Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Zastosowanie ERAS w chirurgii trzustki

Skróty: ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; PCA – analgezja kontrolowana przez pacjenta; PŻW – przewód żółciowy wspólny; ZOP – znieczulenie zewnątrzoponowe

Chociaż protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (enhanced recovery after surgery – ERAS) wprowadzono najpierw w chirurgii jelita grubego, stosuje się go również w przypadku operacji innych narządów. W ubiegłym roku opublikowano wytyczne dotyczące postępowania okołooperacyjnego u pacjentów operowanych z powodu chorób trzustki. W dokumencie zawarto zalecenia dotyczące przygotowania chorych do operacji oraz wskazówki odnośnie do opieki pooperacyjnej.¹ Przygotowana w 2014 roku metaanaliza autorstwa Kagedana i wsp. obejmująca 10 badań poświęconych protokołowi zgodnemu z zasadami ERAS nie wykazała niekorzystnych skutków jego wprowadzenia. Odnotowano natomiast skrócenie czasu pobytu w szpitalu i zmniejszenie ogólnej liczby powikłań przy niezmienionym odsetku ponownych przyjęć. W 4 analizowanych badaniach uwzględniono także koszty leczenia i – co warte odnotowania – wykazano, że pełna realizacja protokołu ERAS pozwala na ich istotną redukcję.² Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie najważniejszych elementów opartych na wytycznych ERAS Society zasad opieki okołooperacyjnej nad operowanymi z powodu chorób trzustki. Uzupełnia je nasz komentarz przygotowany na podstawie własnych doświadczeń z zastosowania protokołu ERAS w tej grupie pacjentów. Niektóre elementy postępowania są podobne do reguł ERAS obowiązujących w chirurgii jelita grubego (p. Med. Prakt. Chir., 2014; 4: 69–76, 97 – przyp. red.). Poniżej skupiono się na aspektach szczególnie istotnych dla chirurgii trzustki.

Przygotowanie przedoperacyjne

Operacje trzustki należą do najbardziej rozległych zabiegów w obrębie jamy brzusznej. Stąd przygotowanie przedoperacyjne ma zasadnicze znaczenie i może warunkować powodzenie leczenia. Jak już wspomniano, obejmuje ono podobne elementy jak w protokole ERAS dla chirurgii jelita grubego, a należą do nich między innymi: szczegółowa rozmowa na temat choroby i ewentualnych możliwości leczenia operacyjnego, a także potencjalnych jego powikłań. Przed przyjęciem do szpitala konieczna jest dokładna kwalifikacja przez anestezjologa i ewentualne konsultacje specjalistyczne, co umożliwia pełną ocenę ogólnego stanu chorego i oszacowanie ryzyka okołooperacyjnego.³ Przed planowaną operacją chory powinien także zwiększyć swoją aktywność fizyczną (przynajmniej 30-minutowe spacery przez min. 14 dni). Poprawia to wydolność ustroju w okresie pooperacyjnym.^4,5 Wskazane jest również zaprzestanie spożywania alkoholu i palenia papierosów. W dniu przyjęcia do szpitala pacjent jest informowany o planie na kolejne dni hospitalizacji, oczekiwaniach wobec niego oraz możliwych zdarzeniach niepożądanych we wczesnym okresie pooperacyjnym.
Wyczerpująca rozmowa pozwala obniżyć poziom odczuwanego lęku, a po zabiegu przyczynia się do szybszego powrotu do aktywności oraz zmniejsza nasilenie odczuwanego bólu. Wspólna rozmowa z rodziną chorego i zaangażowanie jej w rehabilitację po zabiegu zwiększają poczucie bezpieczeństwa i zaufanie do zespołu lekarsko-pielęgniarskiego.⁶ W ośrodkach, w których pracujemy, rozmowa dotycząca planowanego leczenia operacyjnego i przygotowania do operacji oraz kwalifikacja anestezjologiczna następują w ambulatorium podczas ustalania daty zabiegu. Z naszego doświadczenia wynika, że rozmowa z jednym pacjentem trwa zwykle 30–45 minut. Zalecamy, by była prowadzona przez jednego z członków zespołu operacyjnego.

Przedoperacyjna interwencja żywieniowa

Wiadomo, że operowani z powodu chorób trzustki to bardzo często chorzy z grupy dużego ryzyka żywieniowego, zgłaszający nierzadko istotną utratę masy ciała.⁷ To oczywiście zwiększa ryzyko rozwoju powikłań okołooperacyjnych. W przypadku tych chorych bardzo ważna jest przedoperacyjna ocena stanu ich odżywienia, a w razie potrzeby ewentualna interwencja żywieniowa. Zgodnie z zaleceniami European Society for Clinical Nutrition and Metabolism u chorych onkologicznych obciążonych dużym ryzykiem żywieniowym (czyli u osób, u których spełniony jest ≥1 z następujących warunków: wskaźnik masy ciała <18,5 kg/m², utrata masy ciała >10–15% w ciągu 3–6 mies., stopień C w subiektywnej globalnej ocenie stanu odżywienia określanej akronimem SGA, stężenie albuminy <3,0 g/dl) zaleca się w pierwszej kolejności postępowanie poprawiające stan odżywienia (żywienie do- lub pozajelitowe), nawet kosztem zmiany terminu operacji na późniejszy.⁸ Preferowaną formą żywienia powinna być droga doustna/dojelitowa, a całkowite żywienie pozajelitowe powinno się stosować jedynie w razie braku możliwości doustnego pokrycia zapotrzebowania energetyczno-białkowego. W kilku badaniach wykazano także, że korzyści przynosi zastosowanie w okresie okołooperacyjnym leczenia immunomodulującego.^1,9 W miejscach, w których pracujemy, wszyscy chorzy przygotowywani do operacji trzustki rozpoczynają przyjmowanie doustnych suplementów pokarmowych (1–2/dobę) na 14 dni przed zabiegiem operacyjnym.

Chociaż powszechnym schematem postępowania w wielu ośrodkach jest zaprzestanie diety doustnej od wieczoru dnia poprzedzającego operację, nie znajduje to uzasadnienia w badaniach naukowych. Współcześnie, w oparciu o wytyczne wielu towarzystw naukowych, poleca się, aby czas restrykcji pokarmów stałych wynosił 6 godzin, a płynów klarownych 2 godziny.^12,13 Pozwala to przede wszystkim utrzymać odpowiedni bilans płynowy. Ponadto podanie wysokowęglowodanowego napoju przyczynia się do zachowania dobowego rytmu metabolicznego, zmniejszenia insulinooporności i katabolizmu białek. Co ciekawe, postępowanie to skraca również czas trwania hospitalizacji, przyspiesza rehabilitację po zabiegu, a także zmniejsza ryzyko wystąpienia nudności i wymiotów.¹⁴ W ośrodkach, w których pracujemy, chorzy spożywają płyny klarowne w dowolnej ilości przez całą noc, a na 2 godziny przed zabiegiem każdy z nich otrzymuje do wypicia 400 ml wysokowęglowodanowego napoju.

Przedoperacyjne protezowanie przewodu żółciowego wspólnego

Opinie dotyczące przedoperacyjnego protezowania przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) przed pankretoduodenektomią są podzielone. Analiza Cochrane opublikowana w 2008 roku obejmująca 5 badań z randomizacją nie wykazała, aby przedoperacyjne protezowanie PŻW przed planowanym zabiegiem zmniejszało śmiertelność.¹⁰ Z kolei na podstawie innego wieloośrodkowego badania z randomizacją z 2010 roku wyciągnięto wniosek, że taka interwencja może nawet zwiększać odsetek powikłań okołooperacyjnych, jednak bez wpływu na odsetek zgonów i czas pobytu w szpitalu.¹¹ Zgodnie z wytycznymi ERAS nie ma konieczności protezowania PŻW przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Komentarza w tym przypadku wymaga jeszcze jeden istotny aspekt. W naszym kraju guzy głowy trzustki na ogół wykrywa się stosunkowo późno – z chwilą wystąpienia objawów żółtaczki mechanicznej, a dalsza ocena stopnia zaawansowania i przygotowanie trwają zwykle około miesiąca. Stąd też w naszym przekonaniu przedoperacyjne protezowanie PŻW jest postępowaniem racjonalnym, które stanowi pomost w czasie diagnostyki przed zaplanowaną operacją i nie naraża chorego na pogorszenie stanu ogólnego, co z kolei umożliwia realizację pozostałych elementów protokołu. Mimo że nie jest to postępowanie rutynowe w II Katedrze Chirurgii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, u większości chorych z żółtaczką mechaniczną wykonujemy endoskopowe protezowanie PŻW.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Rozległa operacja oraz nowotwór stanowią czynniki ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo- -zatorowej. Z tego powodu u wszystkich operowanych zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej.¹⁵ Powinno się ją rozpocząć jeszcze przed zabiegiem operacyjnym i kontynuować przez przynajmniej 4 tygodnie po nim.¹⁶ Pewne kontrowersje budzi stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w dawce profilaktycznej w połączeniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. W związku z tym poleca się, aby odstęp czasowy pomiędzy podaniem heparyny a wprowadzeniem lub usunięciem cewnika do znieczulenia zewnątrzoponowego wyniósł więcej niż 12 godzin.¹⁷ W przypadku chorych obciążonych dużym ryzykiem rozwoju powikłań zakrzepowych można stosować kilka metod zapobiegawczych, wykorzystując na przykład pneumatyczny przerywany ucisk kończyn dolnych w trakcie operacji. W reprezentowanych przez nas ośrodkach dawkę profilaktyczną heparyny drobnocząsteczkowej podajemy w godzinach wieczornych dnia poprzedzającego zabieg i kontynuujemy jeszcze przez miesiąc. Podanie heparyny wieczorem jest o tyle wygodne, że nie koliduje z ewentualnym wprowadzeniem lub usunięciem cewnika do znieczulenia zewnątrzoponowego (ZOP).

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Wykorzystanie ZOP jest jednym z najistotniejszych elementów protokołu ERAS. W przeważającej większości przypadków operacje trzustki wykonuje się techniką klasyczną, a zastosowanie ZOP w okresie pooperacyjnym zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy i pozwala na lepszą kontrolę bólu w porównaniu z lekiem podanym dożylnie lub w systemie analgezji kontrolowanej przez pacjenta (patient controlled analgesia – PCA).^18,19 Co nie jest bez znaczenia, ZOP ogranicza także ryzyko wystąpienia pooperacyjnej niedrożności porażennej, redukuje insulinooporność, a przede wszystkim przyczynia się do zmniejszenia częstości powikłań pooperacyjnych. Pewne kontrowersje może budzić to, że u niektórych chorych ZOP okazuje się nieskuteczne.²⁰ Na dodatek istnieją badania, których autorzy sugerują, że po zastosowaniu ZOP częściej może dochodzić do niestabilności hemodynamicznej u chorych po pankreatoduodenektomii, co miałoby wpływać niekorzystnie na perfuzję zespoleń jelitowych i układu pokarmowego, opóźniając powrót jego czynności.²¹ W ośrodkach, w których pracujemy, ZOP w odcinku piersiowym (Th10–Th11) stosuje się zawsze w przypadku pankreatoduodenektomii. Cewnik utrzymuje się rutynowo przez 48 godzin, a po upływie tego czasu zaprzestaje podaży środka przeciwbólowego. Jeśli chory nie zgłasza dolegliwości bólowych mimo braku podaży leku, cewnik się usuwa.

Inne metody leczenia przeciwbólowego

Chociaż ZOP jest bardzo wygodną i skuteczną formą terapii przeciwbólowej, niekiedy istnieją przeciwskazania do jego zastosowania. Konieczne jest wówczas wykorzystanie innych metod. Stosunkowo skuteczną i wygodną dla chorego alternatywę stanowi podaż opioidów w systemie PCA. Ciekawą propozycją wydaje się dożylna podaż lignokainy, która oprócz działania przeciwbólowego wykazuje także właściwości przeciwzapalne. Stwierdzono, że jej zastosowanie ogranicza czas trwania porażennej pooperacyjnej niedrożności jelit, zmniejsza ból i skraca czas pobytu w szpitalu.²² Wiele uwagi poświęca się także metodom analgezji polegającej na miejscowym znieczuleniu rany pooperacyjnej. Oprócz stosowanego w wielu ośrodkach ostrzykiwania lekami przeciwbólowymi działającymi miejscowo, bardzo skuteczne i proste w użyciu są blokady mięśni poprzecznych brzucha (TAP-block) wykonywane pod kontrolą USG po zakończeniu zabiegu operacyjnego. Kilka badań wykazało korzyści z takiego postępowania w postaci zmniejszenia bólu oraz redukcji zapotrzebowania na opioidy w okresie pooperacyjnym, zwłaszcza w przypadku operacji laparoskopowej.²³ Co więcej, znieczulenie tego typu działa zdecydowanie dłużej niż proste ostrzykiwanie środkiem znieczulającym. Nadal dość kontrowersyjne jest pozostawianie cewników do ciągłej podaży leku znieczulającego w ranie laparotomijnej. W przedstawionej przed kilkoma laty metaanalizie stwierdzono wprawdzie korzyści z takiego postępowania.²⁴ Jednak wyniki najnowszego przeglądu piśmiennictwa nie były już jednoznaczne.²⁵ W ośrodkach, w których pracujemy, leczenie przeciwbólowe opiera się na połączeniu kilku dożylnych/doustnych leków przeciwbólowych (niesteroidowe leki przeciwzapalne, paracetamol), a jako dodatkową formę znieczulenia u wszystkich operowanych (laparoskopowo i klasycznie) stosuje się TAP-block. U niektórych chorych w 1. dobie pooperacyjnej, zwłaszcza po laparotomii, konieczne bywa podanie niewielkich podskórnych dawek opioidów w razie silnego bólu.

Technika operacyjna

Dobry dostęp do operowanej okolicy warunkuje powodzenie operacji. Nie porównywano dotychczas rodzajów cięć w chirurgii trzustki (poprzeczne, łukowate pod łukami żebrowymi, podłużne). Operacje laparoskopowe gruczołu trzustkowego – zarówno w obrębie głowy, trzonu jak i ogona – stanowią alternatywę dla zabiegów sposobem klasycznym. Chociaż wiążą się z typowymi dla laparoskopii zaletami w postaci zmniejszenia urazu, przyspieszenia powrotu do pełnej aktywności i skrócenia czasu pobytu w szpitalu, wymagają jednak dużego doświadczenia w operacjach minimalnie inwazyjnych.^26-28 W II Katedrze Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum u chorych z patologią trzustki operacja laparoskopowa jest metodą z wyboru. Uważamy, że rozpoczęcie zabiegu od laparoskopii pozwala na minimalnie inwazyjną ocenę stopnia miejscowego zaawansowania nowotworu oraz wykrycie ewentualnego rozsiewu. Oprócz dystalnych pankreatektomii sposobem minimalnie inwazyjnym, od 2013 roku wykonujemy także całkowicie laparoskopowe pankreatoduodenektomie z zaoszczędzeniem odźwiernika. W razie konieczności konwersji preferujemy cięcie pod łukami żebrowymi, ponieważ w naszym przekonaniu pozwala ono na bardzo dobry dostęp do operowanego narządu.

Zgłębniki nosowo-żołądkowe po operacji

Wśród chirurgów operujących narządy jamy brzusznej panuje przekonanie, że nie powinno się pozostawiać zgłębników nosowo-żołądkowych po zabiegu, ponieważ wiąże się to z większym ryzykiem mikroaspiracji a przez to z ryzykiem wystąpienia zapalenia płuc, niedodmy i epizodów gorączki. Co istotne, takie postępowanie powoduje opóźnienie powrotu perystaltyki. Poglądy te poparte są kilkoma badaniami z randomizacją.^29,30 Nie ma konieczności stosowania zgłębników również u chorych po resekcji trzustki.^30,31 Z uwagi na wczesne włączenie żywienia doustnego nie ma też potrzeby pozostawiania ich do podaży diety w przebiegu pooperacyjnym. Należy jednak podkreślić, że u 10–25% chorych może dojść do opóźnionego opróżniania żołądkowego w przebiegu pooperacyjnym.¹ Wówczas rzeczywiście może zajść potrzeba dekompresji za pomocą zgłębnika nosowo-żołądkowego. My używamy zgłębnika jedynie w trakcie operacji w celu usunięcia nadmiaru gazu z żołądka i zawsze usuwamy przed zakończeniem znieczulenia. Nie stosujemy zgłębników do żywienia w okresie pooperacyjnym, ponieważ w dniu zabiegu operacyjnego choremu podaje się dietę doustną. Wczesne rozpoczęcie żywienia doustnego zmniejsza ryzyko wystąpienia zaburzeń opróżniania żołądkowego.³³

Odpowiednia płynoterapia

Odpowiednia płynoterapia, w której dąży się do zachowania zerowego bilansu wody i elektrolitów w trakcie opieki okołooperacyjnej, stanowi jeden z mechanizmów warunkujących powodzenie powrotu prawidłowej czynności przewodu pokarmowego. Wykazano bowiem, że nadmierna podaż krystaloidów prowadzi do obrzęku tkanek, zwiększenia odsetka powikłań, w tym nieszczelności zespoleń, a także opóźnia powrót perystaltyki, co w prosty sposób przekłada się na wydłużenie pobytu w szpitalu.^34,35 Przyjęty przez nas protokół polegający na zaniechaniu restrykcji płynów doustnych przed zabiegiem i podaży wysokowęglowodanowych napojów pozwala na utrzymanie odpowiedniego bilansu płynowego. Utratę płynów w trakcie operacji uzupełniamy zbilansowanymi krystaloidami i koloidami. Bezpośrednio po operacji podajemy płyny doustnie, ograniczając jednocześnie drogę dożylną. Zaobserwowaliśmy, że nawet u 80% chorych możliwa jest zupełna rezygnacja z dożylnego podawania płynów w okresie pooperacyjnym, a całkowita objętość płynów podanych tą drogą w trakcie hospitalizacji nie przekracza na ogół 2500 ml. Niestety nie wszyscy pacjenci są w stanie tolerować tak szybkie przejście na doustne przyjmowanie płynów. W przypadku wystąpienia pooperacyjnych nudności i wymiotów wstrzymujemy pojenie na około 2–3 godziny i jednocześnie podajemy środek przeciwwymiotny (zwykle ondansetron). Po tym czasie podejmujemy ponowną próbę pojenia. W razie niepowodzenia konieczne jest powrót do dożylnego podawania płynów. Kierujemy się zasadą, że dzienne zapotrzebowanie na wodę wynosi około 25-35 ml/kg masy ciała, a sodu – 70 mmol/dobę.

Drenaż pola operacyjnego

Drenaż okolicy zespoleń po operacji trzustki stanowi ważny wątek w dyskusji na temat opieki okołooperacyjnej, któremu w ostatnim czasie poświęca się wiele uwagi. W badaniu z randomizacją z 2001 roku Conlon nie wykazał, aby brak drenażu wiązał się z większą śmiertelnością lub odsetkiem powikłań.³⁶ Do podobnych wniosków doszedł Fisher, stwierdzając jednak, że chorzy bez drenu częściej wymagali ponownego przyjęcia do szpitala i przeskórnego drenażu zbiorników płynu.³⁷ W bieżącym roku bardzo ważnych danych dostarczyło kierowane przez Van Burena wieloośrodkowe badanie z randomizacją (drenaż vs brak drenażu) dotyczące chorych po pankreatoduodenektomii (stopień wiarygodności danych 1A). Zostało ono przerwane z uwagi na istotne zwiększenie liczby zgonów i powikłań u chorych bez drenażu (12% vs 3%).38 W świetle dostępnych badań okazuje się więc, że drenaż po resekcji trzustki przynosi korzyści. Istotniejszą kwestią wydaje się natomiast czas jego utrzymywania. Bassi i wsp. wykazali, że u chorych obciążonych małym ryzykiem rozwoju przetoki trzustkowej (aktywność amylazy w wydzielinie z drenu w 3. dobie pooperacyjnej <5000 U/l), wydłużenie czasu utrzymywania drenażu jest zbędne i może przyczyniać się do zwiększenia odsetka powikłań.³⁹ W ośrodkach, w których pracujemy, drenaż po resekcji trzustki stosuje się rutynowo (dren w okolicę zespolenia żółciowego i trzustkowego). W przypadku niewielkiej dynamiki drenażu w 3. dobie pooperacyjnej oznacza się aktywność amylazy w wydzielinie z drenów i jeśli nie przekracza ona 5000 U/l, dreny się usuwa.

Zastosowanie somatostatyny i jej analogów w zapobieganiu rozwojowi przetok trzustkowych

Działanie somatostatyny polega na zmniejszeniu przepływu trzewnego krwi i wydzielania trzustkowego. Przez pewien czas panował pogląd, że mniejsza ilość soku trzustkowego po podaniu analogów somatostatyny mogłoby wpłynąć na zmniejszenie odsetka przetok trzustkowych. Najnowsza metaanaliza obejmująca 17 badań z randomizacją (>2000 chorych – zarówno po pankreatoduodenektomii jak i po obwodowej resekcji trzustki) nie potwierdziła jednak tych założeń. Nie wykazano, aby podawanie analogów somatostatyny zmniejszyło odsetek przetok, powikłań i zgonów.⁴⁰ W związku z powyższym u leczonych przez nas chorych nie stosujemy rutynowo takiego postępowania. Żywienie w okresie pooperacyjnym Powszechnie wiadomo, że wczesne uwzględnienie diety doustnej po operacji trzustki (w tym pankreatoduodenektomii) jest w pełni bezpieczne.^33,34,41,42
Chociaż wielu chirurgów postuluje, by dietę pooperacyjną rozszerzać stopniowo w ciągu kilku dni (od niewielkiej ilości wody podanej doustnie, aż do pełnej diety szpitalnej), w piśmiennictwie nie ma ani jednego badania, które uzasadniałoby takie postępowanie. Uważa się zatem, że pełnowartościową dietę doustną powinno się wprowadzić jak najszybciej pod warunkiem jej tolerancji. Między innymi z tego powodu po zabiegu operacyjnym nie ma konieczności pozostawiania zgłębnika (do karmienia), którego koniec jest umieszczony poza zespoleniami. Tym bardziej że nie potwierdzono zalet takiego postępowania w porównaniu z żywieniem drogą doustną. Zgodnie z wytycznymi preferowaną formą powinno być właśnie żywienie doustne, a żywienie pozajelitowe stosuje się tylko u osób, u których nie ma możliwości pokrycia zapotrzebowania energetycznego drogą dojelitową.¹
W II Katedrze Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum chorzy po pankreatoduodenektomii rozpoczynają doustne przyjmowanie płynów bezpośrednio po powrocie z sali wybudzeniowej, a wieczorem w dniu zabiegu otrzymują doustny suplement pokarmowy. W przypadku dobrej jego tolerancji w kolejnej dobie pooperacyjnej podaje się im lekkostrawne posiłki szpitalne, a w następnym dniu rozszerza żywienie do pełnowartościowej diety szpitalnej.

Podsumowanie

Operacje trzustki wymagają nie tylko doświadczenia w zakresie samej techniki operacyjnej, ale także opieki okołooperacyjnej. Opublikowane wytyczne dotyczące opieki zgodnej z zasadami ERAS de facto nie wprowadzają niczego nowego do postępowania z chorymi. Stanowią one jedynie zbiór zaleceń, których skuteczność potwierdzono w licznych badaniach zgodnych z zasadami evidence based medicine. My – również w oparciu o nasze własne doświadczenia zawodowe – jesteśmy zgodni, że tego typu postępowanie jest bezpieczne dla chorych i pozwala na poprawę wyników leczenia poprzez skrócenie czasu trwania hospitalizacji i zmniejszenie odsetka powikłań.