1Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 2Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 3Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 4Klinika Neurologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 5Klinika Neurologii, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa, Polska; 6Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny, Wrocław, Polska; 7Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań, Polska; 8Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera, Uniwersytet Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz, Polska; 9Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 10Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 11Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej Katedry Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, Polska; 12Poradnia Leczenia Bólu SP Centralny Szpital Kliniczny im. Prof. K. Gibińskiego, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, Polska; 13NZOZ Poradnia Leczenia Bólu Przewlekłego – Tychy, Polska; 14Klinika i Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska; 15Poradnia Leczenia Bólu. Uniwersytet Medyczny, Wrocław, Polska; 16Zakład Medycyny Sądowej, Uniwersytet Medyczny, Wrocław, Polska; 17Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, Polska
Praca ta w wersji angielskiej ukaże się w czasopiśmie Neurologia i Neurochirurgia Polska. Drobne rozbieżności w tekstach tych publikacji będą wynikały z odmiennych przepisów redakcyjnych czasopism.
Wprowadzenie
Ból przewlekły stanowi poważny problem współczesnej medycyny. Dotyczy znacznego odsetka dorosłej populacji (ponad 20%)[13]. Jest źródłem cierpienia chorych, wywiera niekorzystny wpływ na codzienne funkcjonowanie, obniża jakość życia, pogarsza aktywność zawodową oraz życie rodzinne pacjentów i ich najbliższych[15]. Zdaniem wielu autorów istnieje grupa pacjentów z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego (BPPN) o znacznym nasileniu, u których, jeżeli zawiodły wszystkie możliwości leczenia przyczynowego i objawowego, długotrwałe stosowanie silnych AO może spowodować nie tylko zmniejszenie nasilenia bólu, ale również poprawę jakości życia i codziennego funkcjonowania, przy akceptowalnych działaniach niepożądanych. Dotyczy to zarówno bólu receptorowego (nocyceptywnego), najczęściej pochodzenia mięśniowo-szkieletowego, jak i niektórych zespołów bólu neuropatycznego. O ile stosowanie AO, zwłaszcza silnych, w przypadku bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej nie budzi zastrzeżeń, to długotrwała terapia przy użyciu tych leków w leczeniu BPPN pozostaje nadal przedmiotem kontrowersji. Leczenie opioidami może być związane z występowaniem szeregu działań niepożądanych (m. in. zaparcia stolca, nudności, wymiotów, senności, dezorientacji, zaburzeń hormonalnych, hiperalgezji, depresji oddechowej), może także prowadzić do rozwoju tolerancji oraz uzależnienia fizycznego, rzadziej psychicznego[19].
W ostatnich latach obserwuje się bardzo wyraźny wzrost zużycia silnych opioidów na świecie, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych, gdzie w roku 2007 w porównaniu do 1997 roku stwierdzono wzrost sprzedaży hydrokodonu o 280%, a oksykodonu o 866%[105]. W przeliczeniu na dawkę ekwianalgetyczną morfiny na mieszkańca wzrost zużycia opioidów w latach 1997-2010 w Stanach Zjednoczonych był ponad siedmiokrotny i wyniósł: 96 mg morfiny w 1997 roku i 710 mg w 2010 roku[23]. Jednocześnie obserwowany jest także wzrost częstości stosowania silnych opioidów w celach nie medycznych oraz zwiększenie liczby zgonów z powodu przedawkowania i samobójstw popełnianych przy użyciu AO[2]. W 2007 roku w Stanach Zjednoczonych liczba zgonów, których przyczyną były AO była większa niż tych spowodowanych kokainą i heroiną łącznie[122].
W 2008 roku zgony z powodu przedawkowania opioidów stanowiły 73% wszystkich zgonów spowodowanych przedawkowaniem leków psychoaktywnych[23,135,138,163]. Ponad 80% tych zgonów spowodowane było równoczesnym stosowaniem AO i innych leków (najczęściej benzodwuazepin) i substancji psychoaktywnych[135].
W świetle tych niepokojących danych dotyczących stosowania przepisywanych na receptę silnie działających opioidów nadal otwartym pozostaje pytanie: jak stosować AO w BPPN, aby maksymalnie wykorzystać ich działanie analgetyczne oraz zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz rozwoju tolerancji i uzależnienia? Na to pytanie próbują znaleźć odpowiedź towarzystwa naukowe i grupy ekspertów od wielu lat. Pierwsza wykładnia zasad stosowania AO w leczeniu BPPN została zawarta w instrukcji Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu opublikowanej w 1994 roku. Podobne stanowiska opublikowały w kolejnych latach inne towarzystwa naukowe. W Polsce działająca przy Ministerstwie Zdrowia Komisja do Spraw Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia zatwierdziła w 2001 roku standardy stosowania AO w leczeniu bólu przewlekłego, a Polskie Towarzystwo Badania Bólu w 2004 roku opublikowało zalecenia dotyczące stosowania silnych opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego.
Chociaż istnieją pewne różnice pomiędzy publikowanymi zaleceniami, zwłaszcza dotyczące warunków rozpoczynania terapii, schemat postępowania jest podobny[1,3,17,29,30, 73,74,78,83,84,103,104,116,123].
1. U każdego pacjenta powinna być przeprowadzona dokładna i wielokierunkowa ocena kliniczna, także psychologiczna i psychospołeczna, która może być pomocna w identyfikacji ryzyka potencjalnego uzależnienia.
2. Pacjent powinien być dokładnie poinformowany o korzyściach i potencjalnym ryzyku związanym z proponowaną
terapią.
3. AO nie są zalecane jako leki pierwszego wyboru, ale powinny
być rozważone, gdy inne metody leczenia oparte na
dowodach naukowych (evidence-based) są nieskuteczne
lub niedostępne.
4. Taktyka leczenia, obejmująca również wybór AO i jego
dawki powinna być indywidualizowana w zależności od
zapotrzebowania na opioid każdego pacjenta i jego odpowiedzi
na leczenie.
5. Stosowanie AO należy rozpocząć od niskich dawek, które w razie potrzeby powinny być stopniowo zwiększane
do uzyskania optymalnego efektu przeciwbólowego przy
akceptowalnych dla pacjenta działaniach niepożądanych.
6. Po rozpoczęciu terapii konieczne jest monitorowanie pacjenta
pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa terapii,
działań niepożądanych i wystąpienia nieprawidłowych
wzorców zachowań (drug-related behavior).
W oparciu o przegląd aktualnego piśmiennictwa w niniejszym opracowaniu przedstawione zostaną zasady stosowania silnych AO w leczeniu BPPN.
Materiał i metodyka
Przeprowadzono przegląd dostępnej literatury (zalecenia, przeglądy systematyczne, meta analizy) dotyczącej stosowania silnych AO u pacjentów z BPPN w bazie PubMed oraz Cochrane Database of Systematic Reviews opublikowanych w latach 2009-2015.
Parametry wyszukiwania obejmowały słowa kluczowe odnoszące się do silnych opioidów oraz leczenia bólu przewlekłego nienowotworowego. Brano pod uwagę publikacje dostępne w języku polskim, angielskim oraz języku niemieckim.
Zalecenia grupy ekspertów polskich powstały w oparciu o przegląd dostępnych zaleceń opracowanych przez ekspertów z innych krajów, jak również publikacji o charakterze przeglądów, przeglądów systematycznych, meta analiz oraz innych publikacji dotyczących stosowania AO u pacjentów z BPPN.
Do oceny ekspertów włączono zalecenia opracowane
przez:
1. American Pain Society–American Academy of Pain Medicine
(APS-AAPM)[29,30].
2. Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA)[3].
3. National Opioid Use Guideline Group (NOUGG, Canada)[60,83,84,116].
4. British Pain Society [16,17].
5. American College of Occupational and Environmental Medicine
(ACOEM)[1,76].
6. American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP)[103,104].
7. Pain Association of Singapore[78].
8. German Pain Society[73,74].
Ocenie poddano także przeglądy systematyczne oraz metaanalizy opublikowane przez następujących autorów: 4,25,27,31,36,42,62,75,97,109,119,124,117,127,137,139, 146,156-159.
