Czy kompromis może być alternatywą dla sprzeciwu sumienia?

Historycznie rzecz ujmując, sprzeciw sumienia był zazwyczaj artykułowany w kontekście władców lub systemów totalitarnych, gdyż to właśnie w takich okolicznościach dochodziło najczęściej do łamania sumień. Dla tych systemów ludzie sumienia stanowili szczególnie niebezpieczną kategorię wrogów, gdyż nawet totalitarna władza nie ma wstępu do sumienia pojedynczego obywatela bez jego zgody. Być może właśnie dlatego wielcy dyktatorzy z taką gwałtownością starali się pomniejszyć znaczenie sumienia. „Wyswobadzam człowieka od presji ducha, który stał się celem samym w sobie; od brudnego i upokarzającego samoudręczenia powodowanego przez chimerę zwaną sumieniem i moralnością i od roszczeń do wolności i samodzielności osobistej, do której i tak dorastają tylko nieliczni”.¹ Musi budzić podziw to, że wobec takiej deklaracji Adolfa Hitlera i monstrualnej wręcz machiny nacisku i przemocy, jaką dysponował, znajdowali się ludzie, którzy zdołali się jej oprzeć, powołując się właśnie na swoje sumienie. Jednym z nich był ks. Franz Reinisch, austriacki pallotyn. „Wiem, że wielu duchownych myśli inaczej niż ja” – pisał w swoich pamiętnikach. „Jednak, gdy po raz kolejny badam moje sumienie, nie dochodzę do żadnego innego osądu.

A przeciw sumieniu nie mogę i nie chcę z pomocą Bożą postępować. Jako chrześcijanin i Austriak nie mogę złożyć przysięgi na wierność komuś takiemu jak Hitler […]. Muszą istnieć ludzie, którzy zaprotestują przeciwko nadużywaniu władzy, i ja czuję się do takiego protestu powołany”.² Czy takie postawy i dylematy, poza wartością historyczną, mogą mieć jakieś znaczenie w zupełnie innej sytuacji historycznej i politycznej, w dzisiejszym demokratycznym społeczeństwie? Obok specyficznej i niepowtarzalnej wymowy odnajdujemy w nich coś ponadczasowego: podkreślenie wartości odpowiedzialności wobec własnego sumienia i za własne sumienie oraz wierności sumieniu.

Co to jest sumienie?

Od razu jednak należy postawić zasadnicze pytanie: co rozumiemy pod pojęciem „sumienie” – zwłaszcza w kontekście etyki medycznej? To, że ani „Kodeks etyki lekarskiej” (KEL, art. 4 i 41), ani ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty (UZLiLD, art. 39) pojęcia tego nie definiują – choć zapewniają lekarzowi prawo postępowania zgodnie ze swoim sumieniem i w razie potrzeby także wyrażenia sprzeciwu ze względu na sumienie – można uznać za wyraz przekonania, że termin ten jest powszechnie zrozumiały, bądź też za przejaw bezradności wobec nierzadko radykalnie przeciwstawnych stanowisk w ramach różnych koncepcji etycznych.
Mimo wielu różnic w precyzowaniu definicji sumienia zapewne większość etyków zgodzi się co do tego, aby pojmować je jako indywidualną normę i miarę postępowania. Trudno mówić o nim w kategoriach jakiegoś dodatkowego, duchowego „organu”. Należy je raczej postrzegać jako tożsame z samoświadomością moralną, to znaczy wiedzą o sobie samym jako podmiocie działającym oraz o moralnej jakości swoich czynów. Sumienie jest, rzec by można kolokwialnie, „urodą ludzkiego umysłu”, który w swojej aktywności poznawczej przekracza kategorie użyteczności (oceny typu pożyteczne – szkodliwe), przyjemności (przyjemne – nieprzyjemne) czy lojalności (akceptowane – nieakceptowane) i sięga do kategorii moralnych (dobre – złe). Myśliciele widzieli w sumieniu coś w rodzaju zmysłu moralnego pozwalającego się poruszać w przestrzeni dobra i zła. Być może z tego powodu w literaturze popularnej często porównywano je do kompasu. Do klasyki należy również porównywanie sumienia do głosu, a więc rodzaju wewnętrznego apelu do czynienia rozpoznanego dobra i unikania tego, co się rozpoznaje jako zło. W pojęciu głosu, apelu tkwi istotna cecha sumienia: zwraca się ono ze swym wezwaniem do ludzkiej wolności, która jednak może go nie usłuchać i postąpić inaczej. Sumienie nie przymusza, ale apeluje, choć czyni to kategorycznie, a nie jedynie przez zarysowanie możliwych opcji: mogę wprawdzie postąpić inaczej, ale nie powinienem.

Istotnym elementem sumienia są przekonania i oceny moralne, którymi człowiek czuje się zobligowany. Sumienie jest powiązane z samym centrum osoby, jednak nie jako instancja zewnętrzna, ale jako całość własnych ocen oraz przekonań moralnych i religijnych, wynikających z poznanych wartości. Człowiek nie jest po prostu autorem ferowanych przez własne sumienie ocen, które nie dają się też zredukować do autorytatywnych głosów otoczenia (nazwanych przez Zygmunta Freuda superego), a mimo to czuje się tymi ocenami związany. Martin Heidegger określił sumienie jako głos, który rozbrzmiewa w nas samych i jednocześnie nad nami3. Ten ścisły związek sumienia z najgłębszym centrum osoby sprawia, że działanie wbrew osądowi własnego sumienia jest odczuwane jako zdrada samego siebie, a przymus zewnętrzny łamiący sumienie – jako rodzaj duchowego gwałtu.

Absolutyzacja indywidualizmu?

Skoro sumienie jest tak ściśle związane z konkretną osobą, jej normatywnym „światem”, a także z niepowtarzalną sytuacją, powstaje pytanie, czy jego oceny mają jakikolwiek wymiar obiektywny? Czy w ogóle istnieje jakiś obiektywny punkt odniesienia, ogólnoludzka miara, według której można ocenić przekonania sumienia jednostki? Pytanie to staje się szczególnie dramatyczne w kontekście oceny sumienia terrorystów, powołujących się na rzekomą konieczność dokonywania zamachów, osób o dziwacznych poglądach czy też osób z zaburzeniami psychicznymi, również całkowicie przecież przekonanych o konieczności takiego, a nie innego postępowania. Ciekawe, że w przypadkach, gdy jawnie błędne wychowanie czy zaprzedanie się fanatycznej ideologii popycha do czynów niegodnych bądź nawet rażących zbrodni, nie jesteśmy skłonni do akceptowania wyjaśnień, że tak nakazywało sprawcom ich sumienie, ale określamy ich jako ludzi o wykrzywionym, zdemoralizowanym sumieniu. Ich pewność, której rezultatem jest przekonanie o słuszności dokonanych czynów, stanowi jedynie dowód „zachwaszczenia” sumienia, wcześniejszego wyrugowania prawdy i przyzwyczajenia do popełniania zła, które w końcu doprowadziły do zbrodni. Wtedy winą moralną nie jest wprawdzie to, że człowiek w danej sytuacji postępuje zgodnie ze swoim wykrzywionym sumieniem, ale to, że do tego wykrzywienia przez niedbalstwo bądź zgodę na łamanie sumienia przez innych doprowadził i w takim stanie trwa. Obok odpowiedzialności wobec własnego sumienia, a więc zgodności postępowania z jego osądem, będącej podstawowym warunkiem zachowania integralności moralnej, można zatem mówić także o odpowiedzialności za własne sumienie, za jego wrażliwość i prawdziwość ocen, aby nie stało się ono instancją dyspensującą od prawdy i uzasadniającą niemoralne postępowanie.

Sumienie nie jest więc jakimś rodzajem statycznej wiedzy, ale zdolnością, umiejętnością rozwijającą się w nieustannym dialogu, zarówno wewnętrznym, jak i zewnętrznym. Ten rozwój może zostać zaburzony bądź wykrzywiony, jednak sama jego możliwość zakłada istnienie obiektywnego punktu odniesienia. Nie są nim jedynie powszechnie akceptowane normy moralne, ale podstawowe wymogi związane z człowieczeństwem. Będąc częścią władzy poznawczej, sumienie wydaje osąd o wartościach, analogicznie do osądu, jaki umysł wydaje o rzeczywistości. Podobnie też jak ten ostatni, osąd ten zakłada obiektywną prawdziwość rozpoznanych wartości. Oznacza stwierdzenie prawdy, która, jak sądzi poznający, powinna być też uznana przez innych.⁴ Negując poznaną prawdę moralną, człowiek zanegowałby własną racjonalną naturę, a więc wystąpiłby niejako przeciwko samemu sobie. Sumienie jest więc w pewnym sensie strażnikiem jego godności.⁵ Konieczność sumienia wynika ze specyfiki poznania i działania moralnego. Świat wartości nie jest człowiekowi dany w taki sam ewidentny sposób jak świat rzeczy, stąd jego poznanie może wymagać wysiłku i umiejętności. Wartości nie są człowiekowi dane abstrakcyjnie, ale zawsze w konkretnej sytuacji. Niemniej człowiek nie porusza się jedynie w swoim indywidualnym i prywatnym świecie wartości, ale właśnie dzięki sumieniu jest w stanie w konkretnej sytuacji uchwycić to, co odpowiada ludzkiej godności, a także to, co ją narusza. Odniesienie do sumienia ma zatem sens jedynie wtedy, gdy założymy istnienie wspólnych dla wszystkich ludzi fundamentalnych wartości moralnych (ich ochrona stanowi uzasadnienie dla katalogu praw człowieka), na które sumienie wskazuje. Wracając do porównania sumienia do kompasu, można powiedzieć, że te ogólnoludzkie wartości pełnią funkcję bieguna magnetycznego. Bez niego każdy kompas wskazywałby nie na północ, ale na najbliższe żelastwo.

Istnienie takich wspólnych wartości, wiążących szczególnie lekarza, ale także w odpowiednim zakresie każdego człowieka, zdają się zakładać autorzy „Przyrzeczenia lekarskiego” oraz KEL. Wartościami stanowiącymi miarę i punkt odniesienia dla sumienia osoby pracującej w zawodach medycznych mają być życie i zdrowie pacjenta, któremu służba i którego ochrona jest powołaniem lekarza (KEL, art. 2.1), oraz dobro chorego, będące „najwyższym nakazem etycznym” dla lekarza (KEL, art. 2.2).

Odmienność przyjętych systemów wartości, a także różny stopień wrażliwości sumienia może się stać przyczyną konfliktów w kontekście relacji lekarz–pacjent. Lekarz może doświadczyć konfliktu pomiędzy obowiązkiem ochrony życia i zdrowia pacjenta a obowiązkiem respektowania jego prawa do samostanowienia, pacjent natomiast – konfliktu pomiędzy jego prawem do tego, by nie być przymuszanym do działań sprzecznych z własnym sumieniem, a powinnością niedomagania się od lekarza czegoś, co mogłoby naruszyć jego moralną integralność.

Sprzeciw sumienia

Jeszcze do niedawna słowo „sumienie” należało do katalogu „wielkich” słów, wskazujących na postawy odważne i godne najwyższego szacunku. Mianem ludzi sumienia określano tych, którzy wbrew panującemu oportunizmowi, czasami kosztem wielu ofiar, a nawet życia umieli stawać po stronie dobra i prawdy. Tym bardziej musi zastanawiać zmiana, jaka w bardzo krótkim czasie dokonała się w dyskusji etycznej, a która staje się widoczna także w kontekście etyki lekarskiej. Nierzadko sumienie jest w tym przypadku traktowane jako pojęcie na tyle nieostre, że właściwie zbędne, a powoływanie się na nie uważa się za postawę dziwaczną, wynikającą z przeczulenia i ciasnoty, charakteryzującą się dostrzeganiem rzekomo nieistniejących problemów.

Tymczasem poszanowanie wolności sumienia każdego pojedynczego człowieka stanowi jedno z najcenniejszych osiągnięć naszych czasów. Wiąże się ono ściśle z wolnością wypowiedzi i wolnością religijną i wyraża się nie tylko w wolności od przymusu działania wbrew własnemu sumieniu, ale także w możliwości działania zgodnie z nim. To właśnie w sumieniu dochodzą do głosu prawa, które przysługują każdemu człowiekowi, a które stanowią granicę dla roszczeń każdej władzy. Sumienie było i pozostaje ostatnim bastionem przeciwko wszelkim totalitarnym roszczeniom rządzących i grup nacisku.

Z punktu widzenia ustawodawcy prawo do sprzeciwu sumienia bywa traktowane jako pewna koncesja na rzecz pojedynczego obywatela. Powód, dla którego ktoś odwołuje się do klauzuli sumienia, nie może być nieistotny – w przeciwnym razie doszłoby bowiem do nadużywania sprzeciwu sumienia, a przez to do inflacji jego znaczenia. Sprzeciw sumienia zostanie uznany za dopuszczalny wtedy, gdy będzie związany z podstawowymi normami dotyczącymi ludzkiej godności. Może on się wprawdzie odnosić do kwestii religijnych, ale w przypadku lekarzy będzie zazwyczaj chodziło o fundamentalne wartości etyczne zawodu lekarskiego, a więc o sytuację wyboru między życiem a śmiercią bądź sytuację narażania zdrowia pacjenta. Fundamentalna norma nakazująca lekarzowi szacunek dla życia każdego człowieka jest wprawdzie niezależna od światopoglądu, jednak wyznawana religia lub jej brak może osłabić bądź wyostrzyć wrażliwość etyczną.

W tym kontekście należy umieścić tytułowe pytanie: czy kompromis stanowi alternatywę dla sprzeciwu sumienia? Jak się wydaje „sprzeciw sumienia” i „kompromis” to pojęcia należące do różnych porządków. Sprzeciw sumienia jest zawsze kategoryczny, bo sumienie nie wskazuje opcjonalnie, nie jest organem doradczym, ale ostrzega bądź nakazuje. Podmiot działający odczuwa działanie niezgodne z sumieniem nie jako kompromis, ale jako kapitulację, zdradę własnych przekonań. O kompromisie można sensownie mówić w kontekście polityczno-legislacyjnym, gdy nie udaje się w ramach demokracji parlamentarnej osiągnąć satysfakcjonującego wszystkich ustawodawstwa.⁶ Klauzula sumienia jest instrumentem umożliwiającym działanie zgodnie z własnym sumieniem tym, w których przekonaniu osiągnięty kompromis nie w pełni chroni fundamentalne wartości. Problematyczność tego ostatniego ukazuje się szczególnie wtedy, gdy dotyczy ochrony życia ludzkiego (np. aborcji i eutanazji). Co miałoby być kompromisem pomiędzy życiem a śmiercią? W tym kontekście sprzeciw sumienia może świadczyć nie tylko o wrażliwości moralnej pojedynczego lekarza, ale wskazywać na problematyczne kodyfikacje prawne, które nie w pełni chronią życie i zdrowie. Do powstawania potencjalnych źródeł konfliktów sumienia może się także przyczynić coraz większe powiązanie medycyny z ekonomią i polityką. „Kodeks etyki lekarskiej” nie pozostawia wątpliwości, że lekarz ma obowiązek postępowania („powinien”!) zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną (KEL, art. 4 i 41). Oczywistość tego sformułowania okazuje się jednak pozorna nie tylko wobec trudności ze zdefiniowaniem pojęcia sumienia, ale także ze zrozumieniem współczesnej wiedzy medycznej. W medycynie opartej na faktach (evidence based medicine) wykorzystuje się dane dotyczące skuteczności, efektywności czy bezpieczeństwa danej procedury. Chociaż są one istotne w jej etycznej ocenie, to jednak ocena ta nie wynika z nich bezpośrednio. We współczesnych realiach działania służby zdrowia coraz większy wpływ na etyczną ocenę tego, co jest zgodne ze współczesną wiedzą medyczną, mają czynniki ekonomiczne oraz ideowo-polityczne.

Krytyczne pytania wobec ustawodawcy

Obowiązujący obecnie model prawny zdaje się potwierdzać oczekiwanie prawodawcy, że lekarz, zamiast konsekwentnie wyrażać sprzeciw sumienia, będzie postępował w imię „etycznego kompromisu” między oceną własnego sumienia a obowiązującym prawem. Świadczy o tym przede wszystkim powiązanie prawa do korzystania z klauzuli sumienia z obowiązkiem wskazania pacjentowi innej realnej możliwości uzyskania świadczenia, którego lekarz, powołując się na swoje sumienie, nie chce wykonać (UZLiLD, art. 39). Takie sformułowanie świadczy o niezrozumieniu bądź też bagatelizowaniu przez ustawodawcę powagi i znaczenia sumienia, gdyż zawiera w sobie wewnętrzną sprzeczność. Uznaje się bowiem prawo do odmowy wykonania jakiegoś świadczenia, zobowiązując jednocześnie lekarza do pośrednictwa, a więc do istotnego współdziałania w wykonaniu czynności, którą uważa on za moralnie niedopuszczalną. Jest to połowiczne i wymagające korekty, a stąd wyjątkowo nieudane rozwiązanie.⁷ W związku z tym można też zapytać, czy taki kształt ustawodawstwa nie suponuje faktycznej kategoryzacji, a tym samym dyskryminacji grupy lekarzy deklarujących chęć wyrażania sprzeciwu sumienia? Czy w konsekwencji nie dojdzie do zarezerwowania stanowisk kierowniczych wyłącznie dla osób deklarujących gotowość do niekorzystania z klauzuli sumienia? Czy profesjonalizm lekarza, a więc także możliwość awansu i kariery, miałby zależeć od braku sprzeciwu sumienia?

Nie sposób oprzeć się wrażeniu, że w niektórych komentarzach i wykładniach do obecnie obowiązującego polskiego prawa wrażliwość sumienia, wyrażająca się także sprzeciwem ze względu na nie, jest traktowana w kategorii osobistej fanaberii czy pewnego przewrażliwienia i postrzegana jako problem, a nawet zagrożenie. Wyraża się to między innymi w rozumieniu ograniczeń, które ustawodawca powiązał z prawem do korzystania z klauzuli sumienia. Zakres korzystania z art. 39 UZLiLD, przyznającego lekarzowi prawo do odmowy świadczenia niezgodnego z jego sumieniem, został ograniczony przez ustawodawcę w art. 30 tej samej ustawy. Zgodnie z nim lekarz ma obowiązek udzielić pomocy lekarskiej zawsze wtedy, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. O ile pierwsze trzy ograniczenia są oczywiste, o tyle dyskusyjne pozostaje bliższe określenie przypadków niecierpiących zwłoki. Gdyby definiować je szeroko (a więc jako każdą sytuację, w której pacjentowi zależy na świadczeniu właśnie tu i teraz), to prawo do sprzeciwu sumienia w ogromnej większości przypadków należałoby uznać za zawieszone i podporządkowane autonomii pacjenta, co oznaczałoby w praktyce zanegowanie tego prawa.⁸ Podnoszone w tym kontekście zastrzeżenia jakoby korzystanie z klauzuli sumienia oznaczało narzucanie pacjentowi zasad moralnych, jakimi kieruje się sprzeciwiający się lekarz, są nie do przyjęcia. Lekarz po prostu sprzeciwia się zredukowaniu go do rangi bezwolnego narzędzia w rękach pacjenta i słusznie oczekuje, że zostanie uszanowany jako podmiot moralny wraz z fundamentalnym prawem do wolności sumienia.⁹

Każde redukowanie i marginalizacja znaczenia sumienia musi się odbić na jakości pracy lekarzy, skoro, jak wspomniano wcześniej, to właśnie ono, obok fachowej wiedzy, ma stanowić kryterium postępowania wobec chorego. Kwestia szacunku dla sumienia wykracza daleko poza kontekst etyki medycznej i dotyczy całokształtu stosunków społecznych. Dlatego warto i trzeba mieć „odwagę do życia według sumienia i w ten sposób utrzymać jako możliwą do przejścia grań między anarchią a tyranią, grań, która jednocześnie jest wąską drogą pokoju”.¹⁰