„Wysypka” na tułowiu u 17-letniego chłopca

24.03.2020
dr n. med. Katarzyna Anna Kisiel
Poradnia Specjalistyczna „La Clinica” w Tomaszowie Mazowieckim

Skróty: PV – łupież pstry

Opis przypadku

Do poradni dermatologicznej zgłosił się 17-letni pacjent z powodu brunatnobrązowych plamek, które utrzymywały się od kilku miesięcy na tułowiu.
Według informacji z wywiadu chłopiec był dotychczas zdrowy, szczepiony zgodnie z kalendarzem szczepień, nie był objęty opieką poradni specjalistycznych, nie przyjmował przewlekle ani doraźnie leków i suplementów diety. Wywiad rodzinny w kierunku chorób skóry, alergicznych i innych chorób przewlekłych był ujemny.
W trakcie konsultacji ustalono, iż „wysypkę” na tułowiu pacjenta zauważyła przypadkowo jego mama około 2 tygodnie przed wizytą (gdy chłopiec chodził bez koszulki podczas pobytu nad jeziorem). Według chłopca pierwsze brunatne plamki na klatce piersiowej pojawiły się kilka miesięcy temu i stopniowo ich przybywa, chociaż nie towarzyszą im dolegliwości podmiotowe, takie jak świąd, ból i pieczenie. Dodatkowo chłopiec zgłosił przetłuszczanie się włosów i łupież.
W badaniu dermatologicznym na skórze tułowia stwierdzono rozsiane, kilkumilimetrowe, brunatnobrązowe plamki o delikatnie złuszczającej się powierzchni (łuska uwidaczniała się po naciągnięciu i delikatnym zadrapaniu skóry). Największe nasilenie zmian obserwowano na plecach (ryc. 1.), a mniej liczne zmiany obecne były na skórze klatki piersiowej i brzucha. Na owłosionej skórze głowy stwierdzono łupież o niewielkim nasileniu bez zmian w tym obszarze, takich jak rumień czy zadrapania. Skóra gładka i owłosiona pozostałych okolic ciała oraz płytki paznokciowe były prawidłowe.


Ryc. 1. Brunatnobrązowawe plamy na plecach u 17-letniego pacjenta

Z uwagi na charakterystyczny obraz kliniczny zmian skórnych rozpoznano łupież pstry i nie zalecano dodatkowych badań. Podczas wizyty przekazano informacje dotyczące przebiegu choroby oraz zalecenia pisemne na temat leczenia i dalszego postępowania. Aktualnie zalecono stosowanie szamponu z ketokonazolem (mycie skóry głowy i ciała do linii pasa z pozostawieniem piany na skórze przez 5 min) raz dziennie przez 5 dni, a następnie profilaktycznie raz w tygodniu w okresie letnim. W przypadku braku poprawy lub nasilania się zmian zalecono zgłoszenie się na wizytę kontrolną w celu modyfikacji leczenia (zmiana leczenia miejscowego lub leczenie doustne).

Dyskusja

Łupież pstry (pityriasis versicolor – PV [synonim tinea versicolor]) to częsta, powierzchowna, drożdżakowa infekcja skóry. Dotyczy około 2–8% populacji, wszystkich ras i obu płci. Jego przyczyną jest nadmierny wzrost drożdżaków Malassezia furfur (wcześniejsza nazwa to Pityrosporum ovale), będących składową prawidłowej mikroflory skóry (kolonizacja dotyczy ok. 18% niemowląt i 90–100% dorosłych). Objawy częściej występują u osób zamieszkujących obszary o cieplejszym klimacie – w tropikach mogą być obecne przez cały rok, a w klimacie umiarkowanym głównie wiosną i latem. Najczęściej pojawiają się u nastolatków lub młodych osób dorosłych, a rzadko u dzieci. Do czynników predysponujących należy wysoka temperatura i wilgotność otoczenia, tłusta skóra, intensywne pocenie się, stosowanie tłustych preparatów kosmetycznych (np. olejków pielęgnacyjnych), niedobory żywieniowe, upośledzenie odporności, choroby przewlekłe (np. zespół Cushinga), leczenie ogólne glikokortykosteroidami (GKS), a według niektórych autorów również ciąża i przyjmowanie środków antykoncepcyjnych.
obrazie klinicznym charakterystyczne są dość liczne, zazwyczaj symetrycznie rozmieszczone, drobne (kilka mm do 1–3 cm), owalne lub okrągłe blaszki pokryte delikatną, ledwo widoczną łuską albo odbarwione (białawe), przebarwione (brunatnobrązowe) lub łagodnie zapalne (różowawe) plamki. Zmiany skórne zwykle są bezobjawowe (rzadko towarzyszy im świąd), lokalizują się w okolicach łojotokowych lub o zwiększonej wilgotności – najczęściej na plecach (ryc. 2. i 3.), klatce piersiowej, ramionach i karku (ryc. 4.), rzadziej pod piersiami, w pachwinach lub okolicach narządów płciowych (ryc. 5.). Zajęcie fałdów i okolic zgięciowych nazywane jest łupieżem pstrym odwróconym. Dzieci chorują rzadko i często nietypowo (postać grudkowa, rumieniowo-grudkowa, występowanie zmian na twarzy, skórze głowy, w dołach podkolanowych lub okolicach nadgarstków).


Ryc. 2. Rozsiane plamy i blaszki na plecach u 17-letniej pacjentki z łupieżeem pstrym


Ryc. 3. Rumieniowe, zlewająe się plamki u pacjenta z łupieżem pstrym


Ryc. 4. Przebarwione, dlikatnie złuszczające się plamy na karku i plecach u 17-letniej pacjentki z łupieżem pstrym


Ryc. 5. Łupież pstry okolic narządów płciowych i pachwin

Zazwyczaj rozpoznanie można ustalić na podstawie charakterystycznego wyglądu zmian. Łuska zwykle jest bardzo delikatna, czasem dostrzegalna dopiero po zadrapaniu lub naciągnięciu skóry. Aby zlokalizować wszystkie zmiany, czasami dermatolodzy oglądają skórę w lampie Wooda (wywołują jasnożółtą fluorescencję), a w wątpliwych przypadkach zalecają badanie mykologiczne zeskrobin (preparat bezpośredni z KOH – charakterystyczny obraz mikroskopowy spaghetti and meatballs). Nie należy natomiast zlecać hodowli, ponieważ Malassezia furfur należy do prawidłowej mikroflory skóry i w niewielkiej ilości (niewykrywalnej w bezpośrednim badaniu mykologicznym) występuje u większości ludzi, dlatego wynik dodatni można uzyskać praktycznie u każdej osoby.
diagnostyce różnicowej PV należy uwzględnić przebarwienia pozapalne (np. w przyłuszczycy), łupież różowy Giberta (ryc. 6.), grzybicę (ryc. 7.), łuszczycę (ryc. 8.), bielactwo (raczej zmiany depigmentacyjne niż hipopigmentacyjne, wyraźniej odgraniczone, najczęściej o innej lokalizacji – wokół oczu, ust, nad wyniosłościami kostnymi), łupież biały (delikatne, odbarwione plamki, najczęściej na twarzy u dzieci z atopią), postępującą plamkową hipomelanozę (niełuszczące się odbarwione plamki na tułowiu u młodych dorosłych wywołane przez Propionibacterium acnes). Odbarwienia i przebarwienia skóry mogą sprawiać duże trudności diagnostyczne. Z jednej strony są przyczyną zgłoszenia się do lekarza, ustalenia rozpoznania i rozpoczęcia leczenia, a z drugiej strony nieprawidłowa pigmentacja skóry, bez towarzyszącego złuszczania, może się utrzymywać nawet przez kilka miesięcy po spontanicznej lub wywołanej leczeniem eradykacji Malassezia.

strona 1 z 2

Gdzie kierować

Przedstawiamy aktualny wykaz dermatologicznych oddziałów klinicznych posiadających umowę z NFZ oraz dane kontaktowe konsultantów (stan na 01.05.2021 r.).

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.