Artykuł zawiera treść wystąpienia Autora na Sympozjum "Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – czy lekarz może odmówić pacjentowi pomocy" (Warszawa, 24.04.2008), zorganizowanym przez Medycynę Praktyczną, Towarzystwo Internistów Polskich i Naczelną Izbę Lekarską, we współpracy z American College of Physicians.
Protesty lekarzy z powodu niskich uposażeń w publicznej służbie zdrowia mają w Polsce długą historię i kończą się zazwyczaj niepowodzeniem. A przecież protesty te były z reguły podejmowane przez środowiska medyczne także jako wyraz ogólnego sprzeciwu wobec niekompetentnych decydentów i reformatorów systemów opieki zdrowotnej, do których nie docierały racjonalne opinie, że właściwie zorganizowana ochrona zdrowia ma korzystne przełożenia ekonomiczne i może stanowić ważny czynnik stabilizacji budżetu kraju. Nigdy jednak dotąd zarówno zasięg, jak i hasła, a zwłaszcza metody prowadzenia strajku lekarzy oraz jego konsekwencje, nie były tak drastyczne, stając się bezprecedensowym fenomenem w historii medycyny polskiej, a sądzę, że nie tylko polskiej.
Dlatego moja wypowiedź będzie się opierać głównie na oryginalnych komentarzach aktualnych wydarzeń strajkowych, których jesteśmy świadkami, w odniesieniu do niezbywalnych zasad etyki lekarskiej. O szerokim poparciu dla "kroczącego" w ostatnich latach strajku i o licznym udziale w nim lekarzy zadecydowało główne jego hasło: "domagamy się radykalnego zwiększenia wynagrodzenia lekarzy", a także: "żądamy wprowadzenia reform systemowych w ochronie zdrowia". Słowa poparcia i zrozumienia dla słusznych postulatów płacowych lekarzy, którzy od ponad 60 lat bezskutecznie starali się wykazać, że za ich odpowiedzialną i ciężką pracę nie mogą być tak niesprawiedliwie nisko wynagradzani, przekazywane były praktycznie przez całe nasze świadome społeczeństwo.
Sytuacja się zmieniła, kiedy się okazało, że przywódcy strajku nie zawahali się w walce o swe interesy nie tylko grozić protestami, ale i zastosować tak drastyczne środki, jak zaniechanie troski o dobro pacjentów w postaci odejścia od łóżka chorego, odmowy lub utrudnień w udzieleniu pomocy lekarskiej itp.
W tym momencie powstał klasyczny konflikt, pełen dramatycznych napięć między tzw. normami interesu (reprezentowanego przez związki czy korporacje lekarskie), a zasadami etosu profesji lekarskiej, stanowiącymi pryncypia dbałości o dobro chorego. Paradoksem w tym konflikcie jest fakt, że obie strony mają argumenty przemawiające za racjami każdej z nich: lekarze słusznie domagają się poprawy sfery materialnej, ale pacjenci nie chcą być zakładnikami w sporze. W ten sposób społeczeństwo zostało podzielone i wyrażało opinie mieszczące się w słynnym powiedzeniu: "jestem za, a nawet przeciw".[1]
Dyskusję podgrzewały media ujawniające wiele szczegółów odnoszących się tak do chlubnych, jak i niechlubnych zachowań różnych ekip szpitalnych. Strony internetowe zapełniły się komentarzami. Pozwolę sobie zacytować tylko niektóre charakterystyczne uwagi i opinie pochodzące zarówno ze środowiska medycznego, jak i od społeczeństwa (pacjentów), a dotyczące zasadniczego pytania: "czy lekarz może odmówić pomocy w sytuacji strajku o godziwe wynagrodzenie?"
Dla uporządkowania poruszanych problemów przedstawię je w trzech grupach: 1) etyka, 2) ekonomia, 3) polityka i prawo, uwzględniając: a) zasadnicze argumenty ze strony organizatorów strajku (i lekarzy uczestników) oraz b) argumenty przeciwników strajku (pacjenci, część lekarzy).
1a. Argumenty dotyczące etyki zawodowej oraz tzw. etyki strajku – według organizatorów i lekarzy uczestników strajku
Najczęściej powtarzane argumenty i postulaty zwolenników strajku:
1) "Niskie wynagrodzenie jest nieetycznym traktowaniem lekarza" oraz "poniża ono godność lekarza".
2) "Niestrajkowanie jest nieetyczne", bo pozbawia możliwości wpływania na rząd i decydentów w celu poprawy opieki nad pacjentem.
3) Ogólne zalecenie Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy przeprowadzenia strajku w taki sposób, aby lekarze pracowali "jak na ostrym dyżurze", jedynie w nagłych przypadkach.
4) Wprowadzanie stopniowo nasilających się form strajku: od różnych ograniczeń administracyjnych czynności lekarskich, takich jak niewypisywanie zaświadczeń i recept pacjentom, do ograniczania świadczeń lekarskich, a wreszcie
do odejścia lekarzy z oddziałów i prowadzenia głodówki z wykorzystaniem zwolnień lekarskich.
5) Informowano, iż Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej NIL stwierdziła, że nie wpłynęły żadne dodatkowe skargi pacjentów na lekarzy w czasie strajku.[2]
1b. Argumenty dotyczące etyki zawodowej oraz tzw. etyki strajku – według przeciwników strajku (pacjentów, części lekarzy)
1) Należy przede wszystkim zwrócić uwagę, że demonstracyjnie eksponowane hasło "strajk lekarzy" jest nieporozumieniem, nadużyciem przyjętego na świecie terminu; "strajk" sensu stricto oznacza bowiem całkowite porzucenie pracy przez najemnych pracowników i powinien być wymierzony przeciwko pracodawcy, a nie przeciwko pacjentowi.
2) Kodeks Etyki Lekarskiej (KEL, art. 73) mówi o prawie lekarzy do "protestu", ale nie do strajku, ponieważ jednocześnie KEL ogranicza to prawo, nakładając obowiązek udzielenia pomocy chorym, "o ile nieudzielenie
tej pomocy może narazić pacjenta na utratę życia lub pogorszenie stanu zdrowia".[3]
a) Strajk jest sprzeniewierzeniem się etyce lekarskiej, podkreślającej zawsze, że najwyższym nakazem etycznym jest dobro chorego (KEL, art. 2). Granicą strajku jest właśnie dobro chorego.
b) Wysuwanie na pierwszy plan roszczeń finansowych, którym nadaje się etykietę "etycznych żądań" jest sprzeczne z KEL, ponieważ (art. 2.2) wyraźnie stwierdza, że: "mechanizmy rynkowe (w tym należy rozumieć także żądania finansowe), naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania zasady
"salus aegroti suprema lex esto".[4]
c) Odnośnie do stwierdzenia, że "płace są nieetyczne", należy zauważyć, że etyka nie ocenia materialnych korzyści za pracę, ale jej jakość i społeczną rolę.
d) Niestety w czasie "strajku" doszło do wielu incydentów nieetycznych, takich jak:
opuszczenie w szpitalach chorych leżących i konieczność ich ewakuacji, utrudnienia w dostępie do świadczeń, narażenie chorych na cierpienia, niepokój i stres.
e) Krytyczne komentarze dotyczyły także zachowania lekarzy wypisujących zwolnienia lekarskie strajkującym Kolegom, zwłaszcza prowadzącym głodówkę (jest to przecież udział w świadomym narażaniu zdrowia). Fakt ten określano jako zawłaszczanie przywilejów lekarskich.
f) Wszystkie opinie etyków świeckich i duszpasterzy służby zdrowia zgodnie podkreślały, że nie wolno się posługiwać cierpieniem ludzkim jako formą nacisku dla wymuszenia postulatów (w tym płacowych), choćby były usprawiedliwione.[5]
g) Człowiek w ogóle, a w tym przypadku chory, nie może być traktowany przedmiotowo, nie może być "kartą przetargową", tak jak węgiel w strajkach górniczych.
Posłużenie się w tym proteście lekarzy niewinnymi ludźmi budzi bardzo złe skojarzenia szantażu zakładnikami i wiedzie wprost do patologii społecznych. Czy można sobie wyobrazić w praworządnym państwie, że strażnicy sprzeniewierzają się swoim obowiązkom i wypuszczają więźniów, a wychowawcy nie wpuszczają dzieci do szkoły?[6]
2a. Ekonomiczne aspekty strajku – według organizatorów i uczestników strajku
1) Według danych z niezależnych badań ekonomistów Unii Europejskiej, uposażenia lekarzy w Polsce, zwłaszcza młodej kadry, są żenująco niskie, należą do najniższych w Europie.
2) Zwracano uwagę, że przewlekająca się zła sytuacja w systemie ochrony zdrowia (niedofinansowanie, wymuszenie przyjęcia kalkulacji ceny usług medycznych poniżej realnych kosztów ich wykonania i in.) doprowadziła do "patologicznych" zachowań wielu polskich lekarzy, takich jak podejmowanie wieloetatowej pracy, zbyt częstych dyżurów, skutkujących brakiem wypoczynku, przewlekłym zmęczeniem, zaniedbaniami w dokształcaniu itp.
3) W wyniku konsultacji związkowo-korporacyjnych organizatorzy strajku przedstawili 2 główne postulaty:
a) ustalenie wysokości pensji w skali 2–3 pensji średnich krajowych (5000–7500 zł miesięcznie)
b) konieczność gruntownych systemowych zmian w opiece zdrowotnej
4) Podano również do wiadomości, że Europejska Federacja Lekarzy Etatowych (FEMS) popiera żądania podwyżki płac dla polskich lekarzy.
2b. Ekonomiczne aspekty strajku – według przeciwników strajku
1) Nie można nie uwzględnić, że żądania tak wysokiej podwyżki w krótkim terminie nie biorą pod uwagę trudnej sytuacji w kraju, tj. faktu, że 80% społeczeństwa ma dochody poniżej minimum socjalnego (GUS, 2005).
2) Szczególnie niepokojące jest to, że pracownicy nauki i oświaty (nauczyciele, wychowawcy), państwowi funkcjonariusze ochrony, sądownictwa, celnicy i inni, którzy są również źle wynagradzani, żądają wysokich podwyżek,
grożąc protestami lub prowadząc różne formy protestu, powołując się na przykład "strajku lekarzy".
3) Jedną ze stale podnoszonych przez społeczeństwo kwestii jest trudny do zrozumienia fakt, że wszyscy obywatele – chociaż regularnie płacą stosunkowo wysoką składkę na ubezpieczenia zdrowotne i mają prawo domagać się stałej opieki – zostają nagle jej pozbawieni przez strajk lekarzy.
4) Lansowane przez strajkujących i powtarzane szeroko przez media twierdzenie, że "niskie zarobki lekarzy poniżają godność lekarza" jest przykładem pewnej ignorancji, nadinterpretacji pojęcia "godności", gdyż w żadnym wypadku dochody finansowe czy status materialny nie mogą decydować o godności ludzkiej (czy np. wysokie zarobki biznesmenów budują godność tej grupy społecznej?).
5) Wszyscy obywatele, w tym także przeciwnicy "lekarskiego strajku płacowego", popierają konieczność zmian systemu ochrony zdrowia, ale nie wolno nam zapomnieć o ważnej refleksji Horatiusa: "Cóż znaczą puste prawa bez moralności"?
("Quid venae sine moribus prosunt leges?"). Czy nie trzeba jednak krytyczniej spojrzeć na siebie, nadać właściwy sens pojęciu "godność profesji medycznej", przywrócić autorytet i zaufanie, którym przez wieki cieszyli się lekarze?
3a. Polityczne i prawne aspekty strajku – według jego organizatorów
1) Uczestnicy strajku powołują się na Konstytucję RP (Art. 59), która upoważnia do protestów i strajków w obronie swoich uzasadnionych praw i interesów, w tym także płacowych.
2) Strajk lekarzy z żądaniami zwiększenia płac należy więc uznać za strajk polityczny ponieważ – jak wiadomo – domeną polityki jest podział wytworzonego dobra przez wszystkich obywateli.
3) Liderzy strajku publicznie się wypowiadali, że jego celem było m.in. "pobudzenie" polityków i rządzących do zajęcia się problemami reformy ochrony zdrowia.
4) Zamysł politycznego oddziaływania strajku opierał się na następujących przesłankach: takie metody strajku jak odejście lekarzy od łóżka chorego, ich masowe zwolnienia i absencje w skali kraju są w stanie zmusić decydentów
(Ministerstwo Zdrowia, dyrekcje szpitali) do przejęcia pełnej odpowiedzialności konstytucyjnej za losy chorych, zgodnie z interpretacją Konstytucji (art. 68), że: to "Rzeczpospolita Polska zapewnia każdemu prawo do ochrony zdrowia", a ponieważ z innych przepisów wynika, że każdy ma prawo zrezygnować z pracy – więc o losy chorych niech się martwi państwo, tj. rząd czy też dyrektor szpitala bądź innej placówki leczniczej.
3b. Polityczne i prawne aspekty strajku – według jego przeciwników
1) Nie wolno zapominać, że Konstytucja RP zobowiązuje do określenia granic strajku – "niedopuszczalne jest zaprzestanie pracy w wyniku strajku na stanowiskach, na których zaniechanie pracy może zagrażać życiu i zdrowiu" (Dz.U. Nr 55, 1991).
2) Złamanie przez lekarzy tego podstawowego prawa do opieki medycznej spowodowało paniczne nastroje w społeczeństwie, próby odwoływania się do prawodawców. Powszechnie powoływano się na wypowiedź Rzecznika Praw Obywatelskich, dr. Janusza Kochanowskiego, który wyraźnie stwierdził, że nie akceptuje takich metod jak: odejście personelu medycznego od łóżka chorego, zamykanie zakładów opieki zdrowotnej i czynienie z pacjentów swego rodzaju "zakładników", i uznał to za nadużycie.[7]
3) W odczuciu społecznym strajk lekarzy uderzył przede wszystkim w zwykłych ludzi, nie w rząd (któremu przypomniano hasło: "rząd się wyżywi"). Aby się o tym przekonać, warto przejrzeć strony internetowe, gdzie można znaleźć liczne opisy tragedii ludzi pozbawionych doraźnej opieki w czasie strajku.
4) Strajk lekarzy spowodował eskalację protestów wielu innych zawodów, takich jak wspomniani już nauczyciele, naukowcy, pracownicy wymiaru sprawiedliwości, celnicy... (Tu osobista dygresja: celnik w Krakowie w czasie ogólnopolskiego strajku celników odmówił nam odprawy humanitarnego transportu z zagranicy, pouczając nas przy okazji, że "jego żona też ma termin u kardiologa dopiero za kilka miesięcy mimo niedomogi krążenia".)
Podsumowanie
Chcąc w miarę obiektywnie przedstawić tak kontrowersyjne zjawisko jak strajk lekarzy, starałem się posłużyć cytatami z oryginalnych wypowiedzi obu zainteresowanych stron. Wyraźne sprzeczności opinii społecznych dotyczących faktu, że lekarze, słusznie domagając się poprawy swego bytu, postępowali jednak w wielu przypadkach wbrew zasadom etyki lekarskiej, oraz argumenty odnoszące się do decyzji zaniechania świadczeń dla chorych będących pod ich opieką – są nadal przedmiotem konsternacji i zagubienia pacjentów. W środowisku lekarskim pojawił się niebezpieczny stan, w którym: "Sumienie może tracić orientację".[8] Pozwolę sobie przypomnieć jednak gwałtowną, publiczną replikę prof. Władysława Bartoszewskiego, który powiedział, że "ewakuacja szpitala na Barskiej to przekroczenie bardzo istotnej etycznej granicy między zrozumiałą walką o lepsze zarobki i karygodnym zaniedbaniem wobec pacjentów, np. niewypisywanie peselu na receptach, to zupełne szaleństwo – to działanie na granicy sabotażu", dodał wzburzony Profesor w wywiadzie.[9] W bardzo wielu wypowiedziach podkreślano, że niezrozumiałe i nie do przyjęcia jest to, że lekarze, którzy przecież świadomie wybierali swój zawód i wiedzieli, jakie są jego pryncypia, nie respektowali jego niezbywalnych obowiązków. Czyżby nieaktualne było zaliczanie profesji lekarskiej do zawodów zaufania publicznego?
W ramach tych dyskusji powróciło pytanie, czy w czasie studiów i specjalizacji medycznych nie traktujemy marginalnie tak ważnych, aktualnych problemów deontologii, notabene często, bardzo nudnie, jak sądzę, wykładanej przez nieprzygotowanych
profesorów, którym "dziekan zlecił ten przedmiot".[10]
Jak wspomniałem, protesty lekarzy o godziwe wynagrodzenie mają bardzo długą już historię, niestety bez satysfakcjonujących rozwiązań![11]
Dziś podpisuję się ponownie pod tekstem jednego z pierwszych oświadczeń, które 15 lat temu (13 maja 1993 r.) wydała Komisja Etyki Lekarskiej NRL na temat ówczesnej akcji protestacyjnej pracowników służby zdrowia, w którym czytamy,
że:
"...wieloletnie niedofinansowanie służby zdrowia i opóźnienia we wprowadzaniu reformy systemu opieki zdrowotnej doprowadziły do obecnego kryzysu.
Potwierdzamy tym samym zasadność protestu pracowników służby zdrowia.
Jednocześnie stwierdzamy, iż zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej niedopuszczalny jest
taki protest, który narusza prawa pacjenta.
Stwierdzamy, że nieetyczne jest wywieranie presji na pracowników służby zdrowia, aby podejmowali
działania przynoszące szkodę chorym, którzy nie są winni zaistniałego stanu".
W imieniu Komisji podpisali: dr med. Jerzy Umiastowski (sekretarz), prof. dr hab. med. Zbigniew Chłap (przewodniczący). A zatem nic nowego. Zastanawiający jest jednak fakt, że przez tyle lat starań, protestów, opracowań na temat konieczności poprawy sytuacji materialnej w służbie zdrowia nasze środowisko nie potrafiło pozyskać takiego poparcia w społeczeństwie, aby zaowocowało ono konkretnymi decyzjami kolejnych parlamentów i rządów. Jestem przekonany, że ta forma strajku lekarskiego z pewnością się nie przyczyni do uzyskania potrzebnego poparcia społecznego. Myślę, że znakomita większość lekarzy, będąc w pełni świadoma niesprawiedliwego wynagradzania, znajdzie inne satysfakcjonujące rozwiązania, po uwzględnieniu jednak trudnej sytuacji pacjentów w obecnym kryzysie ochrony zdrowia w Polsce.
Osobiście mam szczęście od 27 lat pracować z grupą lekarzy (i młodych, i tzw. seniorów), którzy doskonale zdają sobie sprawę z tego, jak bardzo utrudniony dostęp do leczenia ma ogromna przecież liczba ludzi ubogich, w tym bezdomnych.
Otóż ci Koledzy pracują bezpłatnie jako wolontariusze w Przychodniach dla Ludzi Bezdomnych i Ubogich mieszczących się w Warszawie przy ul. Wolskiej 172 i w Krakowie przy ul. Olszańskiej 5, prowadzonych przez Stowarzyszenie Lekarze Nadziei,
humanitarną organizację medyczną.
Na zakończenie tym wszystkim Kolegom, którzy nie zatracili poczucia odpowiedzialności
związanej ze swym zawodem, dedykuję dwa fragmenty, trwale związane z korzeniami etyki, którymi słusznie chlubimy się przed narodami Unii Europejskiej. Pierwszy to fragment, który pochodzi z dzieł dr. Władysława Biegańskiego, wspaniałego lekarza, praktyka, a także społecznika, etyka i filozofa najwyższej rangi. Właśnie niedawno Towarzystwo Lekarskie Częstochowskie zorganizowało uroczystą sesję dla upamiętnienia 150 rocznicy Jego urodzin (1857–1917). Warto przypomnieć, co dr Władysław Biegański w książce "Myśli i aforyzmy w etyce lekarskiej"[12] pisał 110 lat temu:
"...niektóre korporacje lekarskie posuwają wymagania etycznej solidarności tak daleko, że żądają nawet ogólnego strajku względem tych chorych, którzy zalegają w zapłacie...
Słowem zrobiono z korporacji lekarskiej syndykat, skierowany ku własnej tylko korzyści i ku
wyzyskiwaniu społeczeństwa. I to wszystko dokonywa się pod płaszczem etyki lekarskiej!
...niech fabrykanci i rzemieślnicy urządzają zmowy, spekulują, oni tylko na własną kieszeń... lekarze zaś w zmowie wyzyskują nieszczęście ludzkie, cierpienia i to jest w tej sprawie najgorsze".
Następnie na stronie 89 (cz. 4 XXI), czytamy równie aktualne uwagi Autora: "...słyszę takie zdanie, że małe honoraria poniżają godność stanu lekarskiego, a to w myśl zasady, że co drogo kosztuje, to zawsze więcej cenione bywa. Zasada ta jest błędną, gdyż nie cena stanowi o towarze, lecz towar o cenie... Przez nadmierne wymagania można co prawda uzyskać smutną sławę zdziercy, lecz zaufania u chorych zjednać sobie nie można".
Rozdział o etyce zamyka Biegański znaną sentencją: "...nie będzie dobrym lekarzem, kto nie jest dobrym człowiekiem".
I ostatni cytat, tym razem z Przysięgi Hipokratesa, z fragmentu końcowego,[13] który jakoś bardzo rzadko jest publikowany. Osobiście niejednokrotnie przypominałem go Kolegom, podkreślając, że Ojciec Medycyny nie gardził odpowiednim wynagrodzeniem za rzetelną pracę. Oto ten wyjątek: "...Przysięgam... Apollinowi lekarzowi …Jeśli przysięgi tej dotrzymam w świętości i w niczym jej nie naruszę, aby mi wolno było w szczęśliwości i poważaniu wszystkich ludzi wieść życie po wsze czasy i błogich owoców sztuki mojej używać w obfitości, jeśli naruszę przysięgę tę i stanę się wiarołomnym, przeciwnej niech doznam doli".
Życzę Kolegom, aby zgodnie z Przysięgą, przestrzegając oczywiście zasad etyczno-deontologicznych naszej profesji, pełnoprawnie zyskali należne zadośćuczynienie materialne za ich trud i odpowiedzialną pracę.
Przypisy:
1. E.I. Gołąb-Kosiur, D. Kosiur.: Strajk lekarzy – "Jestem za, a nawet przeciw", Tyg. Internet. Pol. Jutro, Nr 264
(28.5.2007)
2. Komunikat Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej (dr J. Orłowska-Heitzman). PAP (16.08.2007)
3. Kodeks Etyki Lekarskiej. Warszawa, NIL, 2004
4. T. Biesaga: Dobro pacjenta celem medycyny i podstawą etyki medycznej. Stud. Philos. Christ. UKSW. 2004; 1 (40)
5. J. Jachimczak: Lekarz powinien być przy pacjencie: wywiad dla PAP (2007.5. 22)
6. A jednak przekroczone zostały zasady etyczne następnego zawodu tzw. zaufania publicznego – już po napisaniu tego
artykułu Związek Nauczycielstwa Polskiego ogłosił w dniu 26 maja br. strajk ograniczający wstęp uczniom do szkoły.
7. J. Kochanowski: Gdzie jest granica strajków lekarzy? Menedż. Zdr., 21.08.2006
8. T. Tołłoczko: Strajk lekarzy – spojrzenie klinicysty. Referat. Komitet Etyki w Nauce PAN, 18.10.2007
9. W. Bartoszewski: "Wolę grabarzy niż lekarzy z ulicy Barskiej". Dziennik, 2007; 153 (366): 19
10. J. Suchorzewska: Kształtowanie postaw moralnych. Gaz. Lek., 2008; 2 (206)
11. A. Katrynicz: Nic się nie zmienia. Gaz. Lek., 2007; 6 (198)
12. W. Biegański: Myśli i aforyzmy o etyce lekarskiej. Warszawa, Księgarnia E. Wendego, 1899
13. Hipokrates: Aforyzmy i rokowania: przysięga. Tłum. Henryk Łuczkiewicz. Warszawa, Drukarnia Rządowa, 1864
