Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Zastosowanie ERAS w chirurgii żołądka

10.03.2015
dr n. med. M. Pędziwiatr, Klinika Chirurgii Endoskopowej, Metabolicznej oraz Nowotworów Tkanek Miękkich II Katedry Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
dr n. med. M. Matłok, Klinika Chirurgii Endoskopowej, Metabolicznej oraz Nowotworów Tkanek Miękkich II Katedry Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
dr hab. n. med. S. Kłęk, Klinika Chirurgii Onkologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach; Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego im. Stanleya Dudricka w Skawinie

Skróty: ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; GIST – nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego; – rak żołądka

Wstęp

Niestety choroby nie omijają nawet tych, którzy zajmują się ich leczeniem. Jan Mikulicz-Radecki (1850–1905), uznawany powszechnie za ojca endoskopii, doskonały operator (jako pierwszy dokonał zszycia przedziurawionego wrzodu trawiennego, autor najczęściej obecnie wykonywanej plastyki zwężeń w obrębie przewodu pokarmowego) zmarł z powodu nieoperacyjnego raka żołądka (RŻ) – nowotworu, którego diagnostyce i leczeniu poświęcił większość swojego życia zawodowego.1 Chociaż zapadalność na tę chorobę i śmiertelność z jej powodu się zmniejszają, RŻ pozostaje 2. co do częstości występowania nowotworem złośliwym przewodu pokarmowego, który wiąże się z bardzo niekorzystnym rokowaniem – mimo ogólnej poprawy jakości opieki medycznej zaledwie kilkanaście procent chorych przeżywa 5 lat.2 Obecnie w większości przypadków chorzy operowani wymagają uzupełniającej chemioterapii, a coraz powszechniejsze staje się też wykorzystanie przedoperacyjnego leczenia systemowego. Nie ulega więc wątpliwości, że poprawa wyników leczenia operacyjnego poprzez przyspieszenie rekonwalescencji oraz zmniejszenie odsetka powikłań są kluczowymi aspektami wielospecjalistycznego postępowania onkologicznego.

Programy okołooperacyjnej opieki zgodnej z protokołem kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (Enhanced Recovery After Surgery – ERAS) w przypadku planowych zabiegów kolorektalnych uznane są dziś za bezpieczne postępowanie, które przyczynia się do skrócenia czasu trwania hospitalizacji i redukcji odsetka powikłań.3 Wiadomo także, że większość elementów protokołu ERAS można z powodzeniem stosować w innych dziedzinach chirurgii.4,5 Niniejszy artykuł jest poświęcony zasadom opieki okołooperacyjnej w chirurgii żołądka zgodnej z założeniami ERAS. Zawarto w nim informacje dotyczące leczenia operacyjnego z powodu nowotworów żołądka. Podczas przygotowywania tej publikacji ukazały się oficjalne wytyczne ERAS Society poświęcone opiece okołooperacyjnej nad chorymi poddanymi resekcji żołądka.6

Jak w poprzednich wytycznych, wyróżniono stałe elementy protokołu niezwiązane z konkretną procedurą chirurgiczną, które stosuje się również w przypadku zabiegów w obrębie żołądka. Należą do nich procedury poprzedzające sam zabieg: przedoperacyjne konsultacje i informacja dla chorego, zaprzestanie przez chorego palenia tytoniu i spożywania alkoholu, przedoperacyjne zwiększenie aktywności fizycznej chorego, profilaktyka przeciwzakrzepowa, brak przedłużonego głodzenia przed operacją poprzez podanie wysokowęglowodanowego napoju na 2 godziny przed planowaną interwencją chirurgiczną (np. PreOp® firmy Nutricia), profilaktyka antybiotykowa. Mają one na celu właściwe przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego poprzez poprawę jego stanu ogólnego, optymalizację czynności układu krążeniowo- oddechowego oraz zmniejszenie niekorzystnego wpływu urazu, jakim jest zabieg operacyjny.

Z kolei w okresie pooperacyjnym restrykcyjna płynoterapia, multimodalne leczenie przeciwbólowe, unikanie podaży opioidów, stała kontrola glikemii, wczesne uruchomienie, szybkie usuwanie cewników z pęcherza moczowego, przyspieszenie powrotu czynności przewodu pokarmowego, profilaktyka nudności i wymiotów zapewniają szybki powrót do pełnej aktywności.4,6-8 Elementy te były szczegółowo omówione w poprzednich częściach cyklu dotyczącego ERAS i ich wprowadzenie ma taki sam cel w chirurgii żołądka oraz wywołuje efekty jak w przypadku operacji innych narządów. W chirurgii żołądka istnieją jednak szczególne elementy protokołu ERAS, na które położono szczególny nacisk, i wymagają one osobnego komentarza właśnie z uwagi na pewną specyfikę.

Przedoperacyjna interwencja żywieniowa

Nawet 40% chorych na nowotwór żołądka jest niedożywionych.9 Odsetek ten może być jeszcze większy u osób, u których stosuje się przedoperacyjną chemio- lub radiochemioterapię. Powszechnie wiadomo, że niedożywienie jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka rozwoju powikłań.10,11 Dlatego należy bezwzględnie ocenić stan odżywienia chorych na nowotwór żołądka i w razie rozpoznania niedożywienia zastosować interwencję żywieniową. Preferowana jest podaż odpowiedniej diety drogą przewodu pokarmowego. Jeśli natomiast pokrycie dziennego zapotrzebowania kalorycznego drogą dojelitową okazuje się niemożliwe, bierze się pod uwagę żywienie pozajelitowe. W środowisku specjalistów zajmujących się żywieniem klinicznym ciągle toczy się ożywiona dyskusja na temat zasadności prowadzenia żywienia immunomodulującego w okresie okołooperacyjnym.

Najczęściej stosowanym suplementem będącym przedmiotem badań jest dostępny w formie doustnej i dojelitowej preparat Impact® firmy Nestle Healthcare. Wyniki badań nie są do końca jednoznaczne, a te prezentowane w kilku ostatnich badaniach przekonują, że wprawdzie przedoperacyjna interwencja żywieniowa nie redukuje odsetka zgonów pooperacyjnych, ma jednak korzystny wpływ na zmniejszenie odsetka powikłań pooperacyjnych.12-16 To jednak nie zmienia faktu, że w przypadku pacjentów wyniszczonych lub obciążonych dużym ryzykiem niedożywienia konieczne jest wdrożenie jakiejkolwiek interwencji żywieniowej nawet kosztem odroczenia terminu zabiegu. Takie postępowanie bezsprzecznie poprawia wyniki leczenia. Warto pamiętać, że aby interwencja żywieniowa przyniosła oczekiwany skutek, powinna trwać minimum 14 dni. Duże znaczenie ma też upewnienie się przez lekarza prowadzącego, że chory rzeczywiście realizuje założenia leczenia żywieniowego i przyjmuje odpowiednie preparaty. Brak odpowiedniej współpracy ze strony chorego w tym względzie jest najczęstszą przyczyną niepowodzeń w realizacji tego jakże ważnego aspektu przygotowań do operacji.

Dostęp operacyjny

Nie ulega wątpliwości, że aktualnie laparoskopowe leczenie chorych na RŻ nie jest tak rozpowszechnione na świecie jak laparoskopowe operacje jelita grubego. W czasie przygotowywania artykułu opublikowano podsumowania kilku metaanaliz porównujących wyniki gastrektomii wykonywanych z dostępu laparoskopowego i klasycznego.17-21 Czas trwania operacji laparoskopowej jest istotnie dłuższy, wiąże się ona jednak z mniejszą śródoperacyjną utratą krwi. Technika minimalnie inwazyjna w chirurgii żołądka – podobnie jak w przypadku innych narządów – ma wiele typowych dla niej zalet takich jak skrócenie czasu trwania hospitalizacji (śr. aż o 5 dni), zmniejszenie bólu pooperacyjnego, szybszy powrót czynności przewodu pokarmowego i mniejszy odsetek powikłań pooperacyjnych. Co bardzo ważne, nie wykazano, aby operacje laparoskopowe skutkowały gorszymi wynikami w aspekcie onkologicznym. Liczba węzłów chłonnych wyciętych podczas laparoskopowej gastrektomii z limfadenektomią D2 była porównywalna z liczbą węzłów uzyskanych w trakcie klasycznej operacji otwartej; po obu typach zabiegów zbliżone wydają się również wyniki odległe w postaci odsetków osób przeżywających 5 lat.18-21 W jednym badaniu zwrócono uwagę na większy odsetek nieszczelności zespolenia w porównaniu z techniką klasyczną, jednak nie potwierdzono tego w innych opracowaniach.22

Podobnie w przypadku obwodowej resekcji żołądka, w kilku badaniach klinicznych nie wykazano, aby zabieg z dostępu laparoskopowego wiązał się z gorszymi wynikami onkologicznymi. Odnotowano zmniejszenie liczby wszystkich powikłań przy niezmienionym odsetku nieszczelności zespolenia. Dzięki mniejszemu urazowi rehabilitacja chorych następowała szybciej, mniejsze było zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe, obserwowano też szybszy powrót czynności przewodu pokarmowego w porównaniu z operacją sposobem klasycznym (śr. o 1 dzień), a to wszystko wpływało na skrócenie pobytu w szpitalu (śr. o 4,5 dnia).6 Chociaż wciąż nie ma mocnych danych naukowych potwierdzających onkologiczne bezpieczeństwo zastosowania laparoskopii w przypadku nowotworów żołądka, można założyć, że okaże się ona bezpieczną alternatywą dla operacji sposobem klasycznym. Dotychczas nie wykazano przecież, aby techniki minimalnie inwazyjne pogarszały wyniki leczenia w przypadku jakiegokolwiek nowotworu jamy brzusznej. Wszak laparoskopia to jedynie inny dostęp operacyjny. Sam zabieg powinien być wykonany zgodnie z zasadami radykalności onkologicznej podobnie jak operacje sposobem klasycznym, a na wyniki leczenia duży wpływ ma doświadczenie operatora i stopień referencji ośrodka specjalistycznego, w którym wykonywana jest operacja.23-25 W związku z tym zaleca się, aby zespół operacyjny odbył odpowiednie przeszkolenie zarówno w zakresie chirurgii onkologicznej żołądka jak i w zabiegach laparoskopowych. Dodatkowego komentarza wymaga postępowanie w przypadku innych rzadkich nowotworów żołądka, jakimi są nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumors – GIST). Wiadomo, że te bardzo rzadko przerzutują do regionalnych węzłów chłonnych, dlatego wykonywanie rutynowej limfadenektomii (jak u chorych na RŻ) jest w przypadku GIST niewskazane.26,27 W świetle dostępnych badań technika operacyjna laparoskopii wykonywanej z powodu GIST – pod warunkiem zastosowania się do ogólnych zasad radykalności onkologicznej (tj. odpowiedni margines resekcji oraz brak uszkodzenia torebki guza) – powinna stanowić metodę z wyboru, ponieważ nie tylko zmniejsza odsetek powikłań, ale także redukuje ryzyko rozwoju wznowy miejscowej i odległych przerzutów metachronicznych.28

Stosowanie zgłębników nosowo-żołądkowych

Istnieją silne przesłanki przemawiające za brakiem zasadności stosowania zgłębników nosowo-żołądkowych po zabiegach w obrębie żołądka.29-32 Analiza Cochrane również nie wykazała, aby ich utrzymywanie zmniejszało odsetek powikłań (nieszczelności zespolenia).33 Wiadomo ponadto, że pozostawienie zgłębnika po zabiegu zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań płucnych, opóźnia czas powrotu perystaltyki oraz wydłuża czas trwania hospitalizacji.33,34 W związku z tym nie ma uzasadnienia do stosowania zgłębników w ramach protokołu ERAS.

Drenaż okolicy zespoleń

Podobnie jak w przypadku zgłębników nosowo-żołądkowych, nie ma dowodów, aby zastosowanie drenażu wiązało się z jakąkolwiek korzyścią w przebiegu pooperacyjnym. Badania kliniczne z randomizacją nie wykazały, aby w przypadku niepowikłanej gastrektomii zastosowanie drenażu redukowało ryzyko rozwoju powikłań w postaci nieszczelności zespolenia lub ropni wewnątrzbrzusznych.35,36 Na dodatek w jednym z badań udokumentowano większy odsetek wszystkich powikłań właśnie w grupie chorych poddanych drenażowi.37 Dane dotyczące czasu trwania hospitalizacji w zależności od zastosowania drenażu są niejednoznaczne. W pojedynczych badaniach klinicznych z randomizacją nie stwierdzono różnic pomiędzy obserwowanymi grupami. Z kolei metaanaliza Liu (2011 r.) obejmująca kilka opracowań temu poświęconych wykazała, że drenaż wydłuża czas pobytu w szpitalu.38 Jako podsumowanie posłużyć może analiza Cochrane z 2011 roku dotycząca drenażu pola operacyjnego po gastrektomii, w której nie stwierdzono uzasadnienia do stosowania rutynowego drenażu w przypadku niepowikłanej operacji.39

Wczesne żywienie pooperacyjne

Jak już wspomniano, chorzy na nowotwór żołądka są szczególnie narażeni na ryzyko niedożywienia. Dlatego maksymalne skrócenie okresu głodzenia po zabiegu jest kluczowym elementem nowoczesnej opieki okołooperacyjnej. Przez wiele dziesięcioleci obowiązywał dogmat zakazujący wczesnego wprowadzenia pełnej diety. Tradycyjnym postępowaniem pooperacyjnym po resekcji żołądka była dieta ścisła przez okres 3 dni i jej stopniowe rozszerzanie w kolejnych dobach.40 Tymczasem ostatnie analizy pokazują, że wczesne żywienie po gastrektomii jest możliwe i bynajmniej nie wiąże się z pogorszeniem wyników.41-44 Jak zauważył Lassen w przeprowadzonym przez siebie wieloośrodkowym badaniu klinicznym z randomizacją (obejmującym chorych po różnych zabiegach w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym 77 po gastrektomii), wczesne rozpoczęcie żywienia po zabiegu nie tylko jest bezpieczne, ale dodatkowo zmniejsza ryzyko powstania ropni wewnątrzbrzusznych.45 Należy jednak pamiętać, że chorzy po gastrektomii mają problemy z przyswajaniem pokarmu oraz odczuwaniem apetytu, co znacznie utrudnia dostarczanie wymaganego dziennego zapotrzebowania kalorycznego. Proponuje się, aby w związku z tym od początku uzupełniać dietę szpitalną doustnymi preparatami pokarmowymi w formie płynnej, których skład i forma podania idealnie nadają się do tego celu.46 W razie braku możliwości podaży doustnej można rozważyć karmienie dojelitowe przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Żywienie pozajelitowe powinno być z kolei zarezerwowane tylko dla osób, u których efektywna podaż dojelitowa nie jest możliwa.6

Leczenie przeciwbólowe

Wszystkie informacje dotyczące leczenia przeciwbólowego – prezentowane do tej pory w ramach cyklu artykułów dotyczącego ERAS – znajdują pełne zastosowanie w opiece nad chorymi po operacjach żołądka. Warto jednak podkreślić, że przede wszystkim w grupie chorych po zabiegach wykonywanych z dostępu klasycznego szczególnego znaczenia nabierają wykorzystywane w okresie pooperacyjnym techniki znieczulenia regionalnego, zwłaszcza wprowadzane do przestrzeni zewnątrzoponowej cewniki umożliwiające kontrolowaną podaż działających miejscowo leków przeciwbólowych, które nie tylko zmniejszają zapotrzebowanie na inne leki przeciwbólowe, ale w świetle dostępnych wyników badań poprawiają jakość życia chorych, istotnie zmniejszając stopień natężenia dolegliwości bólowych.

Podsumowanie

Nowoczesna opieka okołooperacyjna w chirurgii żołądka nie różni się specjalnie od postępowania w przypadku chorób innych narządów. Aktualne badania dość jednoznacznie potwierdzają, że założenia koncepcji ERAS można bezpiecznie realizować także u chorych na nowotwór żołądka. Położenie szczególnego nacisku na optymalizację stanu odżywienia, skrócenie czasu głodzenia przed operacją i po niej, stosowanie technik minimalnie inwazyjnych, unikanie rutynowego wprowadzania drenów i zgłębników oraz zastosowanie technik minimalnie inwazyjnych w połączeniu z właściwym leczeniem przeciwbólowym pozwalają na skrócenie czasu trwania niewydolności przewodu pokarmowego oraz rychłą rehabilitację pacjenta, co z kolei warunkuje zmniejszenie odsetków powikłań pooperacyjnych oraz rychły powrót chorego ze szpitala do domu.

Piśmiennictwo:


1. Kuczkowski J., Stankiewicz C., Kopacz A. i wsp.: Jan Mikulicz-Radecki (1850–1905): pioneer of endoscopy and surgery of the sinuses, throat, and digestive tract. World J. Surg., 2004; 28: 1063–1067
2. Cancer Research UK Cancer Survival Group, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2014
3. Greco M., Capretti G., Beretta L. i wsp.: Enhanced Recovery Program in Colorectal Surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J. Surg., 2013; 38: 1531–1541
4. Lassen K., Coolsen M.M.E., Slim K. i wsp.: Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations. World J. Surg., 2012; 37: 240–258
5. Gravante G., Elmussareh M.: Enhanced recovery for non-colorectal surgery. World J. Gastroenterol., 2012; 18: 205–211
6. Mortensen K., Nilsson M., Slim K. i wsp.: Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Br. J. Surg., 2014: 1209–1229
7. Gustafsson U.O., Scott M.J., Schwenk W. i wsp.: Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations. World J Surg., 2012; 37: 259–284
8. Nygren J., Thacker J., Carli F. i wsp.: Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations. World J. Surg., 2012; 37: 285–305
9. Szczepanik A.M., Walewska E., Ścisło L.: Ocena występowania niedożywienia u chorych z nowotworami złośliwymi przewodu pokarmowego. Problemy Pielęgniarstwa, 2010; 18: 384–392
10. Rey-Ferro M., Castano R., Orozco O. i wsp.: Nutritional and immunologic evaluation of patients with gastric cancer before and after surgery. Nutrition, 1997; 13: 878–881
11. Schütz T., Valentini L., Herbst B., Lochs H.; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism: [ESPEN guidelines on enteral nutrition – summary]. Z. Gastroenterol., 2006; 44: 683–684
12. Cerantola Y., Hübner M., Grass F. i wsp.: Immunonutrition in gastrointestinal surgery. Br. J. Surg., 2011; 98: 37–48
13. Marik P.E., Zaloga G.P.: Immunonutrition in high-risk surgical patients: a systematic review and analysis of the literature. J. Parenteral Enteral Nutr., 2010; 34: 378–386
14. Marimuthu K., Varadhan K.K., Ljungqvist O., Lobo D.N.: A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Ann. Surg., 2012; 255: 1060–1068
15. Zhang Y., Gu Y., Guo T. i wsp.: Perioperative immunonutrition for gastrointestinal cancer: a systematic review of randomized controlled trials. Surg. Oncol., 2012; 21: e87–e95
16. Farreras N., Artigas V., Cardona D. i wsp.: Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer. Clin. Nutr., 2005; 24: 55–65
17. Bracale U., Rovani M., Bracale M. i wsp.: Totally laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: meta-analysis of short-term outcomes. Minim. Invasive Ther. Allied Technol., 2012; 21: 150–160
18. Wei H.-B., Wei B., Qi C.-L. i wsp.: Laparoscopic versus open gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer: a meta-analysis. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2011; 21: 383–390
19. Martínez-Ramos D., Miralles-Tena J.M., Cuesta M.A. i wsp.: Laparoscopy versus open surgery for advanced and resectable gastric cancer: a meta-analysis. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2011; 103: 133–141
20. Huang Y.-L., Lin H.-G., Yang J.-W. i wsp.: Laparoscopy-assisted versus open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer: a meta-analysis. Int. J. Clin. Exp. Med., 2014; 7: 1490–1499
21. Wang W., Li Z., Tang J. i wsp.: Laparoscopic versus open total gastrectomy with D2 dissection for gastric cancer: a meta-analysis. J. Cancer Res. Clin. Oncol., 2013; 139: 1721–1734
22. Kim K.M., An J.Y., Kim H.I. i wsp.: Major early complications following open, laparoscopic and robotic gastrectomy. Br. J. Surg., 2012; 99: 1681–1687
23. Murata A., Muramatsu K., Ichimiya Y. i wsp.: Influence of hospital volume on outcomes of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer in patients with comorbidity in Japan. Asian J. Surg., 2014 Jun 15. doi: 10.1016/j.asjsur.2014.04.008 [Epub ahead of print]
24. Coupland V.H., Lagergren J., Lüchtenborg M. i wsp.: Hospital volume, proportion resected and mortality from oesophageal and gastric cancer: a population-based study in England, 2004–2008. Gut, 2013; 62: 961–966
25. Ichikawa D., Komatsu S., Kubota T. i wsp.: Effect of hospital volume on long-term outcomes of laparoscopic gastrectomy for clinical stage I gastric cancer. Anticancer Res., 2013; 33: 5165–5170
26. Joensuu H., Fletcher C., Dimitrijevic S. i wsp.: Management of malignant gastrointestinal stromal tumours. Lancet Oncol.,. 2002; 3: 655–664
27. DeMatteo R.P., Lewis J.J., Leung D. i wsp.: Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann. Surg., 2000; 231: 51–58
28. Ohtani H., Maeda K., Noda E. i wsp.: Meta-analysis of laparoscopic and open surgery for gastric gastrointestinal stromal tumor. Anticancer Res., 2013; 33: 5031–5041
29. Carrere N., Seulin P., Julio C.H. i wsp.: Is nasogastric or nasojejunal decompression necessary after gastrectomy? A prospective randomized trial. World J. Surg., 2007; 31: 122–127
30. Doglietto G.B., Papa V., Tortorelli A.P. i wsp.: Nasojejunal tube placement after total gastrectomy: a multicenter prospective randomized trial. Arch. Surg., 2004; 139: 1309–1313, discussion 1313
31. Wu C.C., Hwang C.R., Liu T.J.: There is no need for nasogastric decompression after partial gastrectomy with extensive lymphadenectomy. Eur J. Surg., 1994; 160: 369–373
32. Li C., Mei J.W., Yan M. i wsp.: Nasogastric decompression for radical gastrectomy for gastric cancer: a prospective randomized controlled study. Dig Surg., 2011; 28: 167–172
33. Nelson R,. Tse B., Edwards S.: Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations. Br. J. Surg., 2005; 92: 673–680
34. Chen K., Mou Y.-P., Xu X.-W. i wsp.: [Necessity of routine nasogastric decompression after gastrectomy for gastric cancer: a meta-analysis]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2012; 92: 1841–1844
35. Kim J., Lee J., Hyung W.J. i wsp.: Gastric cancer surgery without drains: a prospective randomized trial. J. Gastrointest. Surg., 2004; 8: 727–732
36. Kumar M., Yang S.B., Jaiswal V.K. i wsp.: Is prophylactic placement of drains necessary after subtotal gastrectomy? World J. Gastroenterol., 2007; 13: 3738–3741
37. Alvarez Uslar R., Molina H., Torres O., Cancino A.: Total gastrectomy with or without abdominal drains. A prospective randomized trial. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2005; 97: 562–569
38. Liu H.P., Zhang Y.C., Zhang Y.L. i wsp.: Drain versus no-drain after gastrectomy for patients with advanced gastric cancer: systematic review and meta-analysis. Dig. Surg., 2011; 28: 178–189
39. Wang Z., Chen J., Su K., Dong Z.: Abdominal drainage versus no drainage post gastrectomy for gastric cancer. Cochrane Database Syst. Rev., 2011; CD008788
40. Lassen K., Dejong C.H.C., Ljungqvist O. i wsp.: Nutritional support and oral intake after gastric resection in five northern European countries. Dig. Surg., 2005; 22: 346–352, discussion 352
41. Hirao M., Tsujinaka T., Takeno A. i wsp.: Patient-controlled dietary schedule improves clinical outcome after gastrectomy for gastric cancer. World J. Surg., 2005; 29: 853–857
42. Hur H., Si Y., Kang W.K. i wsp.: Effects of early oral feeding on surgical outcomes and recovery after curative surgery for gastric cancer: pilot study results. World J. Surg., 2009; 33: 1454–1458
43. Jo D.H., Jeong O., Sun J.W. i wsp.: Feasibility study of early oral intake after gastrectomy for gastric carcinoma. J. Gastric Cancer, 2011; 11: 101–108
44. Suehiro T., Matsumata T., Shikada Y., Sugimachi K.: Accelerated rehabilitation with early postoperative oral feeding following gastrectomy. Hepatogastroenterology, 2004; 51: 1852–1855
45. Lassen K., Kjaeve J., Fetveit T. i wsp.: Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity: a randomized multicenter trial. Ann. Surg., 2008; 247: 721–729
46. Mariette C., De Botton M.-L., Piessen G.: Surgery in esophageal and gastric cancer patients: what is the role for nutrition support in your daily practice? Ann. Surg. Oncol., 2012; 19: 2128–2134

Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta
  • Bezoar
  • Kamica żółciowa
  • Nasilanie się bólu żołądka po jedzeniu - przyczyny
  • Żołądek – budowa, funkcje, położenie
  • Ból brzucha: skąd się bierze i w jakich przypadkach należy się zgłosić do lekarza
  • Boleści żołądka i skurcze żołądka w nocy