medycyna praktyczna dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy
Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz wytycznymi towarzystw amerykańskich podstawową metodę rozpoznawania nadciśnienia tętniczego stanowi gabinetowy pomiar ciśnienia tętniczego, dokonywany przez lekarza lub pielęgniarkę w czasie wizyty.
Pacjent, któremu wszczepiono urządzenie kardiologiczne, otrzymuje w ośrodku wykonującym zabieg edukacyjną broszurę. Jest to tzw. paszport, który zawiera większość niezbędnych informacji dotyczących samego urządzenia, jak również instruktaż, jak należy postępować, gdy ma się wszczepiony stymulator.
W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2014 roku, dotyczących konsultacji kardiologicznych przed operacjami pozasercowymi, wyróżniono operacje związane z małym, pośrednim oraz dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.
Zmieniły się zalecania dotyczące stosowania biwalirudyny w ostrych zespołach wieńcowych z uniesieniem odcinka ST. W wytycznych podawanie tego leku okołozabiegowo nie jest zalecane - użycie biwalirudyny należy rozważyć.
Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne to groźne powikłanie ostrej zatorowości płucnej. Chorobę można rozpoznać za pomocą badań hemodynamicznych, a także arteriografii płucnej, tomografii komputerowej z użyciem środka kontrastowego oraz scyntygrafii.
78-letnia kobieta z napadowym migotaniem przedsionków i nadciśnieniem tętniczym, po implantacji kardiostymulatora dwujamowego z powodu zespołu tachy-brady 4 tygodnie wcześniej, została przyjęta w trybie pilnym do Kliniki Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca. Stwierdzono u niej objawy dekompensacji układu krążenia.
Chorzy z niewydolnością nerek, którzy są kierowani na leczenie rewaskularyzacyjne, należą do grupy o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym. Leczenie rewaskularyzacyjne w ich przypadku daje dobre efekty, trzeba je jednak prowadzić wyjątkowo ostrożnie.
Kluczowym elementem decydującym o postępowaniu leczniczym u chorych z rytmem zatokowym jest weryfikacja gradientu podzastawkowego, a następnie ocena stopnia kurczliwości mięśnia sercowego. Jeśli gradient podzastawkowy jest wyższy niż 50 mm Hg, to należy włączyć leczenie farmakologiczne.
W przypadku rozpoznania dysplazji włóknisto-mięśniowej konieczne jest szybkie podjęcie decyzji dotyczącej leczenia. Postępowaniem z wyboru w udokumentowanym dysplastycznym zwężeniu jest wykonanie jedynie plastyki balonowej tętnicy nerkowej.
Najpierw w sposób wiarygodny należy rozpoznać zatorowość płucną, a następnie określić, jakie jest ryzyko wczesnego zgonu w okresie szpitalnym – wysokie, niskie czy pośrednie). Jeśli ryzyko jest wysokie – czyli pacjent jest we wstrząsie lub ma hipotensję – należy dążyć do szybkiego udrożnienia naczyń płucnych, stosując leczenie trombolityczne, chirurgiczne albo przezskórne.
30-letni mężczyzna zgłosił się na oddział ratunkowy z powodu szybko narastającej w ciągu ostatnich dni duszności. Epizod spadku tolerancji wysiłku wystąpił u niego 3 miesiące wcześniej – rozpoznano wówczas zapalenie osierdzia, z niewielką ilością płynu w worku osierdziowym; leczono je typowo.
Pierwszoplanowym badaniem, ze względu na niskie koszty i szeroką dostępność, jest EKG. Kolejnym ważnym etapem diagnostyki jest wykonanie badania echokardiograficznego. W ramach poszerzenia panelu diagnostycznego można wykonać badanie z zastosowaniem rezonansu magnetycznego i środka kontrastowego.
Chorzy na cukrzycę z ostrymi zespołami wieńcowymi są obciążeni dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Dlatego w tej grupie pacjentów leczenie rewaskularyzacyjne jest szczególnie korzystne. Wyniki badań wskazują na to, że rokowanie u chorych na cukrzycę, którzy mieli wykonane pomostowanie aortalno-wieńcowe jest lepsze niż u pacjentów po angioplastyce wieńcowej.
Decyzja o wyborze badań obrazowych zależy od tego, czy mamy do czynienia ze stanem ostrym czy też z przewlekłym, bez objawów klinicznych. W przypadku podejrzenia ostrego rozwarstwienia należy wykonać badanie echokardiograficzne lub ultrasonograficzne.
60-letni mężczyzna po zabiegu wszczepienia sztucznej zastawki mitralnej (SJM 29), został przyjęty do szpitala z powodu nietypowych dolegliwości stenokardialnych oraz utrzymujących się od kilku miesięcy duszności przy umiarkowanym wysiłku fizycznym.
Skrzepliny balotujące między prawą komorą a przedsionkiem zdiagnozowane podczas badania echokardiograficznego przez lata budziły niepokój lekarzy. Szukano właściwych sposobów leczenia. Głównie stosowano leczenie trombolityczne oraz chirurgiczne.
W aktualnych wytycznych rutynowe stosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej we wstrząsie kardiogennym uzyskało klasę zalecenia III, co oznacza że nie zaleca się jej stosowania. Jest to zmiana w stosunku do wytycznych poprzednich, spowodowana wynikami badania IABP-SHOCK II, które nie wykazało korzyści płynących z szerokiego zastosowania kontrapulsacji w leczeniu zawału serca.
Podstawowym, łatwym do wykonania i najbardziej dostępnym badaniem jest echokardiografia przezklatkowa. W zależności od jej wyniku przeprowadza się w dalszej kolejności inne badania obrazowe – tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny, a bardzo rzadko angiografię.
W nowych wytycznych podzielono chorych z zatorowością płucną pośredniego ryzyka na dwie podgrupy: pośredniego niskiego oraz pośredniego wysokiego ryzyka. Chorzy z drugiej z wymienionych grup są stabilni hemodynamicznie i bez objawów wstrząsu, ale jednocześnie występują u nich cechy przeciążenia prawego serca (w badaniach obrazowych) oraz podwyższone stężenie biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowego.
Warto pamiętać, że dysplazja włóknisto-mięśniowa dotyka przede wszystkim kobiet w wieku młodym lub średnim i często przebiega z szybkim rozwojem opornego nadciśnienia tętniczego. Diagnostykę należy rozpocząć od całodobowej kontroli ciśnienia tętniczego w celu potwierdzenia opornego charakteru nadciśnienia.
