Przedruk: Krajnik M.: Whole-person care – hope for modern medicine? Polish Archives of Internal Medicine, 2017 (on-line in press)
Od Redakcji: Artykuł przygotowany na podstawie wykładu Autorki na X Sympozjum „Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – jak lekarze powinni sobie radzić w trudnych sytuacjach i kto może w tym pomóc” (Kraków, 25 maja 2017 r.), zorganizowanym przez Medycynę Praktyczną i Towarzystwo Internistów Polskich, we współpracy z Polskim Towarzystwem Opieki Duchowej w Medycynie, Międzywydziałowym Instytutem Bioetyki Uniwersytetu Papieskiego Jana Pawła II w Krakowie, Komisją Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej, Okręgową Izbą Lekarską w Krakowie oraz American College of Physicians.
Jak cytować: Krajnik M.: Holistyczna opieka nad chorym – nadzieja dla współczesnej medycyny? Med. Prakt., 2017; 9: 121–124
Wprowadzenie
W ostatnich latach zauważa się nawrót do promowania
takiego sposobu podejścia do chorego,
który pozwala w większym stopniu zatroszczyć się o niego jako o „pełnego człowieka” ze wszystkimi
jego potrzebami, celami, wartościami.1,2 Co ciekawe,
ten kierunek rozwoju medycyny, nazywany
„opieką holistyczną” (ang. whole person care), widoczny
jest zwłaszcza w krajach o najbardziej rozwiniętych
technologiach i systemach opieki zdrowotnej.
Koncept „opieki holistycznej” przywróciła
nowoczesnej medycynie opieka paliatywna, która w swojej filozofii działania zawsze odwoływała się
do konieczności równoczesnego wspierania chorego w jego sferze fizycznej, psychicznej, społecznej i duchowej.3 Pokazywała też, że człowiek chory
nawet w najbardziej wydawałoby się po ludzku
„beznadziejnych” sytuacjach, takich jak zbliżanie
się do umierania, może się rozwijać, być twórczy, a jego nadzieja może wzrastać. Na to, czy proces
ten będzie tłumiony czy wzmacniany, duży wpływ
mają relacje lekarza i innych członków zespołu
leczącego z chorym i jego bliskimi.
Skąd jednak pomysł, że takie patrzenie na pacjenta,
typowe dla opieki paliatywnej, będzie miało
znaczenie uniwersalne także w tych dziedzinach
medycyny, które niekoniecznie są ukierunkowane
na chorych będących w bliskości śmierci? W pewnym
stopniu odpowiedź na to pytanie możemy
znaleźć w stanowisku Association of American
Medical Colleges z 1999 roku, definiującym cele
edukacji przyszłych lekarzy jako te, które mają im
pomóc w pełnym troski leczeniu pacjentów, przejawiającym
się nie tylko w szanowaniu prywatności i godności chorego jako osoby, ale także w staraniu
się, aby zrozumieć „historię chorego” w kontekście
ważnych dla niego wartości i tego, w co wierzy.4
Można więc powiedzieć, że właśnie w dobie technicyzacji
medycyny uczenie opieki holistycznej
ma wyposażyć młodego lekarza w „czysto ludzkie”
umiejętności konieczne do dobrego opiekowania
się chorymi. Nie tylko zresztą do opiekowania się,
ale i podejmowania optymalnych decyzji medycznych
przez wspieranie tych, którzy mierzą się z koniecznością
decydowania o sobie, w odnalezieniu i zdefiniowaniu tego, co jest dla nich najważniejsze, w co wierzą, czego szukają. Obecny wymóg uzyskania
uświadomionej zgody chorego na określone leczenie, w którym istotne znaczenie odgrywa odwołanie
się do ważnych dla niego wartości i celów,
może być bowiem nie tylko wyrazem chęci uszanowania
wolności decyzyjnej chorego, ale, nierzadko,
ogromnym obciążeniem, a nawet pułapką. Wiele
osób nie zastanawiało się wcześniej, jakie wartości
są dla nich najważniejsze, jaki to ma związek z koniecznością wyboru leczenia, o co właściwie są
oni pytani. Często trudno jest im sobie wyobrazić
określony sposób postępowania, jego konsekwencje,
zyski i straty („po prostu chcę żyć”). Lekarz
nie może być więc tylko przedstawicielem firmy
oferującej różne produkty, czekającym na zamówienie
ze strony pacjenta. Tego typu podejście
doprowadziło w USA, czyli w kraju o wysokim
stopniu technicyzacji medycyny, bardzo dobrej dostępności
do zaawansowanych usług medycznych,
szczycącym się prawie pełnym respektowaniem
autonomicznych decyzji chorego – do wzrostu częstości
pobytu pacjentów na oddziałach intensywnej
terapii w ostatnim miesiącu przed śmiercią
(„chcę spróbować jeszcze kolejnej terapii za wszelką
cenę”) i znacznego zwiększenia kosztów opieki
zdrowotnej u kresu życia.5
Wątpliwe jest, aby takie postępowanie przyczyniało
się do łagodzenia cierpienia chorych czy też
do wzrastania ich nadziei, spełniania ważnych
celów czy bycia całościowo wspieranym. Natomiast w świetle zasad opieki holistycznej, lekarz
ma pomóc choremu integrować ważne dla niego
aspekty duchowe z aspektami medycznymi stricte,
zwłaszcza w odniesieniu do podejmowania decyzji
co do leczenia. Ma starać się o to, aby aspekty
medyczne nie zagłuszały człowieka w chorym (ani w nim samym).
Czym jest opieka holistyczna?
To pojęcie często jest nadużywane, trzeba by więc
zacząć od tego, czego ono nie oznacza.
Opieką holistyczną nie jest zintegrowana, skoordynowana
opieka świadczona przez różnego
typu instytucje (medyczne, opiekuńcze, społeczne,
etc.) nad najbardziej potrzebującymi (choć tego
określenia używa się nawet w piśmiennictwie lub w tytułach projektów społecznych).6 Opieka holistyczna
to nie tylko całościowa opieka zdrowotna
obejmująca wszystkie sfery potrzeb chorego (fizyczną, społeczną, psychiczną, duchową) – choć
niewątpliwie jest to ważny związany z nią aspekt.
Czym więc jest opieka holistyczna? W różnych
jej modelach wskazuje się na:
1) szczególne znaczenie duchowości w medycynie
2) „leczenie” i „uzdrawianie” jako cele działań medycznych
3) trzy składowe opieki holistycznej – chory (wraz z bliskimi), lekarz (wraz z zespołem leczącym) i relacje pomiędzy nimi.
Szczególne znaczenie duchowości w medycynie
Można spotkać różne określenia tego, czym jest
duchowość, jakie aspekty obejmuje i czego może
dotyczyć opieka duchowa.1,7 Zgodnie z definicją
Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie,
duchowość to „wymiar ludzkiego życia
stanowiący odniesienie do transcendencji i innych
wartości egzystencjalnie ważnych”.8
Duchowość obejmuje:
1) religijność człowieka, zwłaszcza jego relacje z Bogiem, a także zwyczaje i praktyki oraz życie
wspólnotowe
2) poszukiwania egzystencjalne odnoszące się
szczególnie do sensu życia, cierpienia i śmierci
oraz odpowiedzi na pytanie o własną godność i kim się jest jako osoba, do sfery wolności i odpowiedzialności,
nadziei i rozpaczy, pojednania i przebaczenia, miłości i radości
3) wartości, którymi żyje człowiek, zwłaszcza jego
relacje z samym sobą i innymi ludźmi, stosunek
do pracy, natury, sztuki i kultury, jego wybory w sferze moralności i etyki oraz „samo życie”.1,7-9
Udzielanie opieki duchowej przez lekarza i pielęgniarkę rozpoczyna się od ich otwarcia się
na sferę duchową chorego (i swoją), dzięki czemu
możliwa będzie:2
1) obecność terapeutyczna („tu i teraz”, praktyka
uważności)
2) wzmacnianie godności chorego, poczucia, że jest
„niepowtarzalny”
3) otwartość na pomoc w poszukiwaniu sensu
4) dbałość o siebie, o swój rozwój osobisty i profesjonalny.
„Leczenie” i „uzdrawianie” jako cele działań medycznych
Współczesna medycyna uczy lekarzy leczenia (czyli
„naprawiania” tego, co zostało fizycznie uszkodzone
lub zaburzone w chorym organizmie), natomiast
wieki temu uczyła bycia „uzdrowicielami”.10
Czym jest uzdrowienie? Michael Kearney zdefiniował
wewnętrzne uzdrowienie jako „proces stawania
się psychicznie i duchowo bardziej scalonym i pełnym, zjawisko, dzięki któremu człowiek staje
się zdolny do bycia bardziej sobą i do pełniejszego
życia”.11
Kearney, profesor medycyny paliatywnej, miał
niewątpliwie również na myśli chorych mierzących
się z perspektywą bliskiego umierania. Osoby
pracujące w opiece paliatywnej znają dobrze
ten paradoks uzdalniania człowieka do tego, by
„był bardziej sobą i żył w pełni” na koniec życia.
Mówił o nim często Robert Twycross, cytując
słowa umierającego lekarza: „Nie umiera się wyleczonym, ale można umrzeć uzdrowionym”.12 Lekarz powinien pamiętać, że nie tylko
ma leczyć z choroby, skupiając się na niej, ale
że jednocześnie dzieje się (może się dziać) proces
wewnętrznego uzdrawiania, mający charakter
dwukierunkowy.
Tom Hutchinson i Balfour Mount wskazują
na to, jak można chorego wspierać w tym „wewnętrznym
uzdrawianiu”. Hutchinson opisuje
to następująco: „Być może prawdziwym celem
medycyny powinno być wspieranie chorych w ich
uzdrawiającej podróży, w tym, by żyli w większym
poczuciu łączności, sensu i nowej relacji do swoich
zranień i cierpienia.”2
Mount zaznacza, że uzdrowienie dzieje się
„w tej chwili”.13 Stąd opieka holistyczna wymaga
praktykowania uważności przez lekarza, bycia „tu i teraz” z tym „jedynym i niepowtarzalnym chorym”
(tab.).
Tabela. Leczenie i wewnętrzne uzdrawianie2,10 | |
---|---|
Leczenie | Uzdrawianie |
główny problem – choroba lub dolegliwości | główny problem – cierpienie |
uważność i działanie lekarza ukierunkowane na chorobę (proces jednokierunkowy) | uważność lekarza ukierunkowana na chorego (proces oddziaływania dwustronny) |
chory zależy od doświadczenia i umiejętności lekarza kontrolującego jego chorobę | chory odkrywa, że jego „zasoby” wystarczą do tego, by wzrastał i że sam jest za to odpowiedzialny |
więcej jest w rękach lekarza | więcej jest w rękach chorego |
ratowanie tego, co jest; chronienie przed zmianą | wymaga akceptacji zmiany, „odpuszczenia/puszczenia” tego, co jest |
lekarz jako kompetentny „techniczny” specjalista, stara się naprawić to, co „zepsute” | lekarz jako „zraniony uzdrowiciel” („wounded healer”) – jest obecny w cierpieniu swojego chorego; pomaga mu otwierać się na prawdziwe nadzieje, które są możliwe w każdym momencie życia |
Trzy składowe opieki holistycznej
Chory (wraz z bliskimi), lekarz (wraz z zespołem
leczącym) i relacje pomiędzy nimi – każda składowa
jest ważna; nie tylko sam chory. Opieka holistyczna
przywraca uzdrawiające znaczenie relacji
między lekarzem a chorym. Co ważne, przypomina
lekarzowi (i innym pracownikom medycznym),
że ma on obowiązek zadbania o siebie. To zadbanie o siebie wiąże się z:
1) świadomością siebie, kim jestem, dlaczego jestem
lekarzem, pielęgniarką itp.
2) identyfikacją własnych lęków i pracą nad nimi
3) zauważeniem własnych uczuć, ograniczeń, bezradności
4) zadbaniem o system wsparcia dla siebie
5) cenieniem swojego zawodu, dbaniem o własny
rozwój profesjonalny
6) zadbaniem o własne życie duchowe.
Puchalski i inni promujący edukację w zakresie
duchowości w medycynie i opieki holistycznej
wskazują na znaczenie integrowania życia duchowego
lekarza jako składowej jego profesjonalnego
rozwoju.1,2,10 Otwarcie na swoją własną sferę duchową,
możliwość dzielenia się z innymi swoimi
doświadczeniami i refleksją, może pomóc uniknąć
wypalenia zawodowego i depresji wśród profesjonalistów
medycznych i przywrócić im radość i dumę z bycia lekarzem (pielęgniarką).
Przyszłość medycyny
To nie szaleńcy ani oderwani od życia wizjonerzy przywracają opiekę holistyczną współczesnej medycynie. Wprost przeciwnie, robią to ci, którzy w praktyce klinicznej zauważyli, że poleganie na samej technicyzacji, wyliczeniu wskaźników efektywności danych interwencji, ich opłacalności oraz bazowaniu na całkowitej „autonomii pacjenta” prowadzi donikąd i nie jest najlepszą drogą dla chorego. Przypomniano sobie, że medycyna ma służyć choremu, a nie odwrotnie. Zasady opieki holistycznej są już stosowane w tworzeniu systemów opieki zdrowotnej świadczonej ze współczuciem, rozpoznających centralne znaczenie duchowości w medycynie, a także w wypracowywaniu nowych standardów dobrej praktyki klinicznej, edukacji oraz nowych sposobów udzielania świadczeń zdrowotnych. Jak się rysuje przyszłość medycyny, o ile nie zboczy z tego kierunku? Chyba dobrze tę wizję oddają słowa Gregory Fricchione: „Ci, którzy praktykują medycynę, muszą być zarówno kompetentni, jak i współczujący. Jako zawód, medycyna musi łączyć metody naukowe z duchowością i oba te elementy przekładają się na sposób pomagania (chorym), który jest odbiciem współczującej miłości.”14
Piśmiennictwo:
1. Puchalski C.M., Vitillo R., Hull S.K., Reller N.: Improving the spiritual dimension of whole person care: reaching national and international consensus. J. Palliat. Med., 2014; 17: 642–6562. Hutchinson T.A., red.: Whole Person Care. A new paradigm for the 21st century. New York, Springer, 2011
3. World Health Organization, 2017. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
4. Association of American Medical Colleges: Learning objectives for medical student education–guidelines for medical schools: report I of the Medical School Objectives Project. Acad. Med., 1999; 74: 13–18
5. Teno J.M., Gozalo P.L., Bynum J.P.W. i wsp.: Change in end-of-life care for medicare beneficiaries. Site of death, place of care, and health care transitions in 2000, 2005, and 2009. JAMA, 2013; 309: 470–477
6. Whole Person Care Pilot – California’s 1115 Waiver Renewal, Medi-Cal 2020. http://www. dhcs.ca.gov/services/Pages/WholePersonCarePilots.aspx
7. Nolan S., Saltmarsh P., Leget C.: Spiritual care in palliative care: Working towards an EAPC Task Force. Eur. J. Palliat. Care, 2011; 18: 86–89
8. www.ptodm.org.pl
9. Puchalski C.: Integrating spirituality into patient care: an essential element of person-centered care. Pol. Arch. Med. Wewn., 2013; 123: 491–497
10. Sajja A., Puchalski C.: Healing in modern medicine. Ann. Palliat. Med., 2017; 6: 206–210
11. Kearney M.: A place of healing. Working with suffering in living and dying. Oxford, UK, Oxford University Press, 2000
12. Twycross R.: Patient care: past, present, and future. Omega, 2007–2008; 56: 7–19
13. Mount B.: The 10 commandments of healing. J. Cancer Education, 2006; 21; 50–51
14. Fricchione G.L.: Compassion and healing in medicine and society: on the nature and use of attachment solutions to separation challenges. Baltimore, The Johns Hopkins University Press, 2011