów) u dzieci z małą urodzeniową masą ciała z grupy żelaza i z grupy placebo oraz u dzieci z grupy kontrolnej;
– mniejszy odsetek dzieci wykazujących subkliniczne zaburzenia zachowania wśród dzieci otrzymujących żelazo (bez różnic zależnych od dawki) w porównaniu z grupą placebo (RR: 4,5 [95% CI: 1,4–14,2]).

Tabela. Wpływ suplementacji żelaza, w porównaniu z placebo, u niemowląt urodzonych z nieznacznie zmniejszoną masą ciała na rozwój funkcji poznawczych i zaburzenia zachowania w 3. roku życia

Punkty końcowe badaniaGrupa placebo (%) Grupa Fe 1 mg (%)Grupa Fe 2 mg (%)paGrupa kontrolna (%)pb
funkcje poznawcze
IQ (śr.)1051041050,9241060,357
IQ <85 (%) 7860,9450,599
zaburzenia zachowania i problemy emocjonalne
skala łączna CBCL 4442420,974430,458
objawy kliniczne (%)7330,474 40,294
objawy subkliniczne (%)13330,92730,407
skala eksternalizacji problemów CBCL4443430,911430,755
skala internalizacji problemów CBCL4444430,864410,028
a p obliczone przez autorów badania dla różnicy między grupami interwencji i grupą placebo
b p obliczone przez autorów badania dla różnicy między grupą kontrolną i pozostałymi grupami (łącznie)
CBCL – Child Behavior Checklist

Wnioski

Wczesna suplementacja żelaza u niemowląt urodzonych z nieznacznie zmniejszoną masą ciała (2000–2500 g) nie wpłynęła na rozwój funkcji poznawczych, natomiast nieznacznie zmniejszyła ryzyko subklinicznych zaburzeń zachowania u dzieci w 3. roku życia.

KOMENTARZ

prof. dr hab. med. Janusz Książyk
Klinika Pediatrii i Żywienia Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Co już wiadomo na ten temat?
Jeżeli prawdą jest, że 80% żelaza płód przyswaja w ostatnim trymestrze ciąży, to zrozumiałe jest, że poród przedwczesny sprzyja występowaniu niedokrwistości. Może to wpływać na rozwój dziecka, jego zdolności poznawcze i zachowanie. Z tych obserwacji wynikają zalecenia podawania żelaza wcześniakom z urodzeniową masą ciała 1500–2500 g w dawce 2 mg/kg mc./24 h,1 a wcześniakom z urodzeniową masą ciała <1500 g w dawce 4 mg/kg mc./24 h.2 W świetle wyników niektórych badań należy unikać podawania zbyt dużych dawek żelaza.3 U noworodków z urodzeniową masą ciała 2000–2500 g wystarczająca może być dodatkowa (poza dietą) podaż żelaza w dawce 1 mg/kg mc./24 h.4 Wpływ niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza na zachowanie dzieci jest znany od dawna.5

Co nowego wnosi badanie?
Wyniki przedstawionego badania potwierdzają korzystny wpływ suplementacji żelaza u dzieci z małą urodzeniową masą ciała na ich zachowanie w wieku 3,5 roku. Punkty końcowe badania stanowiły znane problemy poznawcze i zaburzenia zachowania obserwowane u dzieci urodzonych z małą masą ciała. Autorzy badania ocenili, czy wprowadzenie suplementacji żelaza zmniejsza ryzyko wystąpienia tych problemów.

Czy wyniki badania są wiarygodne?
Badanie jest poprawne pod względem metodologicznym. Grupę placebo i grupy interwencji wybrano w badaniu pierwotnym na drodze randomizacji. Badanie przeprowadzono z maskowaniem interwencji, metodą podwójnie ślepej próbą. Grupa kontrolna została dobrana (bez randomizacji), co jest zrozumiałe, gdyż stanowiły ją dzieci urodzone w terminie porodu z masą ciała >2500 g. Dzieci zakwalifikowane do badania nie otrzymały wcześniej transfuzji krwi ani preparatów żelaza, nie chorowały też na żadne przewlekłe choroby. Ważne jest to, że niedokrwistość w wieku 6 tygodni stanowiła kryterium wykluczenia z badania. Dzięki temu grupa badana była wyselekcjonowana (jednorodna), jednak z tego powodu wyników badania nie można odnosić do wszystkich dzieci urodzonych z masą ciała 2000–2500 g. Wprawdzie ocena funkcji poznawczych i zachowania w wieku 3,5 roku u dzieci urodzonych z małą urodzeniową masą ciała i z niedokrwistością w 6. tygodniu życia mogłaby być ciekawa, ale byłoby to zupełnie inne badanie.

Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?
Wyniki badania potwierdzają słuszność przyjętych zasad suplementacji żelaza u dzieci urodzonych przedwcześnie, u których w 6. tygodniu życia nie obserwuje się objawów niedokrwistości. Jest to nowe spojrzenie na potrzebę podawania żelaza niemowlętom urodzonym przedwcześnie i/lub z zaburzeniami wzrastania wewnątrzmacicznego. Dotychczasowa praktyka dotyczyła niemowląt urodzonych z małą masą ciała i polegała na rutynowym podawaniu żelaza w dawce 2–3 mg/kg mc./24 h. Wcześniejsze obserwacje wskazywały, że poprawa stężenia hemoglobiny nie ma jednoznacznego związku z lepszym rozwojem funkcji neurologicznych i wzrastaniem. Nie wiadomo zatem, jaka dawka żelaza zapewnia prawidłowy rozwój noworodków i jak długo należy je podawać.6
Trzeba pamiętać, że suplementacja żelaza w okresie ciąży skutecznie zmniejsza ryzyko przedwczesnego porodu i niedokrwistości matczynej, jednak żelazo stosowane w dawce ≥60 mg/24 h może wywoływać skutki uboczne i zwiększać stężenie hemoglobiny.7
Na podstawie aktualnych danych można zalecać rutynową suplementację żelaza w dawce 2 mg/kg mc./24 h u wszystkich noworodków urodzonych przedwcześnie. Można przypuszczać, że czas rozpoczęcia suplementacji z jednej strony określa możliwość całkowitego żywienia przez przewód pokarmowy, a z drugiej chyba nie powinno to być wcześniej niż po ukończeniu 2.–4. tygodnia życia.

Piśmiennictwo do komentarza

1. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Pediatric nutrition handbook. 5th ed., Elk Grove Village (IL), American Academy of Pediatrics, 2004
2. Tsang R.C., Uauy R., Koletzko B., Zlotkin S.: Nutrition of the preterm infant: scientific basic and practical guidelines. Cincinnati (OH): Digital Educational Publishing, 2005
3. Friel J.K., Andrews W.L., Aziz K. i wsp.: A randomized trial of two levels of iron supplementation and developmental outcome in low birth weight infants. J. Pediatr., 2001; 139: 254–260
4. Berglund S., Westrup B., Domellof M.: Iron supplements reduce the risk of iron deficiency anemia in marginally low birth weight infants. Pediatrics, 2010; 126: e874–883
5. Wachs T.D., Pollitt E., Cueto S. i wsp.: Relation of neonatal iron status to individual variability in neonatal temperament. Dev. Psychobiol., 2005; 46: 141–153
6 Mills R.J., Davies M.W.: Enteral iron supplementation in preterm and low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev., 2012; 3: CD005 095
7. Pena-Rosas J.P., De-Regil L.M., Dowswell T., Viteri F.E.: Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev., 2012; 12: CD004 736

Komentarze: Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Zaloguj

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości związane z leczeniem swoich pacjentów? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Kraków – 19–20 września 2014 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2014 - XIII Krajowa Konferencja Szkoleniowa; szczegółowe informacje i zapisy »

Przegląd badań