Artykuł zawiera treść wystąpienia Autora na Sympozjum "Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – czy lekarz może odmówić pacjentowi pomocy" (Warszawa, 24.04.2008), zorganizowanym przez Medycynę Praktyczną, Towarzystwo Internistów Polskich i Naczelną Izbę Lekarską, we współpracy z American College of Physicians.
Stan prawny – prognozowany i nieistniejący
W okresie prac legislacyjnych nad zmianą systemu budżetowego finansowania służby zdrowia na system ubezpieczeniowy i tworzeniem Kas Chorych wielokrotnie twierdzono, że nowy system będzie korzystny zarówno dla pacjentów, jak i dla zakładów opieki zdrowotnej, gdyż pieniądz "pójdzie za pacjentem", tak jak to jest w wielu krajach, w normalnym systemie gospodarki rynkowej (w Stanach Zjednoczonych czy w Europie Zachodniej). Pacjent będzie miał prawo do leczenia w granicach określonych ustawą. Ustali się koszyk świadczeń gwarantowanych ("koszyk pozytywny") i pacjent świadczenia otrzyma. Za inne świadczenia niegwarantowane zapłaci sam albo pokryje to ubezpieczyciel z tytułu ubezpieczeń dodatkowych. W ogóle nie mówiono o jakichś świadczeniach ponadlimitowych czy pozaumownych, bo wobec osób ubezpieczonych taka kategoria nie mogła istnieć. Natomiast osoby nieubezpieczone musiałyby same pokryć koszty leczenia, a za osoby bezdomne – gminy.Założenia okazały się zupełną fikcją. Wprawdzie pacjent ma prawo wyboru lekarza i szpitala, lecz pieniądz nie "idzie za pacjentem" przyjętym do zakładu opieki zdrowotnej, tylko zakład otrzymuje wynagrodzenie za wykonaną liczbę świadczeń zdrowotnych ustalonych w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia. Świadczenia ponad tę liczbę są ponadlimitowymi, za które NFZ z zasady nie chce zapłacić bądź płaci tyko za niektóre. Stąd wielka liczba procesów na wokandach sądowych. Należy zatem postawić pytanie: dlaczego we Francji, Wielkiej Brytanii czy w krajach skandynawskich nie ma problemu świadczeń ponadlimitowych (a co najwyżej oczekiwanie w kolejce na świadczenie; jeżeli pacjent nie może być poddany leczeniu w terminie niezbędnym do uzyskania leczenia ze względu na stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby, to może się udać na leczenie do innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, co zapewnia mu prawo wspólnotowe), a w Polsce ten problem występuje? Odpowiedź jest teoretycznie prosta, lecz politycznie trudna – należy zrealizować założenia. Pieniądz powinien "iść za pacjentem" w ramach realnego koszyka świadczeń gwarantowanych. Wtedy zakłady opieki zdrowotnej otrzymają wynagrodzenie za wszystkich pacjentów, którym udzieliły świadczeń, a nie za tyle, ile jest w umowie. Umowy wówczas nie określałyby liczby świadczeń, lecz tylko rodzaj świadczeń i ich wycenę.
Stan prawny obecnie istniejący
Ustawodawca nałożył na zakłady opieki zdrowotnej i lekarzy ustawowy obowiązek leczenia, nie zapewniając źródeł finansowania. Tę wadliwość legislacyjną dopiero korygują sądy, zasądzając od Narodowego Funduszu Zdrowia lub Skarbu Państwa (Ministra) na rzecz świadczeniodawców zapłatę za pozaumowne i pozalimitowe świadczenia zdrowotne. Ustawa z 30 VIII 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Jedn. tekst z 2007 r., Nr 14, poz. 89) stanowi w art. 7: "Zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia". Z kolei ustawa z 5 XII 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. Jedn. tekst z 2005 r., Nr 226, poz. 1943) w art. 30 przewiduje, że: "Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki". Jest to obowiązek ustawowy, nałożony na zakłady opieki zdrowotnej, zarówno publiczne, jak i niepubliczne oraz na lekarzy. Jego naruszenie może prowadzić do odpowiedzialności cywilnej zakładu i lekarzy wobec pacjentów, którzy na skutek odmowy leczenia ponieśli szkodę, oraz do odpowiedzialności karnej. Można uznać, że są to stany nagłe, wymienione w art. 19 ustawy z 24 VIII 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135). Prawo do pomocy lekarskiej i świadczeń medycznych przysługuje wówczas każdej osobie, niezależnie od tego czy jest ubezpieczona w NFZ, czy ma inne prawo do leczenia.Sąd Najwyższy w wielu orzeczeniach podkreślał, że umowy zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy prowadzących prywatną praktykę z Narodowym Funduszem Zdrowia określają rodzaj i limity świadczeń oraz zawierają ograniczenia kwotowe. Tworzą więc zobowiązanie, którego powstanie i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia prawa cywilnego (orzecz. SN z 7 VIII 2003 r., IV CKN 393/01, Biul. SN 2004/1/11). Postanowienia umów są dla stron wiążące. Jednocześnie w kilku orzeczeniach Sąd Najwyższy stwierdził, że poza umowami zakres zobowiązania NFZ wobec świadczeniodawców określają także przepisy ustaw nakładających na zakłady opieki zdrowotnej i lekarzy obowiązek udzielania pomocy zdrowotnej (orzeczenie SN z 15 XII 2004 r., IV CK 361/04).
Na uwagę zasługuje wyrok Sądu Najwyższego (SN) z 13 VII 2005 r. (I CK 18/05), w którym stwierdził, że: "W umowie między Kasą Chorych (Narodowym Funduszem Zdrowia) i świadczeniodawcą zastrzeżenie określające limit świadczeń dotknięte jest nieważnością w zakresie świadczeń nie cierpiących zwłoki ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia, jeśli strony nie ustaliły niezbędnych przedsięwzięć organizacyjnych, zapewniających udzielenie tych świadczeń po wyczerpaniu limitu przez innego świadczeniodawcę. (...) Świadczeniodawca, jeśli po wyczerpaniu limitu sam ma nie wykonywać świadczenia, powinien w każdej chwili wiedzieć, dokąd ma odesłać pacjenta". Oczywiście nie zawsze odesłanie będzie możliwe z uwagi na nagłość sytuacji chorego, rodzaj zabiegu, specjalizację szpitala, kiedy pomoc musi być pacjentowi udzielona natychmiast lub niezwłocznie. W związku z tym za pozaumowne i pozalimitowe świadczenia zdrowotne, wykonywane na skutek przymusu ustawowego, Narodowy Fundusz Zdrowia powinien świadczeniodawcom zapłacić (orzeczenie SN z 25 V 2006 r., II CSK 93/05). Nie może istnieć sytuacja, że świadczeniodawcy, wykonując obowiązek ustawowy nałożony przez Państwo, czynią to na własny koszt, bez wynagrodzenia. Trzeba też wskazać na wyrok SN z 17 X 2006 r. (I CSK 178/06), w którym przyjęto, że jeśli szpital wykonał niektórych świadczeń medycznych mniej, niż zamówił NFZ, ale innych więcej, należy mu się za nie zapłata. SN stwierdził, że "umowa o świadczenie zdrowotne nie jest umową jak każda inna. Za tym kontraktem stoi ważny interes publiczny. Jeżeli świadczenia przekraczające ustalony limit były uzasadnione medycznie i mieszczą się w ogólnej wartości świadczeń ustalonych w umowie ze szpitalem na dany rok, szpitalowi należy się wynagrodzenie".
Gdy chodzi natomiast o procedury wysokospecjalistyczne, to są one finansowane z budżetu Państwa (rozporządzenie Ministra Zdrowia z 13 XII 2004 r. w sprawie świadczeń wysokospecjalistycznych finansowanych z budżetu państwa, z części pozostającej w dyspozycji ministra właściwego do spraw zdrowia, Dz.U. Nr 267, poz. 2261). W wyroku z 28 VII 2005 r. (I CK 82/04) SN orzekł, że "niezależnie od określonej umową zawartą przez publiczny zakład opieki zdrowotnej ze Skarbem Państwa ilości wysokospecjalistycznych procedur medycznych budżet państwa miał obowiązek zwrotu świadczeniodawcy kosztów tych procedur służących wykonaniu przez świadczeniodawcę obowiązku ustawowego" (a więc wynikającego z ar. 7 ustawy o z.o.z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza).
