Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Medycyna luksusowa - ocena etyczna nieterapeutycznych usług medycznych

15.07.2006
dr Andrzej Muszala
Międzywydziałowy Instytut Bioetyki Papieskiej Akademii Teologicznej w Krakowie

Czym jest medycyna luksusowa?

Ubiegłorocznym wydarzeniem, które odbiło się dość głośnym echem nie tylko w polskim świecie medycznym, ale i wśród całego społeczeństwa, było pojawienie się niecodziennego ogłoszenia w jednej z pomorskich gazet, w rubryce "Dam pracę". Informowało ono, że bezdzietne małżeństwo poszukuje kobiety, która podjęłaby się donosić ich embrion, poczęty w warunkach in vitro. Małżonkowie nie cierpieli na niepłodność, która mogłaby być klinicznym wskazaniem do zastosowania technik wspomaganej prokreacji, lecz poszukiwali matki zastępczej z czysto pragmatycznych względów. Stwierdzili mianowicie, że kilkumiesięczny okres ciąży oraz trudy związane z urodzeniem dziecka są w ich sytuacji zbyt wielką "stratą czasu i sił" (sami prowadzili prywatną firmę, która mocno ich angażowała), aby móc sobie na nie pozwolić, i w ekonomicznym rachunku korzystniej byłoby dla nich wynająć matkę biologiczną, która po wypełnieniu swojego zadania i otrzymaniu określonej w umowie zapłaty, oddałaby im już urodzone dziecko. Ta bezprecedensowa propozycja ostatecznie nie doczekała się realizacji, jednakże stanowi wymowny przykład nowych horyzontów, jakie coraz wyraźniej są widoczne na polu działań medycznych, a którymi są: spełnianie ludzkich marzeń, aspiracji, ulepszanie życia czy też żądania od lekarzy wykonywania czynności, niemieszczących się w tradycyjnym rozumieniu leczenia. W tym sensie coraz częściej mówi się o powstaniu nowej gałęzi "medycyny", którą w języku angielskim określa się terminem desire medicine (franc. médecine du désir), co na język polski można by przetłumaczyć jako "medycyna (spełniania) pragnień".[1] W języku francuskim pojawiło się także określenie la médecine de l'amélioration[2] ("medycyna ulepszająca"), jednakże ma ono nieco węższy zakres, gdyż odnosi się jedynie do niektórych działań, mających na celu zbliżenie się do jakiegoś wyimaginowanego perfekcyjnego stanu człowieka. W języku polskim używa się też określenia "medycyna luksusowa".[3] Przyjmując tymczasowo ten termin, można stwierdzić, że medycynę luksusową odróżnia od klasycznie rozumianej medycyny kilka zasadniczych elementów:
1) ma ona charakter nieterapeutyczny,
2) łączy się zwykle z wysokimi nakładami finansowymi przy niewielkiej skuteczności klinicznej (medycyna luksusowa niejednokrotnie ucieka się do stosowania środków nieproporcjonalnych),
3) jej celem jest spełnianie ludzkich marzeń i aspiracji w odniesieniu do własnego ciała,
4) niektóre okoliczności powodują, że nawet standardowe zabiegi medyczne stają się działaniami medycyny luksusowej.

Spróbujmy po kolei przyjrzeć się tym nowym cechom i zastanowić, czy mieszczą się one jeszcze w koncepcji właściwie rozumianej medycyny.

Najważniejszą cechą medycyny luksusowej jest jej nieterapeutyczny charakter. Medycyna ta dąży nie tyle do ratowania życia ludzkiego, czy też poprawy zdrowia, ale do ulepszania jego form. Szczególnie widoczne jest to w takich dziedzinach jak: chirurgia plastyczna, implantologia, protetyka, operacje zmiany płci, techniki wspomaganej prokreacji z zastosowaniem diagnostyki preimplatacyjnej, niektóre nowe metody antykoncepcyjne, medycyna sportu, psychofarmakologia. Do nieurzeczywistnionych jeszcze, aczkolwiek realnych działań klinicznych na człowieku zalicza się także transgenezę (zmianę organizmu poprzez wprowadzanie genów z zewnątrz), eugenikę czy klonowanie. W zakresie medycyny luksusowej mamy zatem do czynienia z pojawieniem się zupełnie nowego celu działań medycznych. Nie mieści się on w ramach celów dotychczas rozumianych, które zostały szczegółowo przedstawione chociażby jako międzynarodowe stanowisko w raporcie amerykańskiego Instytutu Hastings Center w 1996 roku. Przypomnijmy, że wyznaczał on medycynie 4 cele zasadnicze:
1) zapobieganie chorobom i urazom oraz promocja zdrowia
2) przynoszenie ulgi w bólu i cierpieniu spowodowanym przez choroby
3) opieka nad chorymi z różnymi dolegliwościami i ich leczenie oraz opieka nad tymi, którzy nie mogą być wyleczeni
4) zapobieganie przedwczesnej śmierci i stworzenie warunków spokojnej śmierci.[4]

Nietrudno zauważyć, że medycyna luksusowa wykracza poza te cele.
Medycyna luksusowa charakteryzuje się także (z reguły) niewspółmiernie wysokimi kosztami do spodziewanych lub osiąganych rezultatów. Z tego względu niektóre zabiegi, nawet ratujące ludzkie życie, należałoby poddać etycznej refleksji. Chodzi na przykład o tzw. uporczywą terapię w stanach terminalnych, kiedy wysiłki lekarzy mogłyby przedłużyć życie pacjenta o pewien krótki czas (np. kilka dni), lecz odbywałoby się to dzięki zabiegom niezwykle kosztownym, uciążliwym i niezbyt skutecznym. Analogiczna sytuacja miałaby miejsce w przypadku wydłużonego utrzymywania życia osoby znajdującej się w stanie śpiączki nieodwracalnej. Sytuacje takie stają się coraz częstsze, ponieważ współczesna medycyna dysponuje środkami, które mogą znacznie wydłużyć ludzkie życie, nawet w formie czysto wegetatywnej, w związku z czym coraz więcej jest pacjentów żyjących dzięki wysokospecjalistycznej aparaturze. W takiej sytuacji stwierdzenie, kiedy wkracza się na teren medycyny luksusowej, jest niezwykle trudne. Dlatego postuluje się tworzenie w szpitalach komitetów bioetycznych, które składałyby się na przykład z lekarza, prawnika, etyka, bioetyka, kapelana szpitalnego, i które dokonywałyby oceny poszczególnych przypadków.[5]

Medycyna luksusowa ma na celu spełnianie ludzkich marzeń i aspiracji. Przykładem może być tu "kuracja sterydowa" sportowców, czy pobudzanie erytropoezy poprzez stosowanie erytropoetyny u kolarzy. Tego typu praktyki stoją nie tylko w sprzeczności z etyką sportu, lecz także z etyką lekarską. Niektóre działania są wręcz praktykami quasi-kryminalnymi, jak chociażby nieliczenie się ze zdrowiem sportowców oraz instrumentalne traktowanie ludzkich embrionów i płodów w celu osiągnięcia maksymalnych rezultatów (np. niektóre lekkoatletki z dawnego NRD na krótko przed zawodami zachodziły w ciążę, usuwaną następnie po ich zakończeniu[6]). Medycyna luksusowa oferuje swoje usługi także osobom, które cierpią nie tyle z powodu jakiejś anatomiczno-fizjologicznej patologii, ale dlatego że odbiegają od wyimaginowanego ideału, dyktowanego przez modę lub własne fantazje. Z tego powodu mogą się one nawet domagać interwencji, które – w świetle klasycznie rozumianej medycyny – trzeba by uznać za nieterapeutyczne (np. implanty silikonowe powiększające piersi kobiety), szkodliwe czy wręcz absurdalne (np. przedłużanie poczucia młodości za pomocą licznych i skomplikowanych operacji kosmetycznych).[7]

Pewne okoliczności powodują, że zabiegi stosowane przez medycynę klasyczną stają się działaniami medycyny luksusowej. Przykładem mogą tu być operacje plastyczne. Niektóre z nich mają charakter pozytywny, jak na przykład operacje o charakterze rekonstrukcyjnym, które podejmowane są w celu naprawy zniekształceń ciała powstałych wskutek wypadków, chorób czy też wad wrodzonych; inne są etycznie "obojętne" (np. operacje o charakterze estetycznym, które mają na celu poprawę wyglądu estetycznego pacjenta na jego życzenie). Specyficzne okoliczności sprawiają jednak, że tego typu zabiegi stają się trudne do etycznego zaakceptowania. Dzieje się to na przykład, gdy człowiek nie akceptuje swojego statusu i za wszelką cenę chce go zmienić (np. zmiana koloru skóry czy nawet płci).

Źródła medycyny luksusowej

Powstanie i dynamiczny rozwój medycyny luksusowej w obecnej dobie spowodowane są kilkoma czynnikami. Pierwszym z nich jest podkreślanie (czasem wręcz przesadne) autonomii pacjenta. W tradycyjnym etosie hipokratejskim to lekarz znajdował się w centrum działania, decydował o wyborze środków leczenia i w sposób paternalistyczny zajmował się chorym. Obecnie pacjent nie tylko się staje partnerem lekarza, ale nawet sam decyduje o wyborze metod terapii lub odstąpienia od niej. Wzrost jego autonomii przejawia się także w tym, że może on żądać od lekarzy spełniania własnych pragnień i fantazji. Odwieczny postulat primum non nocere wyraża się w trosce o integralne dobro pacjenta. Dobro to może być jednak rozumiane rozmaicie przez różne osoby domagające się konkretnych usług od lekarzy. Subiektywne pragnienia należą do dobra pacjenta, ale nie są jego istotą; mogą one być dobrem, o ile współgrają z obiektywnym dobrem osoby i społeczeństwa. Jeśli zaś nie – wówczas są albo neutralne, albo są przejawem nieuporządkowania psychicznego lub moralnego.[8]

Powyższy nurt ma swoje głębsze korzenie we współczesnej tendencji kulturowo-filozoficznej, która zanegowała istnienie wartości niezmiennych, takich jak: natura, istota, rozum, Bóg, a na ich miejsce wprowadziła absolutną wolność człowieka, jego wolę i pragnienia. Nic nie może być orzeczone a priori jako stałe, niezmienne czy nieprzekraczalne. Cały wszechświat (także człowiek) znajduje się w ruchu, ciągłym rozwoju, procesie ewolucyjnym, przypadkowości. W tak rozumianym świecie również ludzkie ciało nie należy już do istotnych elementów określających człowieka, lecz staje się jedynie narzędziem dokonujących się przemian. Każda forma jego usprawnienia jawi się jako pożądana.Rozwój medycyny luksusowej ma też swoje źródło w rozróżnieniu pomiędzy "potrzebą" i "pragnieniem". W kręgach medycznych mówiono dotychczas o istnieniu "potrzeby" ("pacjent w potrzebie"; "potrzeba terapeutyczna" itp.). Określano przez nią konieczność naprawy i przywrócenia do właściwego funkcjonowania całego organizmu lub jego części u chorego, cierpiącego człowieka. Tymczasem "pragnienie" otwiera horyzonty nieskończonych możliwości kreatywnych, które mogą dotyczyć tak poszczególnych jednostek, jak i całego rodzaju ludzkiego. Człowiek – dzięki współczesnej wiedzy medycznej – może także w zakresie swojego własnego ciała realizować odwieczne marzenia kreacyjne: udoskonalania, zmieniania, projektowania. Czy człowiek może jednak zmieniać swoją naturę? Według koncepcji T. Engelhardta natura jest czymś w stanie ciągłego stawania się, przemiany, czymś co nie posiada już swojej wewnętrznej istoty i nie podpada pod żadne kryteria obiektywne.[9] W takim ujęciu człowiek może dokonywać dowolnych modyfikacji swojego ciała bez odwoływania się do jakichś niezmiennych determinantów. Jednakże nietrudno zauważyć, że wówczas traci on swoją osobową godność, redukując się jedynie do poziomu czysto biologicznego i ustawiając się na tej samej płaszczyźnie, co ciągle ewoluująca materia ożywiona. Idąc tą drogą, neguje on w konsekwencji swoją wyjątkową pozycję w świecie i popada w biologistyczno-naturalistyczny błąd, który eliminuje wartości niezmienne, stałe, "święte". Człowiek staje się projektem, cząstką materii, cząstką ewoluującego wszechświata.

Dylematy etyczne medycyny luksusowej

Pojawienie się i upowszechnienie różnych technik zaliczanych do medycyny luksusowej implikuje poważne pytania etyczne.

Pierwszym z nich jest pytanie o cel działań medycznych: czy medycyna może wykroczyć poza swoje główne cele terapeutyczne? A jeżeli tak, to czy nie uwikła się nieuchronnie w zależności ekonomiczne i polityczne i nie zacznie służyć jakimś ideologiom lub też trudnym do etycznego zaakceptowania utopiom, które w rzeczywistości narzucają człowiekowi społeczno-psychologiczne formy zniewolenia (np. poprawa genetycznego wyposażenia człowieka, praktyki eugeniczne, ulepszanie zygot przed implantacją itp.)? Historia pokazuje, że takie nadużycia nie wychodziły nigdy medycynie na dobre, żeby wspomnieć chociażby tylko "naukowe" usprawiedliwienie działań sterylizacyjnych i eutanatycznych w nazistowskich Niemczech, bazujących na przesłankach takich autorytetów jak F. Galton czy C. Davenport.[10]

Kolejnym, głębszym problemem moralnym, jaki się rysuje na tle rozwoju medycyny luksusowej, jest zmiana etosu lekarskiego, deontologii i etyki medycznej. Coraz trudniej dziś odróżnić to, co jest sztuczne, od tego co jest naturalne; czym jest zdrowie, a czym choroba; co jest rzeczywistą potrzebą, a co wyimaginowanym pragnieniem. Pojawia się problem, jak dalece lekarz ma spełniać pragnienia, życzenia i fantazje pacjenta, zwłaszcza gdy domaga się on działań ryzykownych, niekoniecznych, o nieznanych konsekwencjach. Medycyna współczesna stoi wobec alternatywy wyboru pomiędzy tradycyjną opcją realistyczną, w której człowiek ma swoją niezmienną naturę, a koncepcją egzystencjalno-idealistyczną, postrzegającą człowieka jako nieskończony projekt i absolutną wolność możliwą do urzeczywistnienia dzięki różnym nowym technikom. Hipokratejskie i chrześcijańskie ukierunkowanie personalistyczne medycyny odwołuje się do pewnych niezmiennych wartości, broniąc ontycznej tożsamości człowieka i jego niezmiennej natury. Naturę tę uważa za dar otrzymany od Boga. Dlatego niszczenie jej z powodu subiektywnych upodobań lub w celu ulepszania (np. genetycznego) gatunku Homo sapiens odczytuje jako przejaw przemocy wobec człowieka i zbyt daleko posuniętą absolutyzację ludzkiej autonomii.[11]

W medycynie luksusowej powinno się pamiętać o kilku ogólnych zasadach etyczno-społecznych, przede wszystkim o zasadzie międzyludzkiej solidarności. Zasada ta przewiduje wzajemne wspieranie się członków społeczeństwa i "poszukiwania dobra każdego i wszystkich, wszyscy bowiem jesteśmy odpowiedzialni za wszystkich".[12] Na przykład w odniesieniu do problemu niepłodności proponuje się – w myśl zasady solidarności i powszechnego braterstwa – uproszczenie procedur adopcyjnych i rozwój świadomości adopcyjnej. Ponadto zasada solidarności wymaga, zwłaszcza od bogatych społeczeństw zachodnich, aby raczej zaangażowały się w pomoc krajom Trzeciego Świata w celu zapewnienia ich mieszkańcom podstawowej opieki medycznej, niż przeznaczały poważne środki finansowe na spełnianie nieuzasadnionych marzeń i fantazji swoich obywateli.

Postulować należy również powrót lekarzy i innych pracowników służby zdrowia do norm kodeksu hipokratejskiego, zwłaszcza "dobra pacjenta" (osoby) i bezinteresowności posługi medycznej. Zasady te zostały zagubione w "Deklaracji Genewskiej" z 1948 roku, która dość istotnie zmieniła etos medycyny, kładąc nacisk na kategorię "dobra ludzkości" (społeczności) oraz usuwając postulat bezinteresowności. Takie przesunięcie akcentów powoduje niebezpieczny podział na chorych lepszej i gorszej kategorii.W podsumowaniu należy stwierdzić przede wszystkim odejście medycyny luksusowej od zasadniczych celów medycyny, jakimi są: prewencja, terapia, przynoszenie ulgi w bólu oraz opieka nad chorymi. Dlatego się wydaje, że medycyna luksusowa – choć pretenduje do bycia medycyną – w rzeczywistości jest pewną formą usługi, wykorzystującą wiedzę i techniki medyczne. Ponieważ cel stanowi zasadniczy i najważniejszy element w klasyfikowaniu ludzkich działań, zatem należałoby postulować rezygnację z terminu "medycyna" w takich określeniach, jak: desire medicine, médecine de l'amélioration czy medycyna luksusowa, a raczej mówić o "nieterapeutycznych usługach medycznych". Spór o model medycyny jest w rzeczywistości sporem o filozoficzną teorię człowieka i społeczeństwa: czy nauki biomedyczne mają służyć integralnie pojętemu dobru osoby ludzkiej, czy też jakimś innym priorytetom indywidualnym i społecznym Medycyna od czasów starożytnych służyła zawsze człowiekowi, i to temu choremu, najsłabszemu, którego życie było najbardziej zagrożone. Zasady te regulowały odniesienie lekarza do pacjenta, dzięki czemu powstał swoisty etos, który stał się podstawą szacunku, jakim powszechnie i przez długie wieki obdarzano lekarzy. Tymczasem medycyna luksusowa odrywa nauki biomedyczne od właściwego fundamentu, jakim jest dla nich świat obiektywnych, niezmiennych wartości i przenosi je na nowy poziom, podporządkowany socjologicznym i egoistycznym imperatywom. Opowiedzenie się zatem za personalistyczną koncepcją zawartą w przysiędze Hipokratesa jest opowiedzeniem się za odpowiednią opcją filozoficzną człowieka i społeczeństwa. "To właśnie lekarze powinni zdwoić czujność".[13] Być może to z ich strony powinien przyjść pierwszy sygnał, że medycyna wikła się w cele, które do niej nie przynależą.

Przypisy

1. Hottois G.: Médecine du désir. W: Hottois G., Missa J.-N.: Nouvelle encyclopédie de bioéthique. Bruxelles, De Boeck, 2001: 585–587

2. Folschied D., Wunenburger J.-J.: La médecine de l'amélioration. W: Folschied D., Feuillet-Le Mintier B., Mattei J.-F.: Philosophie, éthique et droit de médecine. Paris, Press Universitaires de France, s. 221–232

3. Muszala A.: Medycyna luksusowa. W: Muszala A., red.: Encyklopedia bioetyki: personalizm chrześcijański: głos Kościoła. Radom, Polwen, 2005: 285

4. The gooals of medicine: setting new priorites: a Hasting Center project report. W: Howell J.H., Sale W.F., red.: Life choices: a Hasting Center introduction to bioethics. Washington, Georgetown University Press, 2000: 58, 61, 64, 65, 67, 70–72; por. także Biesaga T.: Właściwe i niewłaściwe cele medycyny. Med. Prakt., 2004; 5: 20–25

5. Por. Kurkowski J.L.: Medycyna: bioetyka i polityka. Bielsko-Biała, a-Medica Press, 2002: 47–49

6. Folschied D., Wunenburger J.-J.: La médecine de l'amélioration. W: Folschied D., Feuillet-Le Mintier B., Mattei J.-F.: Philosophie, éthique et droit de médecine. Paris, Press Universitaires de France, s. 227

7. Jacobson N.: The socially constructed breast: breast implants and the medical construction of need. Am. J. Public Health, 1998; 88: 1254–1261

8. Wróbel J.: Człowiek i medycyna: teologiczno-moralne podstawy ingerencji medycznych. Kraków, Wydawnictwo Księży Sercanów, 1999: 107–125; por. także Biesaga T.: Autonomia lekarza i pacjenta a cel medycyny. Med. Prakt., 2005; 6: 20–24

9. Engelhardt H.T.: Bioethics and secular humanism: the search for a common morality. London-Philadelphia, Trinity Press International/SCM Press, 1991: 114

10. Black E.: Wojna przeciw słabym: eugenika i amerykańska kampania na rzecz stworzenia rasy panów. Warszawa, Muza, 2004: 151–230, 376–553

11. Haring B.: Medical ethics. St Paul Publication, Slough, 1996: 39–60

12. Jan Paweł II: Encyklika Sollicitudo rei socialis. Watykan, 1987; nr 38

13. Schooyans M.: Aborcja a polityka. Lublin, Instytut Jana Pawła II KUL, 1991: 47