Pacjent podmiotowy w leczeniu bólu

Pacjent podmiotowy w leczeniu bóluOcena: (4.75/5 z 4 ocen)
29.05.2018
Jerzy Dziekoński
Kurier MP

W ICD-11 ból będzie figurował jako choroba, a nie jej objaw. Tymczasem zbyt często traktowany jest jako dodatek do całości stanu zdrowia pacjenta i spada podczas leczenia na dalszy plan – uważa dr Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego CM Uniwersytetu Jagiellońskiego, członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.

Dr Jarosław Woroń. Fot. Adam Golec / Agencja Gazeta

Jerzy Dziekoński: Karta Oceny Nasilenia Bólu – czy uleczy rzeczywistość dotyczącą leczenia bólu w Polsce?

Dr Jarosław Woroń: Należy pamiętać o tym, że w zbyt wielu sytuacjach w polskiej ochronie zdrowia pacjent z bólem nie jest podmiotem. Ból traktowany jest jako dodatek do całości stanu zdrowia pacjenta i często spada podczas leczenia na dalszy plan. Więcej, podczas wielu konsultacji specjalistycznych nikt pacjenta w ogóle o ból nie pyta. Kłopot polega na tym, że informacja o bólu znika, ponieważ pacjent w natłoku innych danych przekazywanych lekarzowi, o bólu, jako o bardzo istotnym dla jego funkcjonowania objawie, zapomina. Tymczasem w ICD-11 ból będzie figurował już jako choroba, a nie jej objaw.

U pacjentów, u których występuje ból, mamy bardzo często do czynienia z konglomeracją niekorzystnych zdarzeń – u pacjenta z bólem pojawia się bezsenność, lęk, zaburzenia rytmu okołodobowego, pojawiają się objawy depresji. Wszystko to napędza błędne koło, które jeśli nie zostanie przerwane, prowadzi do coraz głębszej choroby. Podawane kolejne leki przestają być skuteczne, ponieważ dochodzi do bardzo złożonego mechanizmu manifestującego się wieloobjawowo, a którego początek był właśnie w bólu.

Jeżeli mamy Kartę Oceny Nasilenia Bólu, to wiemy, że pacjenta boli. Ból ma konkretną lokalizację, mechanizm powstawania i natężenie. Możemy zatem dobrać odpowiednie leczenie. Leczenie, tak jak czapka na głowę, musi być kompatybilne z bólem. Jeżeli charakterystyka bólu to nasza głowa, to czapką (lekami) musimy ją dokładnie przykryć, aby nie dochodziło do chronifikacji bólu, do uszkodzenia włókien nerwowych czy do zmian fenotypu bólu. I jeszcze, aby w tym wszystkim nie pojawiało się wiele innych objawów, które w wyniku chronifikacji bólu czynią z pacjenta niewydolnym na polu zawodowym, ale nie tylko. Pacjent z nieskutecznie leczonym bólem kosztuje system ochrony zdrowia ok. 8 razy więcej niż pacjent, u którego ból leczony jest skutecznie.

Według ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego ból powinien być leczony na wszystkich poziomach systemu ochrony zdrowia, także w POZ. Pojawia się zatem pytanie, czy dotychczas lekarze rodzinni nie zajmowali się problemem bólu?

Bardzo często mówimy, że ból jest fatalnie leczony w zespołach ratownictwa medycznego, ponieważ używa się do tego leków, które ze względu na nasilenie bólu i źródło jego powstania nie mają szansy na skuteczność. Co więcej, leki te często podawane są domięśniowo, zatem żeby uzyskać efekt przeciwbólowy pacjent musi długo czekać. W takich realiach, jeśli powiem, że w karetkach ból jest źle leczony, to usłyszę w odpowiedzi, że leki przeciwbólowe są przez zespoły ratownictwa stosowane. Mamy zatem zderzenie dwóch prawd. Tyle że fakt stosowania leków przeciwbólowych nijak ma się do leczenia bólu.

Na przykład – do lekarza trafia pacjent z rozpoznaniem: radikulopatia. Z tym rozpoznaniem wiąże się ból o charakterze neuropatycznym, o charakterze kauzalgii, a w warunkach POZ pacjent otrzymuje niesteroidowe leki przeciwzapalne w monoterapii, czyli takie, które w tym rodzaju bólu są nieskuteczne. W wyniku działania NLPZ dochodzi do wyłączenia tzw. elementu somatosensorycznego w bólu neuropatycznym i pacjent czuje się lepiej. Natężenie bólu spada. Tylko że nie ma to nic wspólnego z leczeniem, ponieważ ból nadal się chronifikuje, ponieważ pozostaje niewyłączony komponent neuropatyczny.

Jeżeli popatrzymy na statystyki spożycia leków nieopioidowych w leczeniu bólu, to znajdziemy się na jednym z czołowych miejsc w Europie, co – podkreślam – nie oznacza, że ból jest dobrze leczony. Niezrozumiałe jest odwlekanie zastosowania analgetyków opioidowych z obawy, że będą miały negatywny wpływ na pacjenta. Opioidy są jednymi z najbezpieczniejszych środków przeciwbólowych. Endogenne peptydy opiatopodobne produkujemy sami w naszym organizmie i jakoś nie obawiamy się, że się od nich uzależnimy. Organizm produkuje ich dokładnie tyle, ile potrzeba. Zatem jeśli podawane dawki będą adekwatne do nasilenia bólu, jeżeli pacjenta będziemy „miareczkować”, to ryzyko działań niepożądanych będzie niewielkie.

Mówiąc o leczeniu bólu w POZ trzeba zadać sobie pytanie, czy leki ordynowane pacjentom w przy danym bólu mają szansę być skuteczne.

Może zatem razem ze standardami organizacyjnymi warto byłoby przemycić do świadomości lekarskiej schematy postępowania z różnymi rodzajami bólu?

Te schematy są dostępne. Są liczne standardy opublikowane na stronie Polskiego Towarzystwa Badania Bólu – od bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej, przez ból neuropatyczny, po ból ostry i pooperacyjny. Problem polega na tym, że lekarze się z nimi nie zapoznają.

Trzeba też pamiętać, że leczenie bólu nie oznacza podania leku przeciwbólowego. Polega na tym, żeby danemu pacjentowi podać właściwy lek we właściwej dawce i we właściwym odstępie czasu. Lek ma wyprzedzać ból, a nie odwrotnie. Niestety, bardzo często w warunkach polskich leki podawane są wówczas, kiedy ból się rozkręci, czyli wtedy, kiedy jest już za późno.

Mówi Pan o lęku przed stosowaniem analgetyków opioidowych i o tym, że polscy lekarze pod względem opioidofobii przodują w Europie. Tymczasem, jeśli spojrzymy na sygnały docierające zza oceanu, okaże się, że zbyt lekkie podejście do leków opioidowych może mieć katastrofalne skutki obrazowane tysiącami zgonów.

W wyniku wypadków samochodowych giną w Polsce setki osób. O wiele więcej pacjentów w Polsce umiera z powodu niepożądanych działań leków. Nie dlatego, że są one niebezpieczne, tylko dlatego, że ludzie stosują je niewłaściwie. Trudno wyobrazić sobie sytuację, w której z powodu wypadków wprowadzony zostaje zakaz jazdy samochodem. Opioid, podobnie jak samochód, jest bezpieczny pod warunkiem, że trafi w ręce świadomej osoby, a w zasadzie dwóch świadomych osób – przepisującej lek i przyjmującej lek.

Analgezja jest mediowana przez ten sam receptor, co euforia, w związku z czym, stosując leki w niewłaściwych, ponadterapeutycznych dawkach możemy doprowadzić do sytuacji, w której opioidy pokażą swoją drugą, uzależniającą naturę. Opioidoterapię należy odpowiednio monitorować. Standardy PTBB z 2015 roku dotyczące stosowania opioidów w bólu nietowarzyszącym chorobie nowotworowej dokładnie opisują postępowanie, co należy robić, aby zauważyć symptomy początków uzależnienia u pacjentów.

Poza tym opioidy należy stosować tylko w sytuacjach, kiedy korzyść przewyższa potencjalne ryzyko. To nie są leki dla wszystkich. Są to leki dla tych pacjentów, którym jesteśmy w stanie zaproponować skuteczną i bezpieczną terapię. Jeżeli pacjent jest uzależniony od alkoholu albo innych leków, np. benzodiazepin – takich pacjentów mamy w Polsce bardzo dużo – to wiadomo, że analgetyki opioidowe mogą przyczynić się do wystąpienia uzależnienia mieszanego. Są to jednak szczególne grupy pacjentów, zatem ważny jest tutaj przede wszystkim nadzór. Ponadto nie chciałbym porównywać sytuacji za oceanem i sytuacji w Polsce. To, że gdzieś tam duże populacje pacjentów uzależniają się od niewłaściwie stosowanych opioidów, nie oznacza, że polski pacjent nie może oczekiwać podania opioidu w sytuacji, która tego wymaga. Trzeba tylko pamiętać, że ból jest naturalnym antagonistą przyjemności i konieczne jest „wymiareczkowanie” dawki, aby minimalizować ryzyko wystąpienia uzależnienia.

Jak Pan ocenia projekt ministerialnego rozporządzenia regulującego leczenie bólu w Polsce?

Treść tego rozporządzenia została niejako wynegocjowana w wyniku bardzo długich starań PTBB i licznych organizacji pacjenckich. Jest też wyrazem zrozumienia w Ministerstwie Zdrowia, że źle leczony ból generuje bardzo wysokie koszty dla systemu ochrony zdrowia.

Jeśli zapyta pan pacjenta, czego się najbardziej obawia, to odpowie, że bólu i duszności. Jeżeli mówimy o pacjentach z chorobą nowotworową, to nie obawiają się oni nowotworu, tylko cierpienia z powodu bólu. Rozporządzenie to powoduje, że pacjent staje się podmiotowy w leczeniu bólu, zostaje umiejscowiony w centrum zainteresowania wielu specjalistów, którzy do tej pory niekoniecznie właściwie podchodzili do leczenia bólu. Wynikało to często z braku czasu lub ze złych uwarunkowań organizacyjnych.

Myślę, że to rozporządzenie w znaczący sposób poprawi jakość, efektywność i przede wszystkim dostęp pacjentów do skutecznego i bezpiecznego leczenia bólu.

Prawo pacjentów do leczenia bólu określiła już nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 2017 roku. Kontrole NIK wykazały wówczas, że wprowadzone przepisy niewiele zmieniły. Kilka tygodni temu sieć obywatelska Watchdog Polska ponownie sprawdziła, jak szpitale podchodzą do problematyki leczenia bólu i ponownie okazało się, że prawo pacjenta w tym zakresie nie jest respektowane. Czy nie obawia się Pan, że i to rozporządzenie wzbogaci katalog martwych przepisów?

Nawet jeśli rozporządzenie miałoby mieć charakter dzięcioła siedzącego na głowie placówek ochrony zdrowia, to mam nadzieję, że w końcu dostuka się on z przekazywaną treścią do świadomości lekarzy. Można przecież powiedzieć, że ograniczenia prędkości w terenie zabudowanym nic nie dają, bo kierowcy i tak jeżdżą szybciej. Poczekajmy i przyjrzyjmy się, jak to rozporządzenie będzie przez ministerstwo egzekwowane. Może pracownicy ochrony zdrowia stwierdzą, że warto w cywilizowanym świecie zwrócić większą uwagę na problem bólu. I taką mam właśnie nadzieję.

Rozmawiał Jerzy Dziekoński

Pacjent podmiotowy w leczeniu bóluOcena: (4.75/5 z 4 ocen)

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

  •  Dotychczasowe opinie: 4

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat