KOMENTARZ
dr hab. n. med., dr n. praw. Jakub Pawlikowski1, dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik prof. UMK2
1 Katedra Nauk Humanistycznych, Wydział Nauk o Zdrowiu,
Uniwersytet Medyczny w Lublinie,
2 Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Jak cytować: Pawlikowski J., Krajnik M.: Komentarz. W: Sulmasy L.S., Mueller P.S.; Ethics, Professionalism and Human Rights Committee of the American College of Physicians: Samobójstwo z pomocą lekarza – aspekty etyczne i legislacyjne. Stanowisko American College of Physicians. Med. Prakt., 2018: 4: 114–116
American College of Physicians (ACP) po raz kolejny w ostatnich kilkunastu latach podkreśla swój sprzeciw
wobec legalizacji samobójstwa z pomocą lekarza (wcześniejsze
stanowisko zostało opublikowane w 2001 r.1,2).
Dokument jest odpowiedzią na próby legislacyjne podejmowane,
zwłaszcza w niektórych stanach USA i prowincjach
Kanady, od czasu zalegalizowania samobójstwa z pomocą lekarza w stanie Oregon (USA) w 1997 roku.
Uzasadniając swój sprzeciw, autorzy podkreślają argumenty
wypływające z teleologii i aksjologii medycznej,
czyli celów medycyny i fundamentalnych wartości etyki
medycznej, które nie usprawiedliwiają zaangażowania
lekarza w praktyki zmierzające do niszczenia życia ludzkiego, a także implikacje społeczne w postaci zniekształcenia
społecznej roli lekarza i relacji lekarz–pacjent oraz
osłabienia zaufania społecznego do profesji medycznej.
Przeciwko pomocy w śmierci, oprócz powyższych argumentów,
przytacza się również racje wskazujące na rzadkość
spełnienia koniecznych warunków proceduralnych
(np. trudno sobie wyobrazić, aby pacjent odczuwający
nieznośny ból był w stanie wyrażać pragnienie śmierci w sposób trwały, świadomy i swobodny), niebezpieczeństwo
błędów medycznych (np. nierozpoznanie depresji;
zaburzenia psychiczne są częste w stanach terminalnych,
dlatego jednorazowe badanie psychiatryczne często nie pozwala na wydanie opinii co do świadomej i dobrowolnej chęci dokonania samobójstwa – tylko 6% psychiatrów w stanie Oregon w latach 90. stwierdziło w ankiecie,
że byliby w stanie wydać taką opinię po jednorazowym
badaniu3) oraz ryzyko nadużyć (subiektywność kryteriów) i stopniowego rozszerzania wskazań (argument
„równi pochyłej”). Ważnym motywem sprzeciwu jest także
obawa przed stopniową zmianą postaw społecznych
wobec nieuleczalnie chorych, zmniejszenie szacunku
dla życia ludzkiego i wzrastająca akceptacja dla decyzji
opartych na relatywistycznym wartościowaniu ludzkiego
życia, a także obciążenie sumienia lekarzy, personelu
medycznego oraz rodzin pacjentów.4
Stanowisko ACP jest utrzymane w konwencji jednego z najbardziej popularnych nurtów refleksji bioetycznej
opartej na zasadach pryncypializmu (poszanowanie
autonomii, dobroczynność, nieszkodzenie i sprawiedliwość).
Autorzy stanowiska próbują tym samym wskazać
na ograniczenia zasady autonomii pacjenta (która bywa
podstawą stanowisk promujących legalizację samobójstwa z pomocą lekarza) i jego uprawnień oraz prawa
lekarza. Podkreślić jednak należy, że model pryncypializmu
pomija wśród głównych zasad podstawową dla
etyki medycznej zasadę poszanowania życia ludzkiego,
co rodzi wątpliwości, czy należy na nim opierać regulacje
deontologiczne i prawne w obszarze praktyki medycznej.
Sprzeciw wobec pomocy w samobójstwie wyrażony
przez ACP nie jest odosobnionym stanowiskiem, ale raczej
kolejnym przykładem obrony społecznej tożsamości
medycyny i roli lekarza – poprzez odwołanie się do ich
wewnętrznych celów i wartości – przed zakusami nadmiernej
ideologizacji. W regionach, w których zalegalizowano
samobójstwo z pomocą lekarza, obserwowano
również przejawy sprzeciwu sumienia lekarzy.4 Negatywne
stanowisko wobec praktyk naruszających ludzkie
życie, w tym samobójstwa z pomocą lekarza, wyrażono
również w licznych dokumentach o zasięgu międzynarodowym
ogłoszonych przez Światowe Stowarzyszenie
Lekarzy (WMA), takich jak: Deklaracja Genewska (1948),
Międzynarodowy Kodeks Etyki Medycznej (1949), Deklaracja o eutanazji (1987), Deklaracja Wenecka w sprawie
chorób terminalnych (1983). Autorzy tych dokumentów
kontynuują klasyczne rozumienie celów i wartości konstytuujących
praktykę medyczną, a wyrażonych w starożytności
m.in. w przysiędze Hipokratesa. W polskim
Kodeksie Etyki Lekarskiej zakaz pomocy w samobójstwie
został wyrażony stanowczo w art. 31.5 Sprzeciw wobec
pomocy w samobójstwie nie jest charakterystyczny jedynie dla obszaru kultury chrześcijańskiej, ale również
dla kultury judaistycznej czy buddyjskiej.6
W etyce i prawie odróżnia się decyzje o rezygnacji z leczenia podtrzymującego życie od pomocy w eutanazji
czy popełnieniu samobójstwa. Wstrzymanie się od leczenia
zgodne z przekonaniem o medycznej bezcelowości
dalszych działań albo na wyraźne żądanie świadomego
pacjenta jest wyrazem poszanowania jego prawa do samostanowienia,
natomiast samobójstwo z pomocą lekarza i eutanazja byłyby przejawem swoistego uprawnienia
nazywanego „prawem do śmierci”. Jednak zarówno
amerykański Sąd Najwyższy, jak i Europejski Trybunał
Prawa Człowieka w swoim orzecznictwie konsekwentnie
potwierdzają, że tego rodzaju prawo w doktrynie nie
istnieje (i istnieć nie może), podobnie jak rzekomo wynikające z niego uprawnienia w postaci żądania pomocy w samobójstwie (np. orzeczenie ETPC w sprawie Diane
Pretty vs Wielka Brytania z 29 kwietnia 2002 r., skarga
nr 2346/027; orzecznictwo sądów amerykańskich2) Przepisy
dopuszczające tego typu działania opierają się na zasadzie
depenalizacji pomocy w samobójstwie – z samego
zniesienia kary trudno jednak wyprowadzić uprawnienie
dla pacjenta i obowiązek dla lekarza. Co więcej – społeczeństwo
stara się przeciwdziałać samobójstwom, zezwalając
na interwencje zapobiegające czynom samodestrukcyjnym,
przymusowe hospitalizacje oraz stosując
sankcje karne za pomoc w samobójstwie. Niezależnie
od modelu legalizującego czy depenalizującego pomoc w czynnościach suicydalnych trudno się zgodzić z poglądem,
że pomoc w śmierci mieści się w celach medycyny.
Wręcz przeciwnie – takie postępowanie jest sprzeczne z jej fundamentalnymi celami i powinno być traktowane
jako niegodziwe z perspektywy etyki zawodowej. W prawie polskim nie ma szczegółowej regulacji
prawnej dotyczącej samobójstwa wspomaganego przez
lekarza, ale lekarzy obowiązują ogólne przepisy dotyczące
ochrony życia i zakazu pomocy w samobójstwie.
Konstytucja RP w art. 38 zapewnia każdemu człowiekowi
prawną ochronę życia, a w ustawodawstwie zwykłym
przewidziane są sankcje za jego naruszenie.8,9
Sprzeciw wobec włączania eutanazji i samobójstwa z pomocą lekarza w zakres działalności medycznej wyraziło w ostatnich latach również Europejskie Towarzystwo
Medycyny Paliatywnej.10,11 Podkreśliło ono, że w odniesieniu
do chorych proszących o śmierć istnieje zasadnicza
różnica „w przypadku gdy proponuje się im eutanazję, i wówczas gdy obejmuje się ich opieką paliatywną. Zwolennicy
legalizacji eutanazji traktują prośbę pacjenta o nią jako wyraz jego autonomii i starają się zadośćuczynić
jego osobistej preferencji. Specjaliści opieki paliatywnej
powinni również umieć wysłuchać prośby o eutanazję
od pacjentów, którzy je wyrażą, jednak po to, by uczynić z niej punkt wyjścia dla holistycznej opieki, poczynając
od kompleksowej oceny sytuacji i jak najlepszej komunikacji z pacjentem oraz starając się zrozumieć jego motywację i postawę, jakie kryją się za taką prośbą”.11
Niedawno wypracowana definicja pragnienia przyspieszenia
śmierci (wish to hasten death – WTHD) mówi o tym, że jest ono reakcją na cierpienie w kontekście choroby
zagrażającej życiu, dla którego chory nie widzi żadnego
innego rozwiązania lub wyjścia niż przyspieszenie
śmierci.12 Na WTHD wpływać mogą czynniki duchowe
(np. brak poczucia sensu życia, cierpienie, obawa, że nie
będzie się szanowanym w swoich decyzjach), psychiczne
(np. depresja, brak nadziei, lęki), społeczne (np. poczucie
bycia ciężarem dla innych, przekonanie, że jest się już
niepotrzebnym) i fizyczne (niezadowalająco łagodzone
objawy lub przewidywanie/obawa, że taka sytuacja może w przyszłości nastąpić). Holenderskie badania przeprowadzone
wśród chorych w podeszłym wieku, którzy czują,
że ich życie się skończyło i „nie jest warte dalszego
życia”, lub tych, którzy prosili o „eutanazję małżeńską”
(małżonkowie w podeszłym wieku decydują się umrzeć
razem, w wybranym przez siebie czasie, mimo że nie
cierpią na żadną ciężką chorobę), bardzo wyraźnie ukazały
związek pragnienia śmierci z depresją, wskazując
na poczucie samotności oraz ból wynikający z przekonania o tym, że się już nic nie znaczy, z narastającej pustki w życiu, ze zmęczenia i z niechęci do bycia zależnym
od innych.13,14 Nie będzie więc przesadą postawienie
wprost pytania o to, czy zabijanie lub pomoc w samobójstwie
ma być w dzisiejszym świecie odpowiedzią na
brak miłości, bliskości, solidarności i troski o drugiego
człowieka?
Należy się zgodzić z autorami stanowiska ACP, że dobrze
działająca opieka paliatywna zmniejsza prawdopodobieństwo
legalizacji samobójstwa wspomaganego
przez lekarza i eutanazji. W Polsce rozwój hospicjów
dla dorosłych i dzieci, a w ostatnim czasie także hospicjów
perinatalnych świadczy o wrażliwości środowiska
medycznego i całego społeczeństwa na potrzeby osób
terminalnie chorych i umierających. Wrażliwość ta pozostaje w niewątpliwym związku z religijnością i kulturą
chrześcijańską opartą na zasadach caritas i misericordia,
czego najlepszym przykładem jest osoba Hanny Chrzanowskiej,
organizatorki pierwszego hospicjum w Polsce, która będzie beatyfikowana przez Kościół katolicki w kwietniu 2018 roku.
Autorzy stanowiska ACP zwracają uwagę, że jedną z przyczyn legalizacji pomocy w samobójstwie i eutanazji
jest proces medykalizacji śmierci oraz złudne przekonanie o możliwości kontrolowania procesu umierania poprzez
medycynę. Problem ten w coraz większym stopniu
dotyczy również Polski, gdzie od kilku lat liczba osób
umierających w zakładach opieki zdrowotnej przewyższa
liczbę osób umierających w domu. Powiązane jest
to z przemianami społecznymi – wysokie tempo życia,
migracje i wynikające z nich osłabienie więzi rodzinnych,
sąsiedzkich i przyjacielskich, rozpowszechnienie postaw
konsumpcjonistycznych, a także osłabienie wiary w rzeczywistość
transcendentną, w tym w życie pozagrobowe,
wydają się w największym stopniu kształtować stosunek
do śmierci. W konsekwencji zredukowano zarówno okres
żałoby, jak i sposoby jej indywidualnego i społecznego
przeżywania, co utrudnia dobre przeżycie tego czasu i związanych z nim emocji. Stopniowa tabuizacja i tabloidyzacja
śmierci kreuje wyobrażenia społeczne w coraz
większym stopniu odarte z realizmu. Okoliczności te
osłabiają kulturę godnej śmierci ukierunkowaną na towarzyszenie
umierającemu w ostatnich chwilach życia,
troskę o jego potrzeby cielesne, emocjonalne i duchowe.
Należy się zatem zgodzić z autorami stanowiska ACP,
że koniecznością chwili jest dążenie do demedykalizacji
śmierci i procesu umierania, przywrócenie personalistycznego
podejścia skoncentrowanego na osobie umierającej
oraz jej potrzebach fizycznych, interpersonalnych,
emocjonalnych i duchowych. Szczególnego pokreślenia
wymaga konieczność rozwijania wysokiej jakości opieki
duchowej, gdyż przyczyną świadomych próśb o pomoc w samobójstwie rzadko są problemy fizyczne (np. brak
kontroli bólu), a w większym stopniu kryzys egzystencjalny
lub duchowy (p. wyżej).
Autorzy stanowiska ACP podkreślają, że medycyna ma
ograniczone możliwości kontrolowania śmierci. Dodać
należy, że ograniczenia te wynikają nie tylko z niemoralności
czy bezprawności praktyk, które intencjonalnie
skracającą ludzkie życie, ale przede wszystkim z ontologicznych
uwarunkowań egzystencji człowieka. Choroba,
cierpienie i śmierć są istotowo wpisane w ludzki los, a zadaniem medycyny jest dążenie do łagodzenia dolegliwości
związanych z tymi przypadłościami ludzkiej natury.
Medycyna odnosi wiele sukcesów na tym polu, lecz
bez akceptacji śmierci jako naturalnego końca ludzkiego
życia niektóre sposoby jej oswajania mogą prowadzić do zaniku wrażliwości na człowieka umierającego i zredukowania pełni jego człowieczeństwa jedynie do gasnącego
wymiaru cielesnego. Akceptacja naturalności
śmierci, zapewnienie odpowiedniej opieki do końca życia i towarzyszenie umierającemu, niezależnie od tego, czy
śmierć rozumie się jako przejście czy jako koniec, jest niewątpliwie
wyzwaniem, trudem, a nawet swoistą ofiarą,
zarówno ze strony chorego, jak i jego opiekunów. Ale to
wszystko wynika z tego samego celu, który przyświeca
całej praktyce medycznej, czyli z szacunku dla godności
człowieka i działania w imię jego dobra.
Piśmiennictwo do komentarza:
1. Snyder L., Sulmasy D.P.; Ethics and Human Rights Committee, American College of Physicians–American Society of Internal Medicine: Physician-assisted suicide. Ann. Intern. Med., 2001; 135: 209–2162. Samobójstwo z pomocą lekarza: Stanowisko American College of Physicians–American Society of Internal Medicine. Med. Prakt., 2002; 1–2: 231–238
3. Sullivan M., Ganzini L., Younger S.J.: Should psychiatrists serve as gatekeepers for physician-assisted suicide? Hastings Cent. Rep., 1998; 4: 24–31
4. Pawlikowski J.: Od autonomii pacjenta ku osamotnieniu chorego. W: Opieka paliatywna nad dziećmi. T. 17. Warszawa, 2008, 75–79
5. Kuć D.: Kodeks Etyki Lekarskiej. Odcinek 35: lekarzowi nie wolno stosować eutanazji ani pomagać choremu w popełnieniu samobójstwa. Med. Prakt., 2016; 7–8: 118–120, 124
6. Lawton C.: Judaizm. W: Morgan P., Lawton C., red.: Problemy etyczne w tradycjach sześciu religii., Warszawa, 2007: 205
7. Grzymkowska M.: Prawo do śmierci w świetle orzeczenia Europejskiego Trybunału Praw Człowieka w sprawie Diane Pretty vs Wielka Brytania. PWPM, 2003; 1: 93–110
8. Żelichowski M.: Komentarz. W: Samobójstwo z pomocą lekarza: Stanowisko American College of Physicians–American Society of Internal Medicine. Med. Prakt., 2002; 1–2: 239–240
9. Zoll A., red.: Kodeks karny: część szczególna: komentarz. T. 2. Kraków, 1999: 240
10. Radbruch L., Leget C., Bahr P. i wsp.; Board Members of the EAPC: Euthanasia and physician-assisted suicide: a white paper from the European Association for Palliative Care. Pall. Med., 2016; 30: 104–116
11. Radbruch L., Leget C., Bahr P. i wsp.: Eutanazja i samobójstwo z pomocą lekarza: biała księga European Association for Palliative Care. Med. Prakt., 2016; 6: 110–125
12. Balaguer A., Monforte-Royo C., Porta-Sales J. i wsp.: An International consensus definition of the wish to hasten death and its related factors. PloS, 2016; 11: e0 146 184. https:// doi.org/10.1371/journal.pone.0 146 184
13. van Wijngaarden E., Leget C., Goossensen A.: Ready to give up on life: The lived experience of elderly people who feel life is completed and no longer worth living. Soc. Sci. Med., 2015; 138: 257–264
14. van Wijngaarden E.J., Leget C.J., Goossensen A.: Till death do us part: the lived experience of an elderly couple who chose to end their lives by spousal self-euthanasia. Gerontologist, 2016; 56: 1062–1071