Jak cytować: Pawlikowski J., Krajnik M., Stępkowski A.: Kultura śmierci – gdy medycynie wolno szkodzić. Med. Prakt., 2019; 6: 131–135
Od Redakcji: niniejszy artykuł jest rozszerzoną i zmodyfikowaną wersją wprowadzenia do książki „Kultura śmierci. Gdy medycynie wolno szkodzić” Wesleya J. Smitha.
W medycynie wiele decyzji podejmowanych w sytuacjach granicznych dotyczących życia i śmierci człowieka wynika nie tylko z uwarunkowań biologicznych czy – szerzej – naturalnych, ale również z oddziaływań kulturowych. Kontekst kultury danego czasu i miejsca determinuje sposób, w jaki wytycza się przyświecające medycynie cele i wartości, wyznacza zadania, a wreszcie określa ramy etyczne, których nie powinna przekraczać. Od kilku dekad znaczącą rolę w kształtowaniu tego tła kulturowego odgrywa bioetyka. Oddziałuje bowiem nie tylko na decyzje profesjonalistów medycznych, ale również na orzecznictwo sądowe, kierunki polityki zdrowotnej, narracje medialne i postawy społeczne.
Książka „Culture of Death: The Age of
Do Harm Medicine” Wesleya J. Smitha, właśnie
wydana w przekładzie na język polski pod tytułem
„Kultura śmierci. Gdy medycynie wolno
szkodzić”,1 koncentruje się na kulturowych przemianach w sferze etycznej, prawnej i społecznej.
Przemiany te istotnie wpłynęły na warunki praktykowania
medycyny, modyfikując zwłaszcza rozumienie
jej fundamentalnych celów i wartości.
Pierwsze wydanie książki odbiło się szerokim
echem w Stanach Zjednoczonych i poza ich granicami. W 2001 roku uhonorowano je tytułem Najlepszej Książki Roku w kategorii Zdrowie w konkursie dla niezależnych wydawców. Autor
jest prawnikiem, znanym między innymi z bezpośredniego
zaangażowania w głośne na cały
świat spory sądowe, które stanowią – jak na przykład
sprawa Terri Schiavo – kamienie milowe
współczesnej debaty bioetycznej. Jest również
znany amerykańskiej opinii publicznej dzięki
swojej aktywności w mediach popularnych – wysokonakładowych czasopismach, takich jak
„New York Times”, „Newsweek” i „Wall Street
Journal”, oraz w radiu BBC.
W „Kulturze śmierci” Smith w przystępny sposób
przedstawił złożoność problemów etycznych,
prawnych i społecznych, przed którymi stają praktyka
medyczna i polityka zdrowotna w krajach
rozwiniętych – zwłaszcza tam, gdzie przemiany
kulturowe doprowadziły do akceptacji korzystania z wiedzy i umiejętności medycznych w działaniach
jeszcze do niedawna uchodzących za niemoralne i sprzeczne z zasadami etyki opartej na tradycji
hipokratejskiej.
Autor skupia się przede wszystkim
na problemach związanych z końcem życia –
samobójstwie wspomaganym (z pomocą lekarza),
eutanazji, terapii daremnej, ale porusza także
takie zagadnienia, jak klauzula sumienia czy
handel ludzkimi narządami. Posługując się przykładami
prawdziwych i głośnych spraw, ukazuje,
jak decyzje podejmowane przez lekarzy, sędziów,
polityków czy członków rodziny mogą prowadzić
do nierówności w wartościowaniu życia i godności
niektórych ludzi, a usprawiedliwienia moralnego
dostarczają im niektórzy przedstawiciele głównego
nurtu bioetyki, traktowani niczym „arcykapłani”
współczesnej laickiej duchowości.
Oczywiście nie wszystkie przytoczone w książce
przykłady zaczerpnięte z północnoamerykańskiej i zachodnioeuropejskiej rzeczywistości można bezpośrednio
odnieść do sytuacji prawnej i społecznej w Polsce. Opisane historie doskonale obrazują jednak
wyzwania, przed którymi medycyna, prawo,
etyka i polityka staną zapewne i w naszym kraju, i to w nieodległej przyszłości. Musimy pamiętać,
że rozważania Autora są osadzone w kulturze
północnoamerykańskiej, w której szczególnie ceni
się wolność (oraz wynikającą z niej autonomię) i równość jednostek. Dodatkowo część jego obaw
wynika ze szczególnych uwarunkowań systemu
opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych, gdzie
nie było tradycji powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, a reforma ochrony zdrowia wprowadzona
przez Baracka Obamę (tzw. Obamacare) wywołała
gorące dyskusje i głęboko podzieliła społeczeństwo
amerykańskie.
Wesley J. Smith występuje na XII Sympozjum „Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej. Lekarze wobec terapii daremnej” (23 maja 2019 r., Kraków)
W polskich realiach mamy nieraz do czynienia z zupełnie innymi, niekiedy wręcz odwrotnymi problemami. Na przykład częściej sygnalizuje się u nas nadmierną skłonność do uporczywej terapii aniżeli słusznie krytykowane przez Autora ryzyko pozbawienia pacjenta zwyczajnych środków opieki, takich jak żywienie czy nawadnianie. Warto w tym miejscu przypomnieć przyjętą przez Polską Grupę Roboczą ds. Problemów Etycznych Końca Życia definicję, zgodnie z którą pojęcia uporczywej terapii nie można rozciągać na podstawowe zabiegi pielęgnacyjne, łagodzenie bólu i innych objawów, a zwłaszcza na karmienie i nawadnianie, o ile służą dobru pacjenta. Oznacza to, że tych form opieki nie można traktować jako terapii uporczywej. W kontekście wielokrotnie poruszanej przez Autora kwestii zaprzestania lub niepodejmowania leczenia (w tym leczenia podtrzymującego życie) na życzenie pacjenta, nawet jeśli będzie się to wiązało z przyspieszeniem jego śmierci, należy podkreślić, że z perspektywy polskiego Kodeksu Etyki Lekarskiej i polskiego prawa zasada poszanowania autonomii nie jest nadrzędna i musi być interpretowana w powiązaniu z zasadą troski o dobro pacjenta, zakazem eutanazji i pomocy w samobójstwie oraz oceną proporcjonalności terapii. W klasycznej etyce medycznej, jak również w niektórych stanowiskach etyki religijnej, w tym w chrześcijańskiej refleksji moralnej, podkreśla się powinność stosowania terapii proporcjonalnej, czyli takiej, która pozwoli pacjentowi odnieść korzyści przeważające nad szkodami.
Autor, pisząc książkę dla szerokiego kręgu
odbiorców, nie zawsze był się w stanie ustrzec
od pewnych uproszczeń, zwłaszcza w dyskusji nad
terapią daremną, alokacją ograniczonych zasobów
medycznych czy transplantologią. Niektórzy czytelnicy
mogą odnieść wrażenie, że dochodzi niekiedy
do zbyt radykalnych wniosków. Niemniej
jednak jest to ważny głos w dyskusji nad uwiedzeniem
medycyny przez szkodliwe dla jej istoty
ideologie obecne we współczesnej kulturze.
Głównym obiektem krytyki Autora jest utylitaryzm,
który wkradł się do medycyny przede
wszystkim za sprawą wpływowych przedstawicieli
dominującego nurtu bioetyki. Utylitarystyczne wartościowanie
ludzkiego życia prowadzi wprost do naruszenia
więzi społecznych i porzucania bliskich, co
jeszcze bardziej pogłębia dręczące chorych i osoby
starsze poczucie osamotnienia, braku miłości i bycia
ciężarem dla innych. Książka trafnie wskazuje na zagrożenia płynące z rodzącej się nowej bioetycznej
„ortodoksji”, opartej na relatywizowaniu
norm moralnych, programowej ateizacji przestrzeni
publicznej, subiektywnym wartościowaniu życia
ludzkiego oraz utylitarystycznym rachunku zysków i strat, który pozwala zapomnieć, że ludziom chorym i biednym należy się szacunek nie mniejszy
niż osobom zdrowym i bogatym. Autor podkreśla,
że rozwiązania proponowane przez popularnych
ideologów bioetyki nie są wynikiem dyskusji, lecz
konsekwencją ich światopoglądowych założeń, a niekiedy po prostu uprzedzeń. W rzeczywistości
bowiem spór między kulturą życia a kulturą śmierci
jest sporem między dwoma różnymi sposobami
pojmowania rzeczywistości. Kultura życia zakłada,
że świat jest kosmicznym ładem, a człowiek dzięki
swoim rozumnym zdolnościom może odkrywać
jego etyczną strukturę, która stanowi dlań źródło
naturalnych powinności. Kultura śmierci zaś
opiera się na założeniu, że świat nie jest ładem,
lecz chaosem, a człowiek, w ramach technicznych
możliwości, jakimi aktualnie dysponuje, może się
starać ten chaos częściowo oswajać, porządkując
pierwotny bezład zgodnie ze swymi subiektywnymi
wyobrażeniami.2 Afirmacja subiektywizmu ludzkich
preferencji staje się wyznacznikiem tego, co
się uznaje za racjonalne.
Mimo że refleksja wielu współczesnych autorytetów
bioetycznych nie wypływa z ich własnego
doświadczenia pracy z chorymi, lecz w dużej
mierze z osobistych założeń światopoglądowych,
formułowane przez nich postulaty stają się niestety podstawą decyzji medycznych, wytycznych
postępowania klinicznego oraz zmian w prawie i w nauczaniu etyki lekarskiej. Coraz wyraźniej
widać, że dominujący nurt współczesnej bioetyki w fundamentalnych kwestiach, takich jak poszanowanie
życia ludzkiego, oddala się od zasad
wyrażonych w przysiędze Hipokratesa czy Deklaracji
Genewskiej, przyjętej przez Światowe
Stowarzyszenie Lekarzy w 1948 roku w reakcji
na uwikłanie medycyny w XX-wieczne ideologie i okrucieństwa II wojny światowej. Przypomnieć
należy, że w nazistowskich Niemczech przed
II wojną światową istniały regulacje prawne mające
chronić osoby poddawane eksperymentom medycznym, a etyki nauczano na większości niemieckich
uczelni medycznych. Nie zapobiegło to jednak
zaangażowaniu lekarzy w prowadzenie niegodziwych
eksperymentów, zabijanie osób psychicznie
chorych czy eksterminację całych grup ludności.
Ówczesna etyka i prawo były podporządkowane
utylitarystyczno-eugenicznym przesłankom.3
Okazuje się więc, że etyka może być niemoralna, a prawo niesprawiedliwe. Trzeba zatem cały czas
krytycznie badać założenia, które leżą u podstaw
również współczesnych poglądów etycznych i propozycji
legislacyjnych, aby ustrzec medycynę przed
uwikłaniem w szkodliwe ideologie.
Odejście od tradycyjnych wartości dokonuje się według powtarzalnego schematu: praktyka, która była „nie do pomyślenia”, staje się przedmiotem dyskusji na forum akademickim, na łamach czasopism bioetycznych, medycznych i w mediach popularnych, następnie nowe „eksperymentalne” podejście zaczyna się stosować w wyjątkowych przypadkach, po czym staje się ono coraz bardziej powszechne i w końcu zyskuje wsparcie ze strony prawa. Nadzwyczaj trafne są pod tym względem uwagi Gilberta Keitha Chestertona, który na początku ubiegłego stulecia demaskował szarlatanerię ówczesnych praktyk eugenicznych. Jakże aktualne są jego obserwacje, że „zło posługuje się zawsze dwuznacznością”,4 którą zarówno eugenicy propagujący nową moralność sto lat temu, jak i czyniący to samo współcześnie bioetycy osiągają dzięki eufemizmom – kojącym wielosłowiem pozwalają zamaskować rzeczywistą etyczną tożsamość działań rekomendowanych społeczeństwu, które z pewnością by je odrzuciło, gdyby nazwać je po imieniu w krótkich słowach.5 Utylitarystyczne wartościowanie człowieka prowadzi w konsekwencji do naruszenia więzi społecznych i porzucenia bliskich osób, pogłębiając narastające w nich poczucie osamotnienia, braku miłości i bycia ciężarem. Brak odwołania do norm pozasubiektywnych jest jedną z fundamentalnych słabości nie tylko współczesnej bioetyki. Traci się w ten sposób punkt odniesienia, który mógłby stanowić uzasadnione ograniczenie dla dowolności i relatywizmu wyrażanych poglądów, łącznik ze światem realnym, a także fundament społeczny dający oparcie we wspólnocie wartości.
Wesley J. Smith podpisuje egzemplarze swojej książki podczas XVIII Krajowej Konferencji Szkoleniowej Towarzystwa Internistów Polskich (24 maja 2019 r., Kraków)
Na polskim rynku wydawniczym brakowało dotychczas pozycji, która w przystępny sposób przedstawiałaby problemy współczesnej etyki medycznej i prawa medycznego w ujęciu odmiennym od wypływającego z postmodernistycznych szkół filozoficznych. Z anglojęzycznego dorobku bioetyki głównego nurtu dominują w Polsce publikacje, które Smith klasyfikuje jako relatywistyczne i wyraźnie antyhipokratejskie w podejściu do ludzkiego życia. Widzi on w nich zagrożenie dla równego traktowania i godności pacjentów oraz dla klasycznego etosu lekarskiego. W języku polskim dostępne są przekłady książek Petera Singera oraz Toma L. Beauchampa i Jamesa F. Childressa – filozofów popularnych, ale prezentujących tylko niektóre z nurtów współczesnej refleksji etycznej. Mniej znani w Polsce są inni autorzy, równie wpływowi w świecie anglojęzycznym, ale prezentujący odmienny punkt widzenia, choćby Edmund Pellegrino czy Leon Kass, do których często nawiązuje Smith. Dzięki tym odniesieniom „Kultura śmierci” stanowi cenny wkład w poszerzanie horyzontów debaty wokół wyzwań moralnych współczesnej medycyny.
Autor nie pozostawia jednak czytelnika z przeświadczeniem niemocy wobec zagrożeń, ale wskazuje drogi wyjścia z obecnej sytuacji poprzez powrót do ponadczasowych zasad etyki medycznej, jak troska o dobro chorego i bezwzględny szacunek dla życia ludzkiego, niezależnie od jego jakości. W książce Wesleya Smitha wyraźnie wybrzmiewa wołanie o powrót do podstawowych celów i wartości przyświecających od wieków działalności medycznej oraz o wycofanie się z nadmiernego podporządkowania medycyny biurokracji, przepisom prawa i regułom ekonomii, które wyrastają – zdaniem Autora – z przyjęcia błędnych ideologii. Odbudowa zaufania do sztuki medycznej i więzi między lekarzem a pacjentem ciągle jednak jest możliwa, jeśli się tylko przedłoży solidarność z chorymi ponad chłodny utylitarystyczny rachunek kosztów i korzyści, a dobro indywidualnego pacjenta ponad naciski ideologiczne. Pozwoli to również lekarzom w pełni wykorzystać wiedzę i umiejętności we właściwym celu.
Przypisy:
1. W.J. Smith: Kultura śmierci. Gdy medycynie wolno szkodzić, tłum. M. Reda. Kraków, PTODM, 2019.
2. To przekonanie wprost znajduje wyraz w poglądach eugeników i ich dążeniach do naukowego dbania o jakość „pogłowia” ludzkiego. Stąd też przekonanie, że spontanicznie zawierane związki muszą prowadzić do degeneracji rodzaju ludzkiego. Tytułem ilustracji przytoczyć można choćby wywód Karola Darwina: „Człowiek bada ze skrupulatnością charakter i rodowód swych koni, bydła i psów, zanim złączy je w pary; gdy jednak dochodzi do jego własnego małżeństwa, rzadko tylko lub nigdy nie wykazuje takiej troskliwości. Kierują nim niemal te same motywy, które pobudzają zwierzęta niższe, gdy się im zostawi swobodny wybór […]. A przecież przez dobór mógłby [człowiek] dokonać wiele, nie tylko dla konstytucji i budowy fizycznej swego potomstwa, lecz także dla jego właściwości umysłowych i moralnych”. K. Darwin: Dzieła wybrane, t. 5: Dobór płciowy, red. S. Hiller, tłum. K. Zaćwilichowska. Warszawa, Państwowe Wydawnictwo Rolnicze i Leśne, 1960: 434–435.
3. Warto podkreślić, że wdrażanie eugenicznych założeń na terenie III Rzeszy wolne było od motywacji rasistowskiej. Pisał o tym m.in. Karl Stern oglądający przedwojenną akcję eugenicznej sterylizacji z perspektywy Niemieckiego Instytutu Badań nad Psychiatrią: „Z powodu fabryk śmierci, obozów koncentracyjnych i eksterminacji psychicznie chorych w czasie wojny, temu najwcześniejszemu z okrucieństw nazistów poświęcono o wiele za mało miejsca w podręcznikach historii. Każdy przypadek rozpoznanej choroby psychicznej należało zgłaszać władzom pod groźbą surowej kary […]. Ustanowiono sądy sterylizacyjne, z hierarchiczną strukturą coraz wyższych szczebli aż po Najwyższy Sąd Sterylizacyjny. Wiązało się to z niesłychaną biurokracją. Trzeba przy tym zdać sobie sprawę, że przedsięwzięcie to, bardziej niż jakiekolwiek przedsięwzięcie nazistowskie, miało pozory naukowej obiektywności i że przynajmniej w jego kontekście «Aryjczycy» i «nie-Aryjczycy» byli traktowani z całkowitą bezstronnością. K. Stern: Słup ognia, tłum. M. Sobolewska. Warszawa-Ząbki, Stowarzyszenie Kulturalne „Fronda”, 1999: 151.
4. G.K. Chesterton, Eugenika i inne zło, tłum. M. Reda. Sandomierz, Wydawnictwo Diecezjalne i Drukarnia, 2011: 34.
5. Chesterton, z właściwą sobie swadą, blisko sto lat temu opisywał to zjawisko następująco: „Większość eugeników lubi eufemizmy. Chodzi jedynie o to, że boją się krótkich słów, a znajdują ukojenie w długich. Poza tym są całkowicie niezdolni do przetłumaczenia jednych na drugie, choćby w oczywisty sposób oznaczały to samo. Powiedzieć im: «Środki perswazji, a nawet przymusu, którymi dysponuje obywatel, powinny sprawić, by ciężar długowieczności poprzednich pokoleń nie stał się nieproporcjonalny i nieznośny, zwłaszcza dla kobiet», a będą kołysać się łagodnie jak dzieci w kołysce. Powiedzieć im: «Zamorduj własną matkę», a natychmiast otrzeźwieją”. Tamże: 46.