ERAS a operacje cytoredukcyjne i dootrzewnowa chemioterapia perfuzyjna w hipertermii

08.04.2021
C. Webb i wsp.
Omówienie artykułu: Implementation of an enhanced recovery after surgery (ERAS) program is associated with improved outcomes in patients undergoing cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Annals of Surgical Oncology, https://doi.org/10.1245/s10434-019-07900-z

Opracowała dr n. med. Magdalena Pisarska-Adamczyk

Skróty: CRS (cytoreductive surgery) – operacja cytoredukcyjna; ERAS (enhanced recovery after surgery) – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; HIPEC (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) – dootrzewnowa chemioterapia perfuzyjna w hipertermii; LOS (lenght of stay) – czas pobytu w szpitalu

Metody: badanie jednoośrodkowe (przeprowadzone w Mayo Clinic), retrospektywna analiza na podstawie prospektywnej bazy danych pacjentów poddanych operacji cytoredukcyjnej (CRS) i dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w hipertermii (HIPEC) w latach 2010–2018 roku; w 2016 roku wprowadzony został protokół ERAS.

Populacja: 130 pacjentów poddanych CRS i HIPEC

Interwencja: opieka okołooperacyjna zgodna z protokołem ERAS

Grupa 1: pre-ERAS, tradycyjna opieka okołooperacyjna (n = 49)

Grupa 2: opieka prowadzona zgodnie z protokołem ERAS (n = 81)

Punkty końcowe: 30-dniowy odsetek powikłań pooperacyjnych i śmiertelności; czas trwania hospitalizacji (LOS); ponowne przyjęcia do szpitala; odsetek reoperacji i ostrego uszkodzenia nerek

Wyniki:
W grupie 2. w porównaniu z grupą 1. stwierdzono:

  • mniejszą średnią podaż płynów: śródoperacyjnie (5,68 ±3,05 l vs. 8,10 ±4,15 l; p <0,001) i pooperacyjnie (13,55 ±17,65 l vs. 24,71 ±29,90 l; p = 0,008)
  • mniejszą całkowitą podaż dożylną płynów podczas hospitalizacji (19,2 ±18,7 vs. 32,8 ±32,5 l; p = 0,003)
  • mniejszy odsetek pacjentów, u których śródoperacyjnie przetoczono KKCz (4,9% vs. 22,4%; p = 0,011)
  • mniejsze zużycie leków opioidowych (mediana 159,7 mg vs. 272,6 mg doustnych ekwiwalentów morfiny)
  • krótszy LOS 6,9 ±5,0 vs. 10,3 ±8,9 (p = 0,007).

Nie wykazano istotnych różnic pomiędzy grupą 1. i 2. pod względem:
  • płci, wieku, średniego wskaźnika zrakowacenia otrzewnej (mean peritoneal cancer index)
  • czasu trwania zabiegu operacyjnego
  • średniej liczby resekcji trzewnych (usunięcia struktury przewodu pokarmowego, wliczając w to cholecystektomię) i wykonywanych zespoleń
  • średniej liczby peritonektomii oraz omentektomii
  • odsetka ciężkich powikłań III–IV stopień (24% vs. 15%, p = 0,243)
  • odsetka 30-dniowych ponownych przyjęć do szpitala
  • odetka ostrego uszkodzenia nerek.

Wyniki te obserwowano zarówno w podgrupie zabiegów laparoskopowych, jak i klasycznych.
W przeprowadzonych wieloczynnikowych analizach logistycznych wykazano, że ścieżka ERAS wiązało się ze znaczącą redukcją LOS (–2,89 dnia, 95% CI od –4,84 do –0,94) i odsetka powikłań pooperacyjnych (OR 0,22, 95% CI 0,08–0,57).

Wnioski:

Stosowanie protokołu ERAS w grupie osób poddanych CRS i HIPEC zmniejsza zapotrzebowanie na podawane dożylnie płyny oraz na leki opioidowe, a także skraca LOS w porównaniu pacjentów osobami objętymi tradycyjną opieką okołooperacyjną. Ponadto wydaje się, że wprowadzenie nowoczesnych protokołów opieki okołooperacyjnej może pomóc w skróceniu krzywej uczenia się chirurgów i instytucji potrzebnej do uzyskania optymalnych wyników podczas wdrażania nowych terapii, w tym HIPEC.