Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Β-blokery w zapobieganiu dekompensacji marskości wątroby u chorych z klinicznie istotnym nadciśnieniem wrotnym

20.12.2019
Omówienie artykułu: ß-blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial
C. Villanueva i wsp.
The Lancet, 2019; 393: 1597–1608

Opracowały: Karolina Moćko, dr n. med. Małgorzata Szczepanek

Konsultował prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Skróty: CI – przedział ufności, HR – hazard względny, HVPG – gradient ciśnień w żyłach wątrobowych, ITT – (analiza wyników w grupach wyodrębnionych) zgodnie z zaplanowanym leczeniem, NASH – niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, NNT – number needed to treat, RCT – badanie z randomizacją, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Metodyka: wieloośrodkowe RCT, próba podwójnie ślepa; analiza ITT

Populacja: 201 chorych w wieku 18–80 lat (śr. 60 lat, mężczyźni śr. 61%) z wyrównaną marskością wątroby (u 80% chorych klasa A w klasyfikacji Childa i Pugha) i klinicznie istotnym nadciśnieniem wrotnym (HVPG ≥10 mm Hg), bez żylaków przełyku dużego ryzyka (tj. bez żylaków lub z małymi żylakami bez czerwonych znamion na powierzchni żylaków); najczęstsza przyczyna marskości (wartości średnie): WZW typu C – 56% chorych, alkohol – 17%, alkohol i WZW typu C – 9%, NASH – 7%; śr. BMI 27 kg/m2, małe żylaki przełyku u śr. 57%, powiększenie śledziony (>12 cm w USG) u śr. 61% chorych

Interwencja: nieselektywny β-bloker – w zależności od wyniku różnicy pomiarów HVPG przed i 20 min po podaniu propranololu i.v. (0,15 mg/kg mc.), przeprowadzanych przy włączeniu do badania:
1) propranolol p.o. (u chorych ze zmniejszeniem HVPG o >10% w porównaniu z wartością wyjściową)
2) karwedilol p.o. (u chorych ze zmniejszeniem HVPG o ≤10% w porównaniu z wartością wyjściową)
Dawkę β-blokera (lub placebo) stosowaną w badaniu ustalano indywidualnie podczas 3-tygodniowej fazy otwartej – niezaślepionego okresu ustalania dawki leku. W grupie otrzymującej propranolol początkowo stosowano dawkę 40 mg 2 × dz., a następnie zwiększano ją do maks. 160 mg 2 × dz. (śr. 95 mg/d). W grupie otrzymującej karwedilol początkowo stosowano dawkę 6,25 mg 1 × dz., a następnie zwiększano ją do maks. 25 mg 1 × dz. (śr. 19,5 mg/d). Dawkę leku dobierano tak, aby utrzymać częstotliwość rytmu serca >55/min i ciśnienie tętnicze skurczowe >90 mm Hg, bez powtarzania pomiaru HVPG.

Kontrola: placebo p.o.

Wyniki: p. tab. Odsetek chorych, którzy przestrzegali zaleceń dotyczących przyjmowania leku/placebo, wynosił 82% w obu grupach. W grupie otrzymującej β-bloker HVPG znamiennie się zmniejszał w ciągu kolejnych miesięcy obserwacji (w porównaniu z wartością wyjściową po 36 mies. –10% [od –15 do –4]), czego nie stwierdzono w grupie placebo (–0,9% [od –6 do 5]).

Tabela. Nieselektywny β-bloker, w porównaniu z placebo, w leczeniu chorych z wyrównaną marskością wątroby i klinicznie istotnym nadciśnieniem wrotnym bez żylaków przełyku dużego ryzyka, w okresie 37 mies. (mediana) obserwacji
Punkty końcowePlacebo (%) β-bloker (%) HR (95% CI)
dekompensacja marskości wątrobya lub zgon27 16 0,51 (0,26–0,97)
NNT* 9 (6–146)
   wodobrzusze 20 9 0,42 (0,19–0,92)
NNT* 10 (7–70)
   krwawienie z przewodu pokarmowego 3 4 1,52 (0,34–6,82)
   jawna encefalopatia wątrobowa 5 4 0,92 (0,40–2,21)
   zgon z jakiejkolwiek przyczyny 11 8 0,54 (0,20–1,48)
żylaki przełyku 56 58 1,15 (0,65–2,02)
żylaki przełyku dużego ryzykab 25 16 0,60 (0,30–1,21)
   RR (95% CI)c
jakikolwiek objaw niepożądany 87 84 0,96 (0,86–1,08)
poważne objawy niepożądaned24 2,02 (0,38–10,78)
a wodobrzusze, krwawienie z przewodu pokarmowego związane z nadciśnieniem wrotnym lub jawna encefalopatia wątrobowa
b endoskopowa ligacja żylaków u 69% chorych w grupie eksperymentalnej vs 72% w grupie kontrolnej
c RR obliczone przez autorów opracowania na podstawie rzeczywistej liczby punktów końcowych podanej przez autorów badania
d zagrażające zdrowiu pacjenta: omdlenie, bradyarytmia, niewydolność serca lub ostry zespół wieńcowy
* NNT obliczone przez autorów opracowania na podstawie HR wyliczonego przez autorów badania

Wnioski

W ciągu 3 lat obserwacji u chorych z wyrównaną marskością wątroby i klinicznie istotnym nadciśnieniem wrotnym, bez żylaków przełyku lub z małymi żylakami bez czerwonych znamion na powierzchni długotrwałe stosowanie nieselektywnego β-blokera, w porównaniu z placebo, wiązało się z mniejszym ryzykiem dekompensacji marskości wątroby lub zgonu (głównie poprzez zmniejszenie ryzyka rozwoju wodobrzusza; bez znamiennego wpływu na ryzyko ocenianych oddzielnie: krwawienia z przewodu pokarmowego, jawnej encefalopatii wątrobowej i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny) i nie zwiększyło częstości objawów niepożądanych.

KOMENTARZ

prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Jak cytować: Hartleb M.: Komentarz. W: Β-blokery w zapobieganiu dekompensacji marskości wątroby u chorych z klinicznie istotnym nadciśnieniem wrotnym – badanie PREDESCI. Med. Prakt., 2019; 7-8: 139–140

Skróty: HVPG (hepatic vein pressure gradient) – gradient ciśnień w żyle wątrobowej

Wodobrzusze jest najczęstszym objawem dekompensacji marskości wątroby, a jego pojawienie się oznacza drastyczne pogorszenie rokowania. Wynika to m.in. z rosnącego ryzyka zakażeń bakteryjnych, niewydolności nerek i krwawienia z żylaków przełyku. Gromadzenie się płynu w jamie otrzewnej jest objawem nadciśnienia wrotnego spowodowanego „blokiem naczyniowym” na poziomie naczyń zatokowych lub powyżej nich. Prewencja lub opóźnienie powstawania wodobrzusza u chorych z marskością wątroby mogłyby zmienić przebieg naturalny tej choroby. Na początku lat 80. ubiegłego wieku Lebrec i wsp.1 wykazali, że propranolol zmniejsza nadciśnienie wrotne u chorych z marskością wątroby, a kolejne badania kliniczne dowiodły przydatności tego leku w pierwotnej i wtórnej profilaktyce krwawienia z żylaków przełyku.
Zrozumienie mechanizmów działania nieselektywnych β-blokerów w warunkach nadciśnienia wrotnego było możliwe dzięki badaniom hemodynamicznym prowadzonym na zwierzętach. W badaniach tych wykazano, że obniżenie ciśnienia wrotnego związane z zastosowaniem nieselektywnych β-blokerów zależy zarówno od zmniejszenia objętości wyrzutowej serca (blokada sercowych receptorów adrenergicznych β1), jak i skurczu tętniczek trzewnych spowodowanego przewagą receptorów adrenergicznych α nad blokowanymi receptorami β2. Dopiero oba zjawiska prowadzą do zmniejszenia objętości krwi napływającej do układu wrotnego, a co za tym idzie – do obniżenia ciśnienia nie tylko w żyle wrotnej, ale także w połączonych z nią kolateralach naczyniowych, w tym żylakach przełyku. Efekty działania nieselektywnych β-blokerów są uwarunkowane rozszerzeniem naczyń trzewnych i hiperkinezą mięśnia sercowego – nieprawidłowymi zjawiskami, które narastają wraz z postępem nadciśnienia wrotnego.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.