Artykuł zawiera treść wystąpienia Autora na Sympozjum "Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – czy lekarz może odmówić pacjentowi pomocy" (Warszawa, 24.04.2008), zorganizowanym przez Medycynę Praktyczną, Towarzystwo Internistów Polskich i Naczelną Izbę Lekarską, we współpracy z American College of Physicians.
Jeśli przez sumienie rozumie się – jak to potocznie odczuwamy i jak to znajduje wyraz w wielu systemach etycznych – wewnętrzny osąd (w tradycji filozoficznej nazywany zwykle sądem praktycznym), a więc akt rozumnego rozeznania, co w danej sytuacji należy uczynić, to na tytułowe pytanie można dać tylko jedną odpowiedź: lekarz może – a nawet powinien – odmówić takich działań, które we własnym przekonaniu uważa za niegodne, moralnie niedopuszczalne. Postulat i obowiązek postępowania w zgodzie z własnym sumieniem dotyczy wszelkich dziedzin ludzkiej aktywności. Podobnie więc jak polityk, żołnierz, ksiądz, czy adwokat również lekarz słuchać powinien nade wszystko głosu swego sumienia, czyli – mówiąc nieco prościej – decydować się na takie działanie, które uważa za moralnie właściwe, a powstrzymać się od takiego, które sam uznaje za moralnie naganne. W tym sensie osąd sumienia i wynikający stąd nakaz określonego postępowania rości sobie prawo do nadrzędności wobec wszelkich innych norm i nakazów.
Jeśli wspomniane pytanie nie brzmi dla nas banalnie, to zapewne dlatego że stawiamy je zwykle w sytuacji tak zwanego dylematu moralnego, czyli wtedy gdy ten sam czyn oceniany jest różnie w świetle różnych norm moralnych. Dylematy takie napotyka lekarz często w ramach swej pracy zawodowej. Powinien na przykład – jak zresztą każdy człowiek – starać się, w miarę swych możliwości, oszczędzać cierpień bliźniemu, powinien jednak również mówić prawdę, do której ów bliźni ma prawo. Co więc ma zrobić, jeśli wie, że powiedzenie prawdy o stanie zdrowia pacjenta zada mu wielki ból, a nawet może spowodować jego załamanie psychiczne, wywołać depresję? Albo gdy dysponuje ograniczonymi środkami leczniczymi, niewystarczającymi do leczenia wszystkich, którzy takiej pomocy potrzebują – komu pomóc, komu zaś i na podstawie jakich kryteriów odmówić? Takich rozterek związanych z zawodem lekarskim wymienić można wiele, jednakże w pytaniu naszym nie o tego typu problemy chodzi. Chodzi raczej o jeden typ moralnych dylematów, mianowicie o przypadek gdy zasady związane z wykonywaniem zawodu lekarza zdają się kolidować z innymi zasadami, które lekarz – jako człowiek po prostu – uważa za ważne i moralnie wiążące. Trzeba bowiem pamiętać o tym, że osądy sumienia nie wypływają z jakiegoś prywatnego i innym ludziom niedostępnego objawienia, ale odwołują się zawsze do ogólniejszych norm i nakazów moralnych odnoszących się do danej sytuacji; właśnie takich norm jak: "Nie należy zadawać zbędnego bólu", "Należy mówić prawdę".
Podejmując się wykonywania określonego zawodu, człowiek przyjmuje i uznaje za wiążące – a więc w sumieniu akceptuje – zasady wykonywania tego zawodu. Zasady te przybierają często formę norm prawnych, gdy jednak człowiek decyduje się jakiś zawód pełnić, to mocą tej decyzji zobowiązuje się moralnie (w sumieniu) do przestrzegania tych norm (Salus aegrotum – suprema lex). Lekarz składając przysięgę Hipokratesa, zobowiązuje się więc oczywiście do pomocy lekarskiej, jakiej ma prawo od niego oczekiwać pacjent. Problem pojawia się wtedy, gdy pomoc ta koliduje z innymi moralnymi zasadami, które lekarz ów również uznał za moralnie wiążące. Podkreślmy jednak: kwestia ta nie polega na konieczności wyboru pomiędzy obowiązkiem służenia fachową pomocą pacjentowi a nakazami sumienia lekarza. Jest to dylemat, który rozgrywa się w sumieniu, a jego istotą jest to, że różne przyjęte przez lekarza zasady moralne zdają się w danej sytuacji wzajem wykluczać.
Przykłady lepiej ten problem naświetlą. Załóżmy, że żyjemy w kraju, w którym dozwolona jest – oczywiście, obwarowana licznymi warunkami – eutanazja. Załóżmy też, że jakiś lekarz X jest zdecydowanie przeciwny jej wykonywaniu, uważając ją za pozorną pomoc beznadziejnie choremu i bardzo cierpiącemu pacjentowi. Załóżmy wreszcie, że w chwili podjęcia zawodu lekarza eutanazja w każdej postaci była prawnie zakazana. Co lekarz ów ma czynić, gdy pacjent zwróci się do niego z prośbą o dokonanie eutanazji? Podobną trudność niesie z sobą inny casus, w naszym kraju bynajmniej nie hipotetyczny, jakim jest kwestia aborcji. Obecnie obowiązujące w Polsce prawo dopuszcza jej stosowanie tylko w niektórych przypadkach, załóżmy jednak, że ginekolog Y uważa, iż także w tych przypadkach ma miejsce moralnie niedopuszczalne zabójstwo niewinnej istoty ludzkiej (powiadamy: "Tego czynu zabrania mu jego sumienie", ale znaczy to tyle, że w oparciu o przyjętą normę "Nie zabijaj nigdy niewinnych istot ludzkich" oraz o przekonanie, że nasciturus jest taką niewinną istotą, ginekolog Y uważa akt aborcji za moralnie niedopuszczalny). Co ma on
zrobić, gdy kobieta domaga się od niego usunięcia ciąży na podstawie obowiązującego prawa? Odłóżmy na bok pytanie, czy lekarze X i Y mają rację w swych moralnych poglądach, czy nie; podstawą dylematu jest ich szczere przekonanie o moralnej
niedopuszczalności takich czynów. Jak ten dylemat rozwiązać?
Sądzę, że sytuacja taka wymaga namysłu zarówno ze strony lekarza, jak i prawodawcy. Jeśli w przekonaniu lekarza normy prawne dotyczące tego zawodu jaskrawo naruszają zasady moralne, które lekarz ów uważa za fundamentalnie ważne i nie chce ich naruszać, to powinien się zastanowić, czy wybrał dobry zawód. Być może powinien zająć się polityką, by skorygować regulacje prawne, które jego zdaniem są moralnie naganne, albo objąć taką specjalizację, która go na takie dylematy nie naraża – i ewentualnie z pozycji lekarza dążyć do korekty tychże regulacji. Ponadto prawodawca powinien przewidzieć zaistnienie takiego konfliktu obowiązków i tak skonstruować przepisy prawne, by pozwalały one lekarzom X i Y wykonywać ten zawód (być może, skądinąd bardzo dobrze przez nich wykonywany) bez narażania ich na tego typu dylematy. Innymi słowy: powinien przewidzieć możliwość odmowy takiej usługi lekarskiej ze strony tych, którzy uważają ją za moralnie niedopuszczalną. O ile wiem, regulacje prawne usiłuje się w tym duchu konstruować, problem jednak nie jest łatwy. W imię prawa pacjenta do pomocy prawo może na przykład zobowiązywać lekarza do tego, by – jeśli sam w sumieniu danego zabiegu (np. aborcji) dokonywać nie chce – musiał on skierować pacjenta do innego specjalisty, który takich moralnych skrupułów nie ma (o ile wiem, takie właśnie w Polsce prawo istnieje). Ale lekarz Y może uznać, że również odesłanie kobiety chcącej usunąć ciążę do bardziej "proaborcyjnego" ginekologa jest moralnie naganne. Co wówczas? Obawiam się, że nasz hipotetyczny ginekolog Y będzie musiał się rozglądać za innym zawodem lub przynajmniej za inną lekarską specjalizacją, być może zabiegając jednocześnie – jak wspomniałem – o zmianę przepisów prawnych, które sam (w sumieniu) uznaje za moralnie naganne.
Konflikt pomiędzy moralnie doniosłymi regulacjami prawnymi zawodu lekarza a jego fundamentalnymi przekonaniami moralnymi wskazuje na to, że obowiązujący w świecie lekarskim status prawny (także odwołujący się do podstawowych zasad moralnych) daleki jest od ideału, choć – paradoksalnie – takie właśnie dylematy mogą się walnie przyczynić do poprawiania tychże regulacji prawnych i głębszego rozumienia zawodu (i powołania) lekarza. Nie jest to stan idealny, ponieważ zawód lekarza jest z natury swej szlachetny, na wskroś humanistyczny, bo przecież jego istotą jest przychodzenie z pomocą dotkniętemu doświadczeniem choroby bliźniemu. Niedobrze więc jest, gdy wykonywanie tego zawodu narażone jest na takie dramaty moralne, które – zamiast się przyczyniać do dobra chorego i moralnej dojrzałości lekarza – prowadzić mogą do "łamania sumienia" lekarza. Jednakże takie właśnie problemy prowokują do pytań, jakie działanie rzeczywiście służą dobru chorego i jak uszanować samego lekarza, którego nie można sprowadzać do roli narzędzia wykonującego czyjeś żądania, bez liczenia się z jego moralną wrażliwością.
Dylematów tego typu wskazać można więcej. Co ma zrobić lekarz, któremu zlecono dokonanie przeszczepu jakiegoś organu z ciała zmarłego, gdy nie uważa on przyjętej definicji śmierci za zadowalającą i postrzega zlecone mu zadanie jako operację na żyjącym człowieku? Jak ma postąpić, gdy rodzice domagają się – zgodnie z obowiązującym prawem – oddania im ze szpitala dziecka, które w mniemaniu lekarza stanowczo wymaga leczenia szpitalnego, bez którego może ono stracić życie? Czy należy kontynuować leczenie, gdy wedle najlepszej wiedzy ekspertów w tej sprawie chory jest umierający i dalsze podtrzymywanie go przy życiu nie jest już jego leczeniem, lecz stosowaniem uporczywej terapii? W tych i podobnych przypadkach lekarz musi mieć prawo wyboru wartości, którą w sumieniu uznaje za cenniejszą, choć musi też sobie uprzytomnić, że jego odmowa leczenia, do którego zobowiązuje go prawo, może pociągać za sobą przykre dlań konsekwencje, aż do wykluczenia z grona lekarzy, a niekiedy także do niekorzystnego dlań wyroku wymiaru sprawiedliwości. Jednakże właśnie takie przykłady pomagają rozpatrzyć reguły prawne odnoszące się do zawodu lekarza w pełniejszym kontekście poszanowania praw zarówno jego, jak i pacjenta. Jak powiedziałem na wstępie, konflikt pomiędzy nakazem – moralnym i prawnym – udzielenia pomocy choremu a zasadami moralnymi, które lekarz uznaje w sumieniu za ważniejsze i lepiej choremu służące, powinien on (jak każdy człowiek postawiony w podobnej sytuacji) rozstrzygać zgodnie z własnym przekonaniem, czyli wybierając wartości uznane za wyższe. Trzeba jednak te autentyczne dylematy moralne odróżnić od dylematów pozornych i podszytych fałszem, gdy "argumentem sumienia" próbuje się usprawiedliwić uchylenie się od działań niewątpliwie mieszczących się w zakresie etyki lekarskiej oraz od respektowania odpowiednich regulacji prawnych, dla samego lekarza często trudnych, a niekiedy ryzykownych.
Podobnie jak żołnierz powinien bronić Ojczyzny nawet z narażeniem własnego życia (co nie znaczy: szafując nim nieroztropnie), również lekarz wezwany do leczenia pacjenta cierpiącego na ciężką chorobę zakaźną powinien uczynić wszystko, by się od chorego nie zarazić, nie może jednak tej pomocy odmówić – i to jeszcze z powołaniem się na konflikt sumienia (np. na to że ma zobowiązania wobec swej rodziny, która doznałaby dotkliwej straty, gdyby on ciężko zachorował albo nawet umarł od zakażenia trądem lub wirusem HIV). Kto się panicznie boi takiego zarażenia, nie powinien być lekarzem. Kto ten zawód wybiera, musi zaakceptować ten zawód i powołanie z całym "bogactwem inwentarza". Często się słyszy opinię, że bycie lekarzem to nie tyle zawód, co powołanie. Nie wchodząc w szczegółową analizę pojęcia powołania, przyznać trzeba, że powołanie lekarskie – podobnie, jak kapłańskie – nie da się zamknąć w godzinach "bycia w pracy". Jak ksiądz powinien udzielić rozgrzeszenia in articulo mortis umierającemu wskutek wypadku drogowego, tak lekarz nie może odmówić pomocy tam, gdzie pomoc ta jest niezbędna dla ratowania życia lub uchronienia przed poważnym uszczerbkiem na zdrowiu – pod warunkiem wszakże, że pomoc ta leży w kompetencji lekarza i nie przekracza granic roztropności i sprawiedliwości.
W związku ze sprawiedliwością pojawia się kwestia strajku lekarzy, przyjmijmy, że podjętego w słusznej sprawie. Ocena takiego strajku zależy od wielu czynników, między innymi od okoliczności zewnętrznych (stanu zdrowia społeczeństwa, stopnia wyczerpania innych środków podjętych dla realizacji słusznych postulatów świata lekarskiego itp.). W systemie demokratycznym prawo do strajku mają wszyscy pracownicy (z wyjątkiem nielicznych zawodów, w których odmowa prawa do strajku jest niejako wpisana w ich specyfikę). W każdym przypadku strajk polega na odmowie działań właściwych dla danego zawodu z powodów, które strajkujący w sumieniu uważają za ważniejsze. Poszczególne profesje nie są jednak z punktu widzenia oceny strajku równe. Zawód lekarza wiąże się z życiem i zdrowiem człowieka, a więc z dobrami bardziej dla niego doniosłymi, niż na przykład możliwość swobodnej komunikacji lub zaopatrzenia w artykuły konsumpcyjne.
Dlatego strajku lekarzy i innych pracowników służby zdrowia nie można traktować na równi ze strajkiem drogowców lub górników. Nie można lekarzom prawa do strajku odmówić; oznaczałoby to postawienie przedstawicieli tej grupy zawodowej w upośledzonej społecznie pozycji, dającej niebezpieczną przewagę nad nimi grupy rządzącej. Nie można jednak również dopuszczać do sytuacji, w której strajk lekarzy kosztuje obywateli utratę życia lub głęboki i trwały uszczerbek na zdrowiu. Obawiam się, że ta forma protestu może, niestety, stanowić przykład dylematu pozornego, gdy własne interesy przedkładane są w nieuzasadniony sposób ponad te zobowiązania, które w sumieniu lekarz na siebie przyjął. Nawet jednak gdy strajk jest podjęty z uzasadnionych powodów, nie może on przybierać tak radykalnej formy, jaka możliwa jest w przypadku innych zawodów. Właśnie sumienie lekarza powinno pomagać mu zakreślić granice, których nie wolno mu przekroczyć w zakresie odmowy udzielania pomocy lekarskiej. Ten problem zasługuje na odrębne potraktowanie, trudno jednak o nim nie wspomnieć w kontekście generalnego pytania o prawo do odmowy pomocy lekarskiej w imię "racji sumienia", racje te bowiem są – i powinny być – obecne także tam, gdzie dylematy moralne lekarzy wpisane są w szerszy kontekst ekonomiczny i społeczno-polityczny.
