10 faktów, które warto wiedzieć o EDM

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM) to po e-recepcie, e-skierowaniu i e-zwolnieniu kolejna cyfrowa usługa wdrożona w polskim systemie ochrony zdrowia. Obecnie lekarze zaraportowali ponad 90 mln zdarzeń medycznych. I choć do systemu każdego dnia dołączają kolejne podmioty lecznicze, nadal niektóre z nich potrzebują wsparcia w tym zakresie.

Zebraliśmy 10 ważnych pytań dot. EDM i we współpracy z ekspertami Centrum e-Zdrowia przygotowaliśmy odpowiedzi, które pozwolą lepiej zrozumieć zasady działania EDM.

Fot. Adobe Stock

1. Czy cała dokumentacja medyczna pacjenta podlega wymianie w ramach systemu e-zdrowie (P1)?

Nie, cała dokumentacja pacjenta, czyli całość informacji dotyczących pacjenta utworzonych w placówce medycznej, nie podlega wymianie w ramach systemu e-zdrowie (P1). Dokumentacja ta jest prowadzona w postaci elektronicznej w lokalnym systemie gabinetowym, ale obowiązek raportowania zdarzeń medycznych i indeksowania EDM dotyczy katalogu 5 konkretnych dokumentów, takich jak: karty leczenia szpitalnego, opisy badań diagnostycznych, wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem, informacje zwrotne dla lekarzy kierujących, informacje o rozpoznaniu (choroby, urazu etc.) lub zaleceniach w przypadku odmowy przyjęcia do szpitala. Wysyłanie indeksów EDM o tych dokumentach do systemu e-zdrowie (P1) umożliwi innej placówce medycznej zlokalizowanie dokumentacji pacjenta i jej tzw. wymianę pomiędzy placówkami.

2. Czy EDM utworzone w placówce medycznej są wysyłane do systemu e-zdrowie (P1)?

Do systemu e-zdrowie (P1) wysyłane są dwie informacje – komunikat o zdarzeniu medycznym, na przykład o wizycie lekarskiej oraz indeks EDM, jeżeli podczas zdarzenia medycznego taki dokument powstał. Indeks zawiera m.in. identyfikator dokumentu, informację o miejscu jego przechowywania i trybie udostępniania. EDM natomiast jest przechowywana w repozytorium placówki.

3. Czy komunikat o zdarzeniu medycznym zawiera pełną informację o przebiegu wizyty?

Komunikat o zdarzeniu medycznym zawiera m.in. datę, dane placówki medycznej oraz lekarza lub pracownika medycznego, imię i nazwisko oraz PESEL pacjenta, a także rozpoznanie w formie kodu ICD-10 lub informację o wykonanym zabiegu w formie kodu ICD-9. Jeżeli podczas wizyty utworzony został dokument EDM, który będzie udostępniony w repozytorium placówki medycznej, komunikatowi o zdarzeniu towarzyszy indeks EDM.

4. Czy każda placówka medyczna ma obowiązek posiadania repozytorium?

Od 1 lipca 2021 roku wszystkie placówki medyczne, które mają obowiązek tworzyć i indeksować EDM, powinny je udostępniać innym placówkom w swoich repozytoriach. Katalog EDM będzie stopniowo rozszerzany, dlatego posiadanie repozytorium z możliwością udostępniania EDM w statusie on-line jest rekomendowane. Jeżeli jakaś placówka, na przykład indywidualna praktyka lekarska nie wytwarza dokumentów, wchodzących w zakres EDM wtedy nie musi ich udostępniać w repozytorium, ale ma obowiązek wysyłania do systemu e-zdrowie (P1) komunikatów o zdarzeniach medycznych.

5. W jakim terminie należy raportować dane o zdarzeniach medycznych?

Danych dotyczących zdarzenia medycznego jednostki ochrony zdrowia nie muszą wprowadzać do systemu natychmiast, ale powinny się w nim znaleźć maksymalnie 2 dni od jego zakończenia (np. wizyta ambulatoryjna) lub 2 dni od jego rozpoczęcia (np. pobyt w szpitalu).

6. Czy do wymiany EDM konieczny jest program gabinetowy lub szpitalny?

Program do obsługi gabinetu lekarskiego powinien pozwalać zarówno prowadzić całą dokumentację medyczną pacjenta, jak i uczestniczyć w wymianie EDM. Natomiast aplikacja gabinet.gov.pl będzie wkrótce poszerzona o możliwość raportowania zdarzeń medycznych.

7. Czy placówka, która w związku z zakresem swojej działalności nie wytwarza EDM i nie posiada repozytorium dokumentów, może pobrać EDM z innej placówki medycznej?

W przypadku braku wytwarzania przez placówkę EDM istnieje możliwość, aby placówka ta, po uzyskaniu odpowiedniej zgody od pacjenta, pobierała EDM wytworzony przez inną placówkę.

8. Na jak długo pacjent nadaje dostęp lekarzowi do swojej EDM?

Pacjent może nadać dostęp lekarzowi do swojej EDM na dwa sposoby. Jedną z opcji wyrażenia przez pacjenta zgody na wgląd do dokumentacji medycznej jest Internetowe Konto Pacjenta (IKP). Po zalogowaniu na stronie pacjent.gov.pl w zakładce „Uprawnienia” należy określić do jakich dokumentów lekarz ma mieć wgląd, ale też na jaki czas. Jeśli chodzi o czas, to w tym wypadku ustawodawca zostawił dowolność, może być to zarówno jeden dzień, jak i kilka lat. Ta decyzja nie jest jednak nieodwołalna, ponieważ również za pośrednictwem IKP pacjent w każdej chwili taką zgodę może wycofać.
Inną formą wyrażenia zgody jest wykorzystanie wiadomości tekstowej SMS np. w trakcie wizyty w gabinecie lekarskim. W tym przypadku lekarz wybiera w systemie gabinetowym tę opcję, a pacjent otrzymuje z systemu e-zdrowie (P1) SMS z 4-cyfrowym kodem, który podaje lekarzowi. Aby pacjent mógł otrzymać SMS, musi wcześniej uzupełnić swoje dane na IKP o numer telefonu kontaktowego. Okres ważności uprawnień do danych medycznych pacjenta uzyskanych w trybie autoryzacji z wykorzystaniem SMS wynosi 24 godziny. Warto wspomnieć, że lekarz POZ jest upoważniony automatycznie do dostępu do e-recept, e-skierowań i do EDM na podstawie aktualnej deklaracji wyboru lekarza POZ, złożonej przez pacjenta. Automatyczny dostęp ma również lekarz w ramach kontynuacji leczenia oraz w trybie ratowania życia. Pozostali lekarze muszą uzyskać od pacjenta autoryzację.

9. Czy pacjent zawsze udostępnia lekarzowi wszystkie swoje dokumenty EDM?

W ramach POZ i  przy autoryzacji za pomocą kodu SMS, lekarz ma dostęp do wszystkich e-recept, e-skierowań i EDM. Jeżeli pacjent udziela lekarzowi lub placówce medycznej zgody na dostęp do EDM przez Internetowe Konto Pacjenta, wskazuje które dokumenty chce udostępnić i na jaki okres przyznaje uprawnienia.

10. Czy od 1 lipca 2021 roku prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej jest obowiązkowe?

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r.  w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 666, z późn. zm.) podstawową formą dokumentacji medycznej jest postać elektroniczna. Postać papierowa jest dopuszczalna w sytuacji np. braku odpowiednich warunków organizacyjno-technicznych lub innych wskazanych w rozporządzeniu. W komunikacie na ten temat (Komunikat dotyczący prowadzenia dokumentacji medycznej) Ministerstwo Zdrowia wyjaśnia, że obejmuje to zarówno sytuację awarii technicznej, jak i stałego braku „rozwiązań informatycznych”, czyli oprogramowania lub sprzętu komputerowego.