Etyczne aspekty rezygnacji z przetoczenia krwi ze względów religijnych

Etyczne aspekty rezygnacji z przetoczenia krwi ze względów religijnych
05.02.2010
ks. dr hab. Lucjan Szczepaniak SCJ
Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie

Problematyka poruszana w artykule nie jest nowa.[1] Tytuł artykułu akcentuje stanowisko "religijne", będące uzasadnieniem niewyrażenia zgody przez pacjenta na przetoczenie krwi. Dotyczy to przede wszystkim dość rzadkich przypadków rezygnacji z tej formy terapii przez Świadków Jehowy.[1] Nie godzą się oni na przetaczanie krwi pełnej i jej elementów morfotycznych nawet w sytuacji zagrożenia życia, natomiast akceptują stosowanie wszystkich składników osocza. Zakaz ten wprowadziło w 1945 roku Towarzystwo "Strażnica" (The Watchtower Society – TWS).[2] Poglądy Świadków Jehowy nie są jednak jednorodne i ulegają stopniowej ewolucji, co jest powodem ich zakłopotania i rozterek sumienia.[3] Stąd też można spotkać wśród nich nieprzejednanych fundamentalistów gotowych na śmierć i łagodnych liberałów przyzwalających milcząco na leczenie krwią. Należy o tym pamiętać, zanim się podejmie rozmowę z chorym.

Niebezpieczna praktyka odmowy terapii z różnych powodów religijnych dotyczy prawie wszystkich sekt religijnych oraz w niewielkim stopniu innych grup wyznaniowych. Niezwykle groźna w tym zakresie jest jednak bogata i wpływowa sekta "kościoła" scjentologicznego, która także w Polsce prowadzi działalność antychrześcijańską. Krzewi idee będące zlepkiem myśli zaczerpniętych z religii azjatyckich, magii, medycyny i psychologii. Sekta propaguje techniki psychoterapeutyczne umożliwiające manipulację jej wyznawcami. Wymaga od nich bezwzględnego podporządkowania i zabrania jakiejkolwiek krytyki. Odrzuca podstawy naukowe nowoczesnej psychiatrii. Jest niezwykle groźna dla chorego również z tego powodu, że obowiązuje w niej bezwzględny nakaz dochowania tajemnicy.[4] Lekarz nie ma zatem żadnych szans na poznanie prawdy o chorym, bez której ochrona jego życia staje się niemożliwa.[5]

Zjawisko rezygnacji z terapii jest wpisane niejako w historię religii i medycyny, ale narasta szybko od początku XX wieku. Powszechnie się uważa, że czynem moralnie złym jest zabójstwo, pedofilia, maltretowanie. Istnieje jednak niepojęte przyzwolenie na krzywdzenie dziecka poprzez zakaz jego leczenia umotywowany religijnie.[5] Zgubne skutki tej praktyki potwierdza raport dotyczący śmierci 172 dzieci w Stanach Zjednoczonych w latach 1975–1995.6 Opisywane zgony były spowodowane zdecydowanym sprzeciwem ze strony rodziców dzieci, które mogły być uratowane. Stąd też komitet bioetyczny Amerykańskiej Akademii Pediatrii w 1988 roku zobowiązał lekarzy do przeciwdziałania tego rodzaju nadużyciom. Zaapelował również o zmiany w prawie karnym, bezsilnym dotychczas wobec tego rodzaju przemocy.[7]

Te oficjalne dane zapewne nie odzwierciedlają rzeczywistych nadużyć wobec chorych dzieci. Autor niniejszego artykułu, komentując ten trudny problem od strony etycznej, pragnie się podzielić również własnym wieloletnim doświadczeniem lekarza i kapelana szpitalnego. Lekarz wykonując swoje obowiązki, stoi bowiem przed problemem rozeznania z jednej strony, czy pacjent chce z nim współpracować i czy godzi się na zaproponowaną terapię, z drugiej zaś strony ma obowiązek rozstrzygnąć, czy przyjść choremu z pomocą wbrew jego woli. Wątpliwości te odnoszą się nie tylko do obaw związanych z transfuzją, ale i do innych lęków spowodowanych wyczerpaniem psychicznym, uprzedzeniami do służby zdrowia czy też trudnościami w podejmowaniu decyzji.[8] Problematykę udzielania przez dawcę zgody i jej formy dyskutuje się do dzisiaj w odniesieniu do transplantacji narządów.[9] Natomiast w przypadku transfuzji krwi, chociaż problem zgody dotyczy dawcy i biorcy, w artykule jest zaakcentowany sprzeciw biorcy. Konsekwentna odmowa ze strony pacjenta może się bowiem przyczynić do poważnego pogorszenia stanu zdrowia, a nawet do jego śmierci.[10]

Zatem konflikt ten należy rozważać w szerszej perspektywie obowiązku ratowania życia, godności i autonomii chorego, jego wolności oraz podmiotowego traktowania go przez lekarza.[11] W tym wypadku aspekt religijny, choć istotny dla osoby wierzącej, jest rozważany tak jak każde inne uzasadnienie odmowy leczenia niosącej niebezpieczeństwo śmierci.[12]

Należy również dokonać rozeznania, czy pacjent jest w pełni świadomy swojej decyzji i czy podejmuje ją w sposób wolny. W rozważaniach medycznych nie ma znaczenia, czy argumentacja religijna uzasadniająca ten sprzeciw jest prawdziwa. Istotny jest bowiem silny lęk chorego przed terapią z zastosowaniem krwi lub jej preparatów, powodujący jego determinację. Z punktu widzenia teologii katolickiej dowodzenie Świadków Jehowy jest oparte na fałszywych przesłankach i nie znajduje żadnego uzasadnienia w Piśmie Świętym.[13] Warto przypomnieć, że w 1935 roku TWS zakazało również profilaktycznego szczepienia dzieci w obawie przed pogwałceniem prawa Bożego. Po 20 latach zakaz ten cofnięto jako nieuzasadniony biblijnie.[14] W pewnych okolicznościach niewyrażenie zgody na leczenie jest równoznaczne z akceptacją samobójstwa,[15] w którym lekarz ma pełnić rolę biernego obserwatora i urzędowego świadka. Doświadcza on zatem rozterki pomiędzy wezwaniem go do ochrony życia a silną presją moralną ze strony chorego, aby zgodził się na jego śmierć.

Pacjent powinien mieć świadomość, że lekarz uroczyście zobowiązał się "służyć życiu i zdrowiu ludzkiemu, według najlepszej wiedzy przeciwdziałać cierpieniu i zapobiegać chorobom, a chorym nieść pomoc bez żadnych różnic, takich jak: rasa, religia, narodowość, poglądy polityczne, stan majątkowy i inne, mając na celu wyłącznie ich dobro i okazując należny im szacunek".[16] Ślubowanie to jest akceptacją mądrości minionych pokoleń lekarzy starających się żyć i pracować zgodnie z etosem hipokratesowym.[17] Akt ten od strony moralnej obowiązuje nieodwołalnie, nieco inne zaś są prawne uregulowania tej kwestii. Lekarz nie może jednak "służyć życiu i zdrowiu" bez współpracy ze strony pacjenta. W służbie tej zaciąga szczególną odpowiedzialność będącą imperatywem moralnym: salus aegroti suprema lex esto.[18] Niebezpieczne jest zatem dopuszczenie albo niedopuszczenie chorego do zabiegów terapeutycznych, a zwłaszcza ratujących jego życie ze wskazań pozamedycznych.[17] Przed taką postawą przestrzegał Jan Paweł II w odniesieniu do transplantacji narządów: "Jakiekolwiek inne kryterium byłoby całkowicie arbitralne i subiektywne, oznaczałoby też brak uznania wewnętrznej wartości każdej ludzkiej osoby jako takiej, wartości niezależnej od jakichkolwiek okoliczności zewnętrznych".[19] Świadek Jehowy powinien mieć również świadomość, że wymuszenie odstąpienia od przetoczenia krwi może być pogwałceniem sumienia lekarskiego. Postawa chorego i jego najbliższych jest bowiem w wyraźnej opozycji do misji zawodowej lekarza i zmusza go do zachowania będącego odstępstwem od złożonego przez niego przyrzeczenia.[20]

W relacjach pomiędzy lekarzem i pacjentem powinna być zachowana równowaga wzajemnych praw i obowiązków.[21] Oznacza to, że lekarz nie ma większych uprawnień dotyczących zdrowia i życia niż sam chory. Natomiast pacjent nie może wymagać od lekarza traktowania sprzecznego z jego godnością, niezbywalnymi prawami i zasadami sztuki lekarskiej. Zatem lekarz powinien czynić przede wszystkim to, co wynika z ogólnych zasad moralnych i zawodowego kodeksu etycznego.[22] Nie ciąży na nim obowiązek czynienia czegoś więcej, gdyż zadośćuczynił sprawiedliwości.[23] Przekroczenie jednak granicy obowiązku wypełnia miarę miłości[24] i jest realizacją chrześcijańskiej solidarności z chorym. Bez miłości nie mają znaczenia służba, stopnie naukowe, godności, a nawet i sama cnota.[25] Przyjmując miarę św. Pawła Apostoła, lekarz bez miłości do chorego byłby niczym.[26] Powinien jednak roztropnie[27] rozeznać prawdziwe dobro chorego i zastosować środki proporcjonalne do niego z poszanowaniem obowiązujących go kanonów leczenia. Niebezpieczne zatem jest lekkomyślne spełnianie żądań chorego ze względu na poszanowanie jego autonomii. Zawsze obowiązuje bowiem lekarza wierność sumieniu.[22] Powinien zatem zdecydowanie się sprzeciwić postępowaniu nieetycznemu, o czym uczył Jan Paweł II w encyklice Evangelium vitae.[28]

Zatem cnota miłości, będąca imperatywem moralnym powołania lekarza, zobowiązuje go do "służby zdrowiu i życiu" oraz do poszanowania jego godności. Oznacza to również szacunek dla decyzji chorego o rezygnacji z terapii, a w tym szczegółowym przypadku – rezygnacji z przetoczenia krwi. Sobór Watykański II w "Deklaracji o Wolności Religijnej" uczy, że: "Zadaje się więc gwałt osobie ludzkiej i samemu porządkowi ustanowionemu dla ludzi przez Boga, jeśli odmawia się człowiekowi swobodnego, przy zachowaniu sprawiedliwego ładu społecznego, wyznawania religii w społeczeństwie".[29]

W świetle powyższych argumentów, w opinii autora tego artykułu, lekarz nie powinien przetaczać krwi choremu, jeśli nie zgadza się on na ten zabieg z poważnych racji, a taką jest motyw religijny. Tę trudną decyzję może podjąć wówczas, jeśli będą spełnione następujące warunki: chory jest pełnoletni, świadomy ciążącego na nim obowiązku odpowiedzialności za swoje życie i zdrowie, został poinformowany przez lekarza w sposób wyczerpujący o wszystkich konsekwencjach zaniechania tej terapii, decyzję podjął w sposób wolny bez ciężkiej bojaźni, czyni to z motywów nadprzyrodzonych, ufając bez wahania, że w ten sposób wypełnia nakaz moralny swojej religii. Przez cały czas sprawowanej opieki nie należy również rezygnować z łagodnej perswazji, ufając, że zmiana poglądów jest możliwa, chociaż rzadko spotykana.

Kiedy chory nie daje szans lekarzowi na wyleczenie go, gdyż nie ma dla transfuzji żadnej alternatywy, to wygasa również obowiązek terapii. Jan Paweł II uczy jednak, że: "Pracownik służby zdrowia, gdy zachodzi niemożliwość wyleczenia, nigdy nie może odmówić opieki".[30] Natomiast może być dokonana zmiana lekarza prowadzącego na prośbę jednej ze stron, gdy istnieje taka możliwość. W każdym jednak wypadku, pomimo odrzucenia proponowanego przez niego leczenia, lekarz ma obowiązek zapewnienia pacjentowi środków proporcjonalnych do obecnego stanu, zwłaszcza wobec zbliżającej się śmierci. W sytuacji gdy pacjent jest nieprzytomny i zagraża mu niebezpieczeństwo, lekarz powinien wdrożyć dostępne mu zabiegi ratujące życie, z przetoczeniem krwi włącznie. Zdaniem autora – w chwili niebezpieczeństwa utraty życia przez chorego nieprzytomnego lekarz nie ma czasu i obowiązku sprawdzania autentyczności oświadczeń woli, wcześniej mu nieznanych, a przedstawianych obecnie przez rodzinę lub prawnych opiekunów. Na uzgodnienie dalszego postępowania lub rozstrzyganie ewentualnych kwestii spornych będzie czas po zażegnaniu niebezpieczeństwa.

Rozważania dotyczące sprzeciwu wobec przetoczenia krwi nabierają jednak szczególnego napięcia emocjonalnego w przypadku osoby nieletniej. Znana jest opinii międzynarodowej tzw. sprawa bułgarska zmuszania dzieci do składania pisemnych oświadczeń braku zgody na przetoczenie krwi. Doprowadziła ona ostatecznie do ugody z rządem i wycofania się Świadków Jehowy z wywierania nacisku na dzieci.[31] Zdrowie i życie dziecka wymaga szczególnej ochrony i troski ze strony dorosłych. Dziecko nie jest bowiem własnością rodziców, którzy mogą swobodnie dysponować jego życiem. W porządku wartości moralnych ochrona życia dziecka jest dobrem wyższej wartości niż poszanowanie wolności religijnej jego rodziców.

Skoro człowiek nie posiada władzy absolutnej w stosunku do swojego życia, to tym bardziej nie ma jej w odniesieniu do dziecka. Dyskusję o doborze środków terapeutycznych należy zakończyć z rodziną chorego w chwili wystąpienia niebezpieczeństwa śmierci dziecka. Wówczas poszanowanie prawa wolnego wyboru rodzaju leczenia lub powstrzymania się od niego jest mniejszym dobrem. Stąd też decyzja rodziców odmawiających swojemu dziecku prawa do leczenia krwią, godząca w samo życie, jest moralnie zła.[32] Postulat zdecydowanej interwencji w obronie życia dziecka nie jest jednak uznawany przez wszystkich.

Stopniowe i niejednorodne osiąganie dojrzałości psychofizycznej zmusza do przyjęcia umownej granicy wiekowej, kiedy dziecko już świadomie podejmuje decyzje.[33] Zazwyczaj w wieku 14–15 lat osiąga ono zdolność poznawczą podobną do osób dorosłych[34] i z dużą dozą krytycyzmu ocenia powagę swojej choroby.[35] Granica wieku samostanowienia dziecka jest różna w poszczególnych krajach Unii Europejskiej.[35] W Wielkiej Brytanii przyjmuje się, że dziecko w wieku 10–12 lat może również uczestniczyć w decyzjach terapeutycznych.[36]

Autor artykułu skłania się ku poglądowi, że rodzice nie mogą podejmować decyzji za dziecko do 14. roku życia, prowadzących do zaniechania terapii, z narażeniem go na utratę zdrowia lub życia. Nie mogą bowiem w jego imieniu zrezygnować z tak cennego daru, jakim jest życie.[37] Wyjątek stanowi jednak zaprzestanie uporczywej terapii w przypadku choroby terminalnej. Natomiast dziecko w wieku około 14 lat i starsze powinno mieć możliwość podejmowania decyzji terapeutycznych, przynajmniej w znaczącym stopniu, a zatem także możliwość rezygnacji z przetaczania mu krwi. Oceny dojrzałości psychicznej dziecka i jego zdolności do podejmowania trudnych decyzji powinien dokonać doświadczony psycholog. Przetoczenia wykonane za zgodą dziecka, lecz wbrew woli jego rodziców, mogą mieć dla niego poważne negatywne konsekwencje – opisywane są bowiem przypadki odwetowego wykluczania go ze wspólnoty Świadków Jehowy.[38] Tego rodzaju banicja jest szczególnie dotkliwą karą. Stąd też konieczna jest szeroko rozumiana opieka nad dzieckiem i jego rodzicami, aby zapobiec dramatom. W praktyce zadanie to jest trudne do wykonania.

Przypisy

1. Por. R.T. McDonald, L.T. Wren: Blood, the Jehovah Witness and the physician. Ariz. Med., 1967; 24: 969–973
2. O. Muramoto: Bioethical aspects of the recent changes in the policy of refusal of blood by Jehovah’s Witnesses. BMJ, 2001; 322: 37–39
3. Nowe światło na temat krwi: zjednoczenie Świadków Jehowy na rzecz reform w kwestii krwi. http://www.ajwrb.org/polish/basic/change.html
4. Ł. Adamski: Scjentolodzy w Polsce.
http://www.opoka.org.pl/biblioteka/I/IR/scjentolodzy_la.html
5. B.A. Robinson: Legal aspects of withholding medical treatment from children.
http://www.religioustolerance.org/medical1.htm
6. S.M. Asser, R. Swan: Child fatalities from religion-motivated medical neglect. Pediatrics, 1998; 101: 625–629
7. American Academy of Pediatrics. Committee on Bioethics: Religious exemptions from child abuse statutes. Pediatrics, 1988; 81: 169–171
8. J. Wróbel: Człowiek i medycyna: teologicznomoralne podstawy ingerencji medycznych. Kraków, 1999: 122
9. Por. P. Góralczyk: Etyczne uzasadnienie regulacji formalnej zgody. W: A. Marcol, red.: Etyczna ocena dawstwa organów: materiały z sympozjum w Kamieniu Śląskim odbytego w dniach 15–16.04.1996 r. Opole, 1996: 113–120
10. Por. L. Szczepaniak: Transfuzja krwi. W: A. Muszala, red.: Encyklopedia bioetyki. Personalizm chrześcijański. Głos Kościoła. Radom, Polskie Wydawnictwo Encyklopedyczne "Polwen", 2007: 475–478
11. Por. Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia: Karta Pracowników Służby Zdrowia. Watykan 1995, nr 62–67. W dalszych cytowaniach pozycja ta będzie sygnowana skrótem KPSZ z odpowiednim numerem.
12. Por. K. Szczygieł: Zgoda pacjenta. W: Encyklopedia bioetyki, dz. cyt.: 647–651
13. Por. M. Rostkowski: Świadkowie Jehowy:
http://www.opoka.org.pl/slownik/swiadkowie_jehowy.html
14. A.M. Wójtowicz: Czy transfuzja i szczepionki są sprzeczne z prawem Bożym?
http://www.opoka.org.pl/varia/sekty/blut.html
15. Jan Paweł II: Encyklika "Evangelium vitae": O wartości i nienaruszalności życia ludzkiego, 25.03.1995. Watykan 1995, nr 65. W dalszych cytowaniach pozycja ta będzie sygnowana skrótem EV z odpowiednim numerem.
16. Naczelna Izba Lekarska: Kodeks Etyki Lekarskiej.
http://www.oilkrakow.org.pl. W dalszych cytowaniach pozycja ta będzie sygnowana skrótem KEL z podaniem artykułu.
17. KEL, art. 3 
18. KEL, art. 2 
19. Jan Paweł II: Poszukiwania naukowe muszą szanować godność każdej ludzkiej istoty: przemówienie do uczestników Kongresu Światowego Towarzystwa Transplantologicznego, 29.08.2000. Os. Rom. Pol. 21(2000); nr 11–12(228): 37–39
20. J. Kowalski: Przysięga lekarska. W: Encyklopedia bioetyki, dz. cyt.: 472–477
21. Por. M. Wrężel: Partnerski charakter relacji między lekarzem i chorym: aspekt moralny. Kraków, 2000
22. J. Wróbel, dz. cyt.: 119
23. Por. Katechizm Kościoła Katolickiego. Poznań 1994, nr 1807. W dalszych cytowaniach pozycja ta będzie sygnowana skrótem KKK z odpowiednim numerem.
24. KKK, nr 1822–1829
25. KKK, nr 1826
26. Por. 1 Kor 13, 2.3
27. Por. KKK, nr 1806
28. Por. EV, nr 74
29. Deklaracja o Wolności Religijnej "Dignitatis humanae", Rzym 7.12.1965. W: Sobór Watykański II. Konstytucje. Dekrety. Deklaracje. Poznań, 1968: 414–426
30. Por. Jan Paweł II: Przemówienie do uczestników Kursu na temat zagadnień związanych z białaczką, 15.11.1985 – cyt. za: KPSZ, nr 64
31. European Commission of Human Rights: Khristiansko Sdruzhenie «Svideteli na Iehova» (Christian Association Jehovah's Witnesses) against Bulgaria Report of The Commission adopted on 9 March 1998, application No. 28 626/95
32. Por. Konstytucja duszpasterska o Kościele w świecie współczesnym "Gaudium et spes", Rzym 7.12.1965. W: Sobór Watykański II. Konstytucje. Dekrety. Deklaracje. Poznań, 1968: 537–620. W dalszych cytowaniach pozycja ta będzie sygnowana skrótem KDK z odpowiednim numerem.
33. Por. B.A. Beresford, P. Sloper: Chronically ill adolescents' experiences of communicating with doctors: a qualitative study. J. Adolesc. Health, 2003; 33: 175
34. R. Goodman, S. Scott: Psychiatria dzieci i młodzieży (red. wyd. pol. J. Rabe-Jabłońska). Wrocław, 2000: 163
35. C. Doig, E. Burgess: Withholding life-sustaining treatment: are adolescents competent to make these decisions? CMAJ, 2000; 162: 1585–1588
36. J. Goldie, L. Schwartz, J. Morrison: Whose information is it anyway? Informing a 12-year-old patient of her terminal prognosis. J. Med. Ethics, 2005; 31: 427–434
37. Por. EV, nr 83
38. O. Muramoto, art. cyt.: 37

Etyczne aspekty rezygnacji z przetoczenia krwi ze względów religijnych
Zobacz także

Zadaj pytanie ekspertowi

Prosimy o zadawanie pytań dotyczących wątpliwości z dziedziny etyki w codziennej praktyce lekarskiej.
Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!