Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Zastosowanie ERAS w chirurgii bariatrycznej

Skróty: ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; LRYGB – laparoskopowa operacja wyłączenia żołądkowego; LSG – laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka

Wstęp

W związku z tym że również w naszym kraju stale zwiększa się liczba osób otyłych, coraz więcej wykonuje się też operacji bariatrycznych. Z całą pewnością w ciągu najbliższych kilku lat do kilkunastu ośrodków/oddziałów obecnie zajmujących się chirurgią bariatryczną dołączą kolejne. Warto zatem, aby czytelnicy mieli możliwość zapoznania się z proponowanym przez nas protokołem kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (enhanced recovery after surgery – ERAS) w chirurgii bariatrycznej. Opracowanie dedykowanego odcinka cyklu napotyka na zasadniczy problem – otóż aktualnie nie dysponujemy ujednoliconym programem ERAS dla zabiegów bariatrycznych. Wiemy jednak z piśmiennictwa oraz z toczących się w obrębie ERAS Society prac specjalnej grupy roboczej, że większość już opisanych elementów protokołu ERAS można z powodzeniem wykorzystać w innych dziedzinach chirurgii, w tym w chirurgii bariatrycznej.^1,2

Niniejszy artykuł jest poświęcony zasadom opieki okołooperacyjnej w chirurgii bariatrycznej spójnym z założeniami ERAS. Zebraliśmy w nim informacje dotyczące leczenia operacyjnego osób z otyłością olbrzymią kwalifikowanych do zabiegów zgodnie z polskimi zaleceniami w zakresie chirurgii bariatrycznej i wytycznymi International Federation of Surgery of Metabolic and Bariatric Disorders.³
Tak jak we wcześniejszych odcinkach cyklu, wyróżniliśmy stałe elementy protokołu niezwiązane z konkretną procedurą chirurgiczną, które stosuje się również w przypadku zabiegów bariatrycznych. Nasze sugestie dotyczące postępowania odnosimy do dwóch uznawanych aktualnie za złoty standard metod leczenia operacyjnego otyłości olbrzymiej, czyli laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka (laparoscopic sleeve gastrectomy – LSG) oraz laparoskopowej operacji wyłączenia żołądkowego (laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass – LRYGB).

Wśród elementów ERAS stosowanych we wszystkich opisywanych dotychczas procedurach chirurgicznych przedstawionych we wcześniejszych odcinkach cyklu, z powodzeniem przeszczepianych na grunt chirurgii bariatrycznej, na wstępie należy wymienić te, które poprzedzają sam zabieg:

przedoperacyjne konsultacje i informacja dla chorego

zaprzestanie palenia tytoniu na minimum 6 tygodni przed operacją

zaprzestanie spożywania alkoholu

przedoperacyjne zwiększenie aktywności fizycznej chorego

brak przedłużonego głodzenia przed operacją poprzez podanie wysokowęglowodanowego napoju na 2 godziny przed planowaną interwencją chirurgiczną (np. PreOp® firmy Nutricia).

Ma to na celu odpowiednie przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego poprzez poprawę jego stanu ogólnego, optymalizację czynności układu krążenia i oddechowego oraz zmniejszenie niekorzystnego wpływu urazu, jakim jest dla ustroju operacja.
W okresie pooperacyjnym na szybki powrót chorych do pełni aktywności pozwalają: restrykcyjna płynoterapia, multimodalne leczenie przeciwbólowe, unikanie podaży opioidów, stała kontrola glikemii, wczesne uruchamianie, unikanie cewnikowania pęcherza moczowego, przyspieszenie powrotu czynności przewodu pokarmowego, profilaktyka zespołu nudności i wymiotów pooperacyjnych.
Elementy te – stosowane odpowiednio w okresie przed- i pooperacyjnym – omówiliśmy w poprzednich odcinkach cyklu (p. Med. Prakt. Chir., 2014; 4: 69–76 – przyp. red.), stąd w dalszej części artykułu skupimy się na szczególnych opcjach protokołu ERAS w chirurgii bariatrycznej.

Przedoperacyjna interwencja żywieniowa

Wbrew obiegowym opiniom i pierwszemu wrażeniu pacjenci kwalifikowani do zabiegów bariatrycznych to w przeważającej większości osoby z dużymi niedoborami żywieniowymi, które mogą rzutować na wyniki leczenia. Powszechnie się uznaje, że niedożywienie jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju powikłań w okresie okołooperacyjnym.⁴ Każdy chory kwalifikowany do zabiegu bariatrycznego powinien być zatem w czasie pierwszej wizyty u chirurga poddany kompleksowej ocenie stanu odżywienia. W razie stwierdzenia niedożywienia należy na minimum 14 dni przed operacją zaplanować rozpoczęcie interwencji żywieniowej z wykorzystaniem dostępnych na rynku dietetycznych środków spożywczych specjalnego przeznaczenia. Zważywszy na to, że najczęściej mamy w tej grupie chorych do czynienia z niedoborami białek, warto wykorzystać preparaty dietetyczne zapewniające ich zwiększoną podaż (np. Nutridrink Protein® firmy Nutricia czy Resource Protein® firmy Nestle Healthcare). Coraz większą popularnością wśród chirurgów bariatrycznych cieszą się także preparaty immunomodulujące (najbardziej znanym i najdokładniej przebadanym jest Impact® firmy Nestle Healthcare) i choć w świetle dostępnych wyników badań klinicznych nie wpływają one na ryzyko zgonu w okresie pooperacyjnym, to zmniejszają ryzyko wystąpienia powikłań w okresie okołooperacyjnym.^4-7

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Aby profilaktyka przeciwzakrzepowa okazała się skuteczna, warto pamiętać, że dawka drobnocząteczkowej heparyny podawanej podskórnie musi być dostosowana do masy ciała chorego. Często w codziennej praktyce lekarskiej spotykamy się z rutynowym rozpisywaniem dawek heparyny drobnocząteczkowej bez uwzględnienia znacząco większej od przeciętnej masy ciała pacjentów bariatrycznych. Warto też pamiętać o odpowiednim czasie podania profilaktycznej dawki heparyny drobnocząteczkowej zgodnej z charakterystyką produktu leczniczego (np. w przypadku enoksaparyny – dwie godziny przed rozpoczęciem operacji).^8-10
Myśląc o profilaktyce przeciwzakrzepowej, wielu spośród nas ma na względzie także pończochy kompresyjne stosowane rutynowo u coraz większej liczby operowanych. Niestety, jest to rozwiązanie praktycznie w ogóle nieskuteczne u chorych bariatrycznych. Zważywszy na obwód kończyn dolnych oraz grubą warstwę podskórnej tkanki tłuszczowej pończochy kompresyjne nie są w stanie wywrzeć na tkanki kończyn dolnych ciśnienia, które spowodowałoby skuteczne działanie.⁹
Zwiększa się natomiast popularność systemów kontrolowanej pneumatycznej kompresjoterapii śródoperacyjnej. Jest to bowiem rozwiązanie, które zapewnia w trakcie całego zabiegu operacyjnego odpowiedni ucisk tkanek kończyn dolnych, a co za tym idzie – zmniejsza ryzyko rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Profilaktyka antybiotykowa

Odrębnego omówienia wymaga dobór leków wykorzystywanych w okołooperacyjnej profilaktyce antybiotykowej. Zważywszy na duży udział tkanki tłuszczowej w całkowitej masie ciała operowanych, w pierwszym rzędzie należy uznać za przydatne i rozważyć użycie cefalosporyn I generacji (np. cefazolina). Lek ten powinien zostać podany w dawce 2 g przy wprowadzeniu do znieczulenia na mniej więcej 30 minut przed rozpoczęciem operacji.¹¹ Warto także pamiętać o konieczności powtórzenia dawki leku, jeśli czas trwania zabiegu przekracza 4 godziny.

Dostęp operacyjny

Właściwie nie budzi w gronie chirurgów bariatrycznych większych wątpliwości preferowany dostęp w trakcie zabiegów operacyjnych. Uznany, potwierdzony wynikami licznych badań, właściwie jedyny powszechnie akceptowany jest dostęp laparoskopowy.

Stosowanie zgłębników nosowo-żołądkowych

Dysponujemy wynikami badań klinicznych, które jednoznacznie potwierdzają, że nie ma obecnie uzasadnienia dla rutynowego stosowania zgłębników nosowo-żołądkowych po operacjach obejmujących żołądek. Także wyniki metanaliz wykazują, że utrzymywanie zgłębników nie zmniejsza odsetka nieszczelności po zabiegach bariatrycznych. ¹² Co więcej, pozostawienie zgłębników zwiększa częstość rozwoju powikłań ze strony układu oddechowego i wydłuża czas trwania hospitalizacji. Wszystkie te argumenty przemawiają naszym zdaniem za niepozostawianiem rutynowo zgłębników nosowo-żołądkowych u chorych leczonych zgodnie z protokołem ERAS.

Drenaż okolicy operowanej

W przypadku operacji bariatrycznych mamy do czynienia zawsze ze stosunkowo długą linią szwów lub zszywek, na której w przebiegu pooperacyjnym może dojść do nieszczelności i przecieku treści pokarmowej. Tego typu powikłania zwiększają ryzyko zgonu chorych, a zawsze prowadzą do przedłużenia pobytu chorych w szpitalu i zwiększenia wydatków ponoszonych przez oddział chirurgiczny na ich leczenie. Jest zatem w pełni zrozumiałe, że chirurdzy bariatryczni próbują rutynowo stosować drenaż po LSG i LRYGB. Obejmująca 16 badań klinicznych metaanaliza dokonana przez Liscię nie dostarczyła jednak jakichkolwiek przesłanek przemawiających za stosowaniem drenażu okolicy zespoleń po zabiegach wyłączenia żołądkowego.¹³ W świetle dostępnych publikacji nie ma argumentów przemawiających za celowością rutynowego stosowania drenażu po niepowikłanych zabiegach bariatrycznych.

Zapobieganie rabdomiolizie pooperacyjnej

Z uwagi na opisywaną nawet u 30% operowanych otyłych chorych rabdomiolizę, która rozwija się w krótkim czasie od zabiegu, a której biochemicznym markerem jest zwiększenie się aktywności kinazy kreatyninowej ponad 1000 U/l (górna granica zakresu wartości prawidłowych wynosi 170–195 IU/l, w zależności od płci – przyp. red.), u wszystkich chorych po zabiegu operacyjnym należy kontrolować diurezę godzinową. Nie ma przy tym uzasadnienia dla rutynowego stosowania cewników wprowadzanych do pęcherza moczowego. Wystarczających informacji dostarczy starannie prowadzona w okresie okołooperacyjnym zbiórka moczu. Wśród czynników, które wiążą się z większym ryzykiem rozwoju rabdomiolizy, wymienia się płeć męską, przedłużający się ponad 225 minut czas trwania zabiegu i wskaźnik masy ciała przekraczający 52.¹⁴

Wczesne żywienie pooperacyjne

Jak wspomnieliśmy na wstępie, chorzy kwalifikowani do operacji bariatrycznych są niedożywieni. Maksymalne skrócenie czasu, przez który nie otrzymują drogą doustną pożywienia, ma zasadnicze znaczenie. Jak wykazało wieloośrodkowe badanie prowadzone przez Lassena i wsp., w którym analizowano różne rodzaje operacji górnego odcinka przewodu pokarmowego, wczesne rozpoczęcie żywienia jest nie tylko bezpieczne, ale – co bardzo ważne – zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań w postaci ropni wewnątrzbrzusznych.¹⁵ Zważywszy na zmniejszoną pojemność żołądka (czy to po LSG czy po LRYGB) a także zazwyczaj przejściowy obrzęk błony śluzowej żołądka, proponujemy, aby w 1. dobie pooperacyjnej żywienie rozpocząć od podawania klarownych płynów w stopniowo zwiększanej objętości. Gdy chory jest w stanie doustnie przyjąć około 1500 ml treści płynnej, rozpoczynamy podaż diety półpłynnej (np. jogurtów) albo diety przemysłowej.

Leczenie przeciwbólowe

Wszystkie zalecenia dotyczące leczenia przeciwbólowego, które przedstawiliśmy we wcześniejszych odcinkach cyklu, znajdują zastosowanie w leczeniu chorych po operacjach bariatrycznych. Z uwagi na znaczną masę ciała, a co za tym idzie, trudności z rehabilitacją po operacji, warto zwrócić uwagę zwłaszcza na techniki, które możemy wykorzystać w trakcie zabiegu operacyjnego. Spośród nich szczególnego znaczenia nabiera ostrzykiwanie miejsca wkłucia trokarów roztworem bupiwakainy oraz blokada płaszczyzny mięśnia poprzecznego brzucha (TAP-block).¹⁶ Niektórzy z powodzeniem wykorzystują także pod koniec operacji bupiwakainę i rozpylają ją wewnątrz jamy otrzewnej.¹⁷

Podsumowanie

Współczesna kompleksowa opieka okołooperacyjna po zabiegach bariatrycznych nie różni się znacznie od zasad opieki według protokołu ERAS po innych zabiegach chirurgicznych. Z racji dynamicznego rozwoju tej dyscypliny chirurgicznej najbliższe lata przyniosą wyniki badań klinicznych z randomizacją, które pozwolą zweryfikować aktualne poglądy, często oparte na obserwacjach pochodzących z procedur zbliżonych do bariatrycznych (np. zabiegów resekcyjnych żołądka). Jesteśmy przekonani, że wdrożenie zasad modelu ERAS pozwoli na osiągnięcie jeszcze lepszych wyników leczenia bariatrycznego w Polsce.