Wnioski
Zastosowanie protokołu ERAS u chorych operowanych planowo z powodu raka żołądka pozwala na skrócenie czas pobytu w szpitalu, zmniejszenie kosztów oraz przyspieszenie powrotu czynności przewodu pokarmowego przy jednoczesnym zwiększeniu ryzyka ponownej hospitalizacji bez wpływu na ryzyko powikłań pooperacyjnych.Komentarz
dr hab. n. med. Andrzej Komorowski prof. nadzw.
Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego
Protokół ERAS wdarł się przebojem do praktyki chirurgicznej. Coś, co jeszcze kilka czy kilkanaście lat temu wydawało się herezją, czyli wypisywanie chorych do domu po rozległych operacjach brzusznych w 2.–3. dobie pooperacyjnej, jest w wielu ośrodkach standardem. Po lekturze doniesień oceniających wprowadzanie schematu ERAS i analizie danych nasuwają się jednak wątpliwości co do bardzo optymistycznych wyników uzyskiwanych przez czołowe ośrodki kliniczne.
Jednym z najczęściej podawanych punktów końcowych mającym świadczyć o skuteczności opieki typu ERAS jest czas do wypisu ze szpitala. Ponieważ w praktyce o dniu wypisu decyduje lekarz prowadzący, wydaje się, że dość łatwo można pewną grupę chorych wypisywać wcześniej niż innych. Aby odpowiedzieć na ten swoisty zarzut, w wielu ośrodkach wprowadzono obiektywne kryteria, których spełnienie decydowało o momencie wypisu. O ile takie podejście przekonało wielu wątpiących, o tyle w niektórych krajach, jak chociażby w Polsce, postawiono pytanie o celowość walki o jak najwcześniejsze wypisywanie chorych. Wszak zupełnie inny aspekt finansowy ma szybkie zwalnianie łóżka szpitalnego w USA, gdzie ubezpieczalnia zapłaci za każdą operację, a inny w kraju, gdzie zabiegi są limitowane i wcześniejsze zoperowanie chorych w obrębie limitu wcale nie musi oznaczać większych zysków dla szpitala.
Sztuczne przedłużanie pobytu chorego w szpitalu, mającego na celu jedynie „okłady z kołdry”, jest w oczywisty sposób pozbawione sensu i „bezproduktywne”, podobnie jak bezzasadne jest wielodniowe utrzymywanie cewnika Foleya czy stosowanie bez powodu diety ścisłej przez kilka dni po zabiegu. Ale równie nonsensowne wydaje się wypychanie chorych na siłę do domu, tylko po to aby wykazać, jak krótki osiągamy czas do wypisu i jak dobry mamy wskaźnik wykorzystania łóżek szpitalnych.
Wydaje się, że omawiane doniesienie przyznaje rację zwolennikom Arystotelesowskiego złotego środka. Stosowanie protokołu ERAS przyspiesza powrót czynności fizjologicznych i wypis chorego do domu, ale ceną za to jest zwiększenie ryzyka ponownych przyjęć do szpitala. Przyjęć – dodajmy – które są spowodowane zbyt pospiesznym wypisem. Na całe szczęście najważniejszy element ocenianych badań, czyli ryzyko powikłań było w obu grupach identyczne. A w końcu jest to informacja kluczowa. Dla naszych pacjentów naprawdę mniej istotne jest, w której dobie pooperacyjnej oddadzą pierwszy stolec i czy spędzą w szpitalu 3 czy 5 dni. Interesuje ich tylko (i aż) to, czy operacja się udała i czy nie wystąpiły po niej powikłania.
