KEL: O równym traktowaniu pacjentów przez lekarza

Skróty: KEL – Kodeks Etyki Lekarskiej

Artykuł 3 polskiego Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL) stwierdza: „Lekarz powinien zawsze wypełniać swoje obowiązki z poszanowaniem człowieka bez względu na wiek, płeć, rasę, wyposażenie genetyczne, narodowość, wyznanie, przynależność społeczną, sytuację materialną, poglądy polityczne lub inne uwarunkowania”. Zasada ta jest nazywana skrótowo „zasadą niedyskryminacji” lub „zasadą równego traktowania pacjentów”. Znalazła ona swój wyraz już w tekście przysięgi Hipokratesa, w której lekarz obiecywał uczciwie spełniać swą posługę „tak wobec niewiast, jak i mężczyzn, wobec wolnych i niewolników”. Zważywszy na to, że w starożytności przyznawano niższy status społeczny kobiecie niż mężczyźnie, a niewolnika uznawano za rzecz, „mówiące narzędzie” (łac. instrumentum vocale), przedmiot własności pozbawiony praw obywatelskich – norma moralna zobowiązująca lekarza do jednakowego traktowania wszystkich pacjentów jawi się jako iście rewolucyjna.
Przedstawiciel medycznej profesji miał obowiązek spieszyć z pomocą także temu, który przez wielu nie był w ogóle uznawany za osobę ludzką! Lekarze powinni być dumni z tego, że to właśnie oni – jako pierwsza grupa społeczna – potrafili sprzeciwić się ogólnym trendom, nie akceptując zróżnicowanego traktowania ludzi, w zależności od ich statusu społecznego. I tak trwało to przez wieki, aż do czasu nieszczęsnych totalitaryzmów – komunizmu i nazizmu – kiedy to medycyna została siłą wprzęgnięta w machinę eliminacji niektórych grup społecznych, zwykle tych, które nie spełniały rasowych czy klasowych standardów.
Nie dziwi zatem, że po traumatycznych doświadczeniach wojennych Światowe Stowarzyszenie Lekarzy, ogłaszając nową wersję przyrzeczenia lekarskiego – Deklarację Genewską (1948 r.) – powróciło do zasady niedyskryminacji: „Nie dopuszczę do tego, by argumenty religijne, narodowościowe, rasowe, partyjne lub klasowe mogły wpływać na mnie w wykonywaniu mojego obowiązku wobec chorego”. KEL jeszcze bardziej uściśla te normę. Co ona oznacza dla lekarza w Polsce dzisiaj?

Wiek

Przede wszystkim lekarz nie może traktować gorzej pacjentów w starszym wieku. Każdego pacjenta, niezależnie od tego ile ma lat, powinien diagnozować i leczyć z jak największą troską i zaangażowaniem. Niedopuszczalne etycznie byłyby zachowania ageistyczne1 wyrażające się na przykład w bagatelizowaniu chorób u osób starszych, celowym odmawianiu im specjalistycznych badań, lekceważeniu zgłaszanych przez nich objawów itp. A sytuacje takie, niestety, się zdarzają, czego najtragiczniejszym przykładem są – na szczęście rzadkie – przypadki bagatelizowania przez pogotowie ratunkowe zgłoszeń dotyczących osób starszych czy maltretowania i szykanowania podopiecznych w domach opieki.2 Oczywiście wielu chorób nie da się wyleczyć w późnej starości; do każdego pacjenta powinno się stosować kryterium proporcjonalności środków, które nakazuje głęboką refleksję, czy na przykład operacje standardowe u pacjentów w sile wieku powinno się wykonywać również u pacjenta starszego, obłożnie chorego. W wielu przypadkach lekarz odstąpi, w sposób uzasadniony, od ingerencji zagrażającej życiu, jednakże powinien się odnosić do pacjenta ze zdwojoną wręcz życzliwością z racji jego słabego zdrowia, obniżonej zdolności asymilacji skomplikowanych diagnoz lekarskich czy chociażby gorszego słuchu. Jeśli pacjent znajduje się w bezpośredniej bliskości śmierci, powinien być otoczony opieką paliatywną wysokiej jakości.

Płeć

Według badań ankietowych co dziesiąty Polak odczuwa dyskomfort w zakresie równości traktowania ze względu na płeć.3 Trudno jednak o jednoznaczne opinie co do opieki zdrowotnej. Wydaje się, że zależy to od płci lekarza i pacjenta oraz od rodzaju wykonywanych czynności diagnostycznych czy leczniczych.

Rasa i narodowość

O wiele więcej można powiedzieć w kwestii zróżnicowanego traktowania osób (nie tylko pacjentów) ze względu na przynależność narodową czy rasę. Polska – w przeciwieństwie do wielu innych krajów europejskich – przez wiele lat znajdowała się w dość specyficznym położeniu znacznej hermetyczności, jeśli chodzi o kontakty z przedstawicielami innych ras (chociażby z powodu nieposiadania kolonii). W wielu środowiskach, zwłaszcza małych miast czy wsi, pojawienie się osoby z Afryki czy z Azji jest wciąż wydarzeniem. Inaczej jest w większych miastach, gdzie widok osoby o odmiennym kolorze skóry nie jest już niczym niezwykłym. Wciąż jednak zbytnio poddajemy się – chyba nieświadomie – naszym narodowym kompleksom, które przejawiamy – z jednej strony – w dość pogardliwym odniesieniu do obywateli zza wschodniej granicy, z drugiej zaś – w postawie zbytniego uniżenia wobec obywateli wysokorozwiniętych krajów zachodnich. Lekarz powinien być świadomy istnienia tych stereotypów i nie może im nigdy ulegać. Warto na przykład zaapelować, aby każdy przedstawiciel służby zdrowia podchodził z należytym szacunkiem do obywateli krajów byłego Związku Radzieckiego czy do Romów. Lekarze – wierni przysiędze Hipokratesa – powinni być pierwsi w postawie tolerancji.

Wyposażenie genetyczne

W zakazie niedyskryminacji pacjentów ze względu na wyposażenie genetyczne pobrzmiewa echo odcięcia się od postulatów ruchów eugenicznych z początku XX wieku, które stawiały sobie za cel „oczyszczenie” gatunku homo sapiens z osobników słabszych, kalekich, gorzej przystosowanych, psychicznie chorych czy też wykazujących wady genetyczne. Wydawać by się mogło, że ludzkość raz na zawsze zamknęła ten dramatyczny rozdział swojej historii, gdy tymczasem podobne tendencje powracają w formie tzw. nowej eugeniki. Przejawia się ona w eliminacji osób obciążonych wadami genetycznymi w stadium embrionalnym lub płodowym. Niektórzy lekarze – po wykryciu wady genetycznej – doradzają zniszczenie embrionów powstałych w procesie in vitro czy też przerwanie rozwijającej się już ciąży. Tymczasem powinni oni pamiętać, że pod ich opieką znajdują się wszyscy pacjenci – nie tylko już urodzeni, ale także w stadium prenatalnym. Dlatego – konsekwentnie – nie mogą „eliminować” osobników o gorszym wyposażeniu genetycznym na jakimkolwiek etapie życia. Przypomina o tym także art. 39 KEL: „Obowiązkiem lekarza są starania o zachowanie zdrowia i życia dziecka również przed jego urodzeniem”.
Z dyskryminacją genetyczną w obszarze medycyny mielibyśmy do czynienia również wówczas, gdyby lekarz informował pracodawcę lub ubezpieczyciela o wystąpieniu u danej osoby mutacji genetycznej, powodującej zwiększone ryzyko zapadnięcia na jakąś chorobę lub ujawnienia się jej, co stałoby się przyczyną odmówienia takiej osobie zatrudnienia czy żądania wyższej stawki ubezpieczeniowej.

Wyznanie

Czy pacjent może się dziś spotkać z przejawami dyskryminacji ze względu na wyznanie? Niestety czasami się to zdarza. Może się to przejawiać na przykład w braku dostępu do kapelana danego wyznania, niezbyt tolerancyjnym odnoszeniu się do przedstawicieli niektórych grup wyznaniowych itp. Zasady etyki lekarskiej są tu jednoznaczne: nie ma mowy o jakiejkolwiek formie dyskryminacji religijnej w relacji lekarz–pacjent.

Poglądy polityczne

Z powyższą kwestią wiąże się pośrednio problem wzajemnego poszanowania ze względu na poglądy polityczne. W kwestii tej doszło w ostatnich latach do wyraźnej polaryzacji stanowisk w naszym społeczeństwie. Nie wnikając w to socjologiczne zjawisko, lekarz powinien jednakowo traktować wszystkich pacjentów niezależnie od ich poglądów politycznych. Wzorem powinien być ewangeliczny Samarytanin, który nie uległ szowinistycznym odruchom, lecz pospieszył z pomocą temu, z którym dzieliły go zasadnicze (i bardzo napięte) różnice poglądów religijnych i politycznych. Potrafił dojrzeć jego nieszczęście i udzielić mu pomocy, poświęcając swój czas i pieniądze.

Przynależność społeczna i sytuacja materialna

Do jawnej bądź ukrytej dyskryminacji pacjentów może dochodzić na tle statusu społecznego lub majątkowego. Z powszechnej praktyki wiadomo, że niejednokrotnie osoby bardziej zamożne czy też mające wpływy w różnych sferach (zwłaszcza ekonomicznych czy politycznych) są przez lekarzy traktowane lepiej niż „szarzy” obywatele. Zdarza się też, że lekarze podchodzą inaczej do pacjentów przebywających w publicznej placówce, którzy równocześnie leczą się u nich prywatnie, płacąc za wizyty, niż do tych, którzy na ten sam oddział trafiają „z ulicy”, lub też stosują wyższe standardy wobec swoich znajomych niż obcych. Lekarz powinien równo traktować wszystkich pacjentów, niezależnie od tego czy są nimi znajomi, bogaci biznesmeni, osoby o niższym poziomie intelektualnym, bezrobotni, bezdomni, alkoholicy itd.

KOMENTARZ

Kilka uwag na temat zasady niedyskryminacji chorych przez lekarzy

Z wielką uwagą przeczytałem powyższy artykuł „O równym traktowaniu pacjentów przez lekarza”. Uważam ten głos za cenny. Nigdy bowiem dość przypominania podstawowych zasad wykonywania naszego zawodu. Pozwalam sobie na przedstawienie kilku swoich refleksji na ten temat.
Autor przytacza brzmienie artykułu 3 Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL), analizując, co oznacza „poszanowanie człowieka bez względu na wiek, płeć, rasę, wyposażenie genetyczne, narodowość, wyznanie, poglądy polityczne i inne uwarunkowania”. Sądzę, że u każdego przyzwoitego lekarza właściwe zrozumienie wymienionych możliwych powodów dyskryminacji nie budzi istotnych wątpliwości. Swoją uwagę chciałbym natomiast skupić na „innych uwarunkowaniach”, przywołanych przez autorów Kodeksu.
Wcześniej jednak kilka uwag na tematy przedstawione w przytoczonym artykule. Po pierwsze: art. 3 KEL nie mówi o „równym traktowaniu”, lecz o „wypełnianiu obowiązków lekarskich z poszanowaniem człowieka” bez względu na jakiekolwiek okoliczności pozamedyczne. W moim rozumieniu zapis ten dopuszcza możliwość nierównego traktowania pacjentów, pod warunkiem że jedynym kryterium tej „nierówności” będzie stan kliniczny chorego. Takie rozróżnienie jest ważne, ponieważ często się zdarza, że chory lub jego rodzina nie zna lub nie rozumie przyczyny „lepszego” traktowania innego pacjenta. Jest przy tym w sposób oczywisty niedopuszczalne, aby przyczyny tej „nierówności” były inne niż stan kliniczny chorego. Wtedy rzeczywiście mielibyśmy do czynienia z dyskryminacją.

Wiek
Autor komentowanego artykułu pisze, że lekarz „nie może traktować gorzej pacjentów w starszym wieku”. Zdaję sobie sprawę z tego, że takie może być rozumienie i nasuwająca się wymowa tego artykułu kodeksu. Przypuszczam jednak, że autorom KEL chodziło o równe traktowanie pacjentów w każdym wieku. Innymi słowy: niezależnie od wieku. Być może z obserwacji Autora wynika, że osoby starsze są przez lekarzy gorzej traktowane. Moje obserwacje są inne: to w jaki sposób lekarz traktuje pacjenta, nie zależy od wieku chorego, ale od cech charakteru i wrażliwości samego lekarza. Jeżeli ktoś lekceważy osobę starszą, nie będzie umiał podejść „z największą troską i zaangażowaniem” do osób młodszych. Ten zaś, kto „maltretuje i szykanuje podopiecznych w domach opieki”, nie będzie miał żadnych skrupułów, aby czynić to samo w stosunku do małych dzieci. Istotą jest tutaj nie wiek, ale barbarzyństwo opiekunów i bezbronność osób oddanych ich opiece.
Stwierdzenie, że w określonych sytuacjach lekarz „powinien się odnosić do pacjenta ze zdwojoną wręcz życzliwością” jest do zaakceptowania tylko jako przenośnia. Dosłownie trudno sobie bowiem wyobrazić zdwojenie życzliwości, która powinna być w stosunku do każdego jednakowa (to wynika z zasady równego traktowania!) i zawsze największa, na jaką lekarza stać. Można co najwyżej mówić o konieczności większej uwagi lub o większych wymaganiach, jakie stawia przed lekarzem obłożnie chory.

Wyznanie, narodowość i poglądy polityczne
Zgadzam się z Autorem, że lekarze od czasów starożytnych przeciwstawiali się dyskryminacji ze względu na wyznanie, narodowość i poglądy polityczne. Mam nadzieję, że to się nie zmieni, a do lekarzy dołączą już wkrótce inne ważne grupy zawodowe, a może nawet wszyscy obywatele. Nie znam lekarza, który w swojej pracy odnosi się „niezbyt tolerancyjnie do przedstawicieli niektórych grup wyznaniowych”. Znam za to wielu tak czyniących przedstawicieli innych bardzo ważnych służb i zawodów.
Zgadzam się, że lekarz powinien postępować jak „ewangeliczny Samarytanin”. O ile jednak rozumiem ten fragment Ewangelii według św. Łukasza – odmowa udzielenia pomocy rannemu przez kapłana i lewitę nie wynikała z przekonań politycznych, ale z obawy o przekroczenie przepisów prawa i utratę „czystości”. Dla mnie wymowa tej przypowieści jest jasna: żadne przepisy prawa nie stoją wyżej od konieczności udzielenia pomocy choremu człowiekowi. Nawet jeżeli takie postępowanie będzie się wiązało z wymiernymi stratami (w tym przypadku czasu i pieniędzy). Nie wiem, jak Ewangelista przewidział obowiązujące dzisiaj przepisy i rozporządzenia Narodowego Funduszu Zdrowia (i podobnych organizacji w innych krajach), ale dla mnie jest to argument za nieprzemijającą aktualnością Nowego Testamentu. Jestem bowiem zdecydowanym zwolennikiem stawiania wyżej ducha nad literę prawa.

Inne uwarunkowania
O ile wymienione w art. 3 KEL możliwe przyczyny nierównego traktowania nie budzą wątpliwości, o tyle problemy wiążą się z przestrzeganiem niektórych spośród „innych uwarunkowań”, częściowo wymienionych w ostatniej części komentowanego artykułu. Dodam kilka uwarunkowań, które sprawiają najwięcej kłopotów lekarzom (w tym piszącemu te słowa).

Chory roszczeniowy lub natrętny. Obowiązek niedyskryminacji dotyczy także tych chorych, którzy sprawiają lekarzowi najwięcej trudności. Nie chodzi o trudności czysto merytoryczne (medyczne), które zwykle mobilizują lekarza do wykazania pełni swoich umiejętności i możliwości intelektualnych, a co za tym idzie – do lepszego nawet traktowania pacjenta. Chodzi o chorych określanych niekiedy przez lekarzy jako roszczeniowych. Są wśród nich pacjenci lub członkowie ich rodzin, którzy nie widzą niczego poza czubkiem własnego nosa, są tacy, którzy okazują lekarzowi jawną wrogość, są wreszcie osoby ostentacyjnie i bezwstydnie okazujące lekarzowi całkowity brak zaufania, a nawet w różny sposób go obrażający (świadomie lub nieświadomie). Potraktowanie takich osób z życzliwością i empatią wymaga od lekarza bardzo wiele wysiłku intelektualnego i emocjonalnego.
Są także chorzy natrętni, naprzykrzający się, których problemów praktycznie nie można rozwiązać i którzy w związku z tym nie są dla lekarza źródłem satysfakcji zawodowej (skądinąd bardzo potrzebnej), lecz jedynie trudności i kłopotów. Oni również powinni być traktowani nie gorzej niż inni.
Określenie „naprzykrzający się” zostało, podobnie jak „miłosierny Samarytanin”, zaczerpnięte z Ewangelii (Łk 18, 1–8). Mowa jest w niej o wdowie naprzykrzającej się niesprawiedliwemu sędziemu, który jest negatywnym bohaterem perykopy na 29. niedzielę zwykłą. Wniosek z niej zaś jest taki, że od tysięcy lat nie zmieniła się mentalność ludzi, którzy uważają, że naprzykrzanie się jest najlepszą metodą osiągnięcia założonego celu. Lekarz zaś nie powinien dyskryminować ani naprzykrzających się, ani (tym bardziej) tych, którzy nie potrafią lub nie chcą być natrętni.

Czy system ochrony zdrowia może zapobiec dyskryminacji? Aktualna organizacja służby zdrowia w Polsce (ale także w innych krajach) jest przyczyną jeszcze jednego bardzo ważnego uwarunkowania stwarzającego niebezpieczeństwo nierównego traktowania chorego. Znacznie łatwiej potraktować dobrze pacjenta, który pasuje do procedury, najlepiej dobrze płatnej. Inna sprawa, czy zastosowanie tej procedury przyniesie choremu obiektywną korzyść. To wielki i daleki od rozwiązania dylemat współczesnej medycyny.
W tym miejscu warto zauważyć, że nastąpiła zmiana jej paradygmatu. Równe traktowanie chorego w coraz mniejszym stopniu zależy od poziomu wrażliwości moralnej i osobistego poczucia odpowiedzialności konkretnego lekarza zajmującego się tym chorym. Brak zaufania organizatorów służby zdrowia do lekarza doprowadził do zbudowania systemu, który w miejsce medycyny rozumianej jako przedsięwzięcie moralne – służby na rzecz dobra człowieka – wprowadził zasady stosowane w innych obszarach ludzkiej działalności.
Relacje lekarz–pacjent zamieniono na działalność handlową, polegającą na sprzedaży limitowanych usług i tworzeniu list oczekujących, uzasadnionych koniecznością sprawiedliwej dystrybucji ograniczonych środków. Co gorsza – zadecydowano o stworzeniu instytucjonalnych struktur w celu zapewnienia równego traktowania pacjentów już nie przez lekarzy, ale przez służbę zdrowia jako organizację. Żąda się przy tym od lekarzy, aby w tym systemie pełnili dwie różne role, które z definicji są nie do pogodzenia. Z jednej strony się wymaga, aby traktowali chorych w sposób autoteliczny, a więc tak jak traktuje się najbliższą rodzinę i przyjaciół. O taką postawę równego traktowania wszystkich pacjentów apeluje KEL. Tego oczekuje także indywidualny chory. Z drugiej strony jednak lekarze są zobowiązani do przestrzegania przepisów nakazujących im traktowanie chorych w sposób charakterystyczny dla stosunków społecznych określonych jako oficjalne, typowych w relacjach zawodowych: urzędnik–petent czy ekspert–klient. Według tych relacji wymaga się od lekarza, aby traktował pacjenta jako anonimowego klienta, któremu sprzedaje się limitowane świadczenia, ustawiając go wcześniej w kolejce. Jednocześnie ten sam pacjent wymaga od lekarza wyjątkowego traktowania i oczekuje pełnego oddania, przekraczającego zaangażowanie najlepszego nawet urzędnika. Ta dychotomia stanowi największą trudność w równym traktowaniu pacjentów przez lekarza. Zależy ono bowiem od tego, czy stosunek lekarz–pacjent wyrażać będzie niezdeprawowaną „wolę naturalną” występującą we wspólnotach spontanicznych (rodzina, przyjaciele), czy „wolę racjonalną”, typową dla nowoczesnego złożonego społeczeństwa, w którym stosunki społeczne stają się przedmiotem celowych konstrukcji i manipulacji, zmierzających do odniesienia własnych korzyści.

Podsumowanie
Poszanowanie człowieka i jego godności oraz zasada niedyskryminacji należą do fundamentów pracy lekarza. Powszechny i narastający brak wiary w praktykowanie cnót koniecznych do wykonywania zawodu lekarza stał się przyczyną organizowania mu pracy w sposób oparty na kolejkach i stworzenia instytucjonalnych struktur zastępujących zaufanie i wymuszających „równe” traktowanie chorych.
Istnienie tych struktur opiera się na założeniu, że lekarz może jednocześnie pełnić dwie wykluczające się role: oficjalnego urzędnika i spolegliwego opiekuna. Nawet tak oczywista schizofrenia społeczna nie zwalnia lekarza od obowiązku postępowania uwzględniającego poszanowanie każdego człowieka i wolnego od jakichkolwiek przejawów dyskryminacji. Inna sprawa, czy w istniejących warunkach jest to wymaganie możliwe do spełnienia.

Przypisy
1. Ageizm (wym. ejdżyzm, od ang. age – wiek) – to nierówne i krzywdzące traktowanie określonej osoby lub grupy osób ze względu na wiek.
2. Zob. np. Dyskryminacja osób starszych chorych na nowotwory. www.choroby.senior.pl/78,0,Dyskryminacja-osob-starszych-chorych-na-nowotwory, 11 847.html (dostęp 14.03.2012).
3. Por. P. Antosz: Równe traktowanie standardem dobrego rządzenia. http://rownetraktowanie.gov.pl/sites/default/files/rowne_traktowanie_standardem_ dobrego_rzadzenia_-_raport_z_badan_ilościowych_ost_0.pdf (dostęp 10.10.2013).