Stopniowe odstawianie analgetyków opioidowych

¹Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; ²Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; ³Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; ⁴Klinika Neurologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; ⁵Klinika Neurologii, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa, Polska; ⁶Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny, Wrocław, Polska; ⁷Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań, Polska; ⁸Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera, Uniwersytet Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz, Polska; ⁹Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; ¹⁰Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; ¹¹Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej Katedry Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, Polska; ¹²Poradnia Leczenia Bólu SP Centralny Szpital Kliniczny im. Prof. K. Gibińskiego, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, Polska; ¹³NZOZ Poradnia Leczenia Bólu Przewlekłego – Tychy, Polska; ¹⁴Klinika i Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska; ¹⁵Poradnia Leczenia Bólu. Uniwersytet Medyczny, Wrocław, Polska; ¹⁶Zakład Medycyny Sądowej, Uniwersytet Medyczny, Wrocław, Polska; ¹⁷Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, Polska

Wskazania do zaprzestania terapii AO

W sytuacji, kiedy nie udaje się zmniejszyć nasilenia bólu chorego za pomocą AO (z uwzględnieniem ich zamiany), należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawek tych leków aż do ich całkowitego odstawienia. Przeprowadzone badania wykazały, że osoby cierpiące z powodu silnego i bardzo silnego bólu pomimo stosowania AO, odczuwają jego zmniejszenie oraz poprawę nastroju podczas procesu zmniejszania dawek AO, chociaż mechanizm tego zjawiska nie jest jeszcze poznany.

Przyczyną zakończenia terapii AO może być narastanie działań niepożądanych związanych z długotrwałą terapią, niestosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich i ustaleń zawartych w umowie, pogorszenie fizycznego, emocjonalnego lub społecznego funkcjonowania chorego zależnego od opioidów oraz wyleczenie lub ustąpienie sytuacji, która spowodowała ból^{[9,29,30,83,84]}.

Problemy kliniczne związane z odstawianiem AO:

W krótkim czasie od rozpoczęcia zmniejszania dawek AO mogą pojawić się objawy odstawienne. Objawy odstawienia zwykle pojawiają się po 6-12 godzinach, ich maksymalne natężenie obejmuje okres 48-72 godzin, a ustępowanie może potrwać nawet 7-14 dni (w zależności od dawki, szybkości odstawiania opioidu, długości czasu jego stosowania). Kolejnym problemem klinicznym jest narastanie dolegliwości bólowych. Niektóre dane sugerują, że po zakończeniu długotrwałego leczenia AO może wystąpić krótkotrwałe przejściowe zjawisko hiperalgezji. Przed rozpoczęciem odstawiania AO zaznaczyć należy, że celem stopniowego odstawiania leków jest poprawa samopoczucia pacjenta: zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa nastroju, poprawa funkcjonowania^[9,94,152].

Propozycje Panelu Ekspertów

Zasady odstawiania AO:
1. Należy zapewnić chorego, że najważniejszym celem jest poprawa jego komfortu i jakości życia (w tym zmniejszenie dolegliwości bólowych). Konieczne może być zwiększenie częstotliwości wizyt pacjenta w tym okresie.
2. Zaleca się stosowanie AO o powolnym lub kontrolowanym uwalnianiu (ER, SR, CR). Użycie leków krótko działających jest możliwe po osiągnięciu najniższej dostępnej dawki długo działającego leku.
3. Zaleca się przepisywanie leków na receptę na krótkie odstępy czasu (np. co kilka dni, raz na tydzień) - w zależności od schematu dawkowania.
4. Zaleca się utrzymanie dotychczasowego schematu stosowania leków tak długo jak to tylko możliwe (np. co 8, 12, 72, 96 godzin).
5. Ze względu na brak jednoznacznych dowodów wskazujących na optymalne tempo odstawiania AO, powstało szereg protokołów sugerujących różną szybkość zmniejszania dawek opioidów - od 10% całkowitej dawki dobowej codziennie, do 5% co 1-4 tygodnie. Na przykład jeden z protokołów zakłada zmniejszanie dawki wyjściowej, o 10%, co 5-7 dni do osiągnięcia wartości 30% dawki początkowej a następnie, o 10%, co tydzień. Powyższy schemat skutecznie zapobiega występowaniu objawów odstawienia.
6. Wolniejsze wycofywanie AO zaleca się w przypadku pacjentów obawiających się odstawiania leku, uzależnionych psychicznie od opioidów, ze schorzeniami układu sercowo- naczyniowego.
7. Jeśli w związku ze zmniejszaniem dawek AO, pacjent odczuwa nasilone objawy odstawienia, wzrost nasilenia bólu lub pogorszenie nastroju, zaleca się utrzymanie lub zwiększenie obecnej dawki leku opioidowego.
8. Całkowite zakończenie stosowania AO może trwać od 2-3 tygodni do 3-4 miesięcy. Pacjenci, u których całkowite odstawienie opioidu nie jest możliwe, mogą pozostać na niższej dawce leku, jeśli stosują się do zaleceń lekarza^[9,83,84].

Środki ostrożności w szczególnych grupach pacjentów:

Piśmiennictwo

Czytaj dalej: Monitorowanie i ocena pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym leczonych analgetykami opioidowymi