48-letni mężczyzna po ostrym bólu brzucha

Ultrasonografia brzucha. 48-letni mężczyzna po ostrym bólu brzucha

07.05.2021
dr hab. n. med. Andrzej Smereczyński
Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych, Zakład Genetyki i Patomorfologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Jak cytować: Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia brzucha. 48-letni mężczyzna po ostrym bólu brzucha. Med. Prakt., 2021; 2: 128–131

Skróty: ŻW – żyła wrotna, ŻKG – żyła krezkowa górna

Na badanie USG jamy brzusznej zgłosił się skierowany przez gastrologa 48-letni mężczyzna. Pacjent 2 tygodnie wcześniej doznał ostrego bólu w podbrzuszu prawym bez zaburzeń oddawania moczu i stolca ani gorączki. Nie zgłosił się na szpitalny oddział ratunkowy (SOR), lecz po 8 dniach od ostrego epizodu, kiedy natężenie bólu zmalało, sam zdecydował o udaniu się na USG jamy brzusznej. Badanie wykonał odpłatnie w jednej z prywatnych przychodni. Przeprowadzający je lekarz stwierdził: „W lewym płacie wątroby hiperdensyjne ognisko średnicy 11 mm – naczyniak? W prawym płacie wątroby przy powierzchni trzewnej widoczny słabo odgraniczający się hipoechogeniczny obszar o maksymalnym wymiarze 24 mm. Poza tym wątroba jednorodna, niepowiększona, bez innych zmian ogniskowych. Trzustka całkowicie przesłonięta przez gazy jelitowe”. Opisał również w centralnej części nerki lewej hipoechogeniczną zmianę o średnicy 18 mm, „którą należy różnicować między torbielą centralną a zaznaczoną miedniczką”. We wnioskach stwierdził: „Ze względu na to, że jest to pierwsze badanie USG jamy brzusznej u tego pacjenta i nie ma możliwości porównania wyniku z poprzednim, wskazane jest uzupełnienie diagnostyki obrazowej o tomografię komputerową jamy brzusznej oraz przeprowadzenie konsultacji gastrologicznej”. Lekarz dysponował wynikiem badania laboratoryjnego krwi z nieprawidłowymi wartościami: ALT 57 IU/l (norma <40), AST 48 IU/l (norma <40), CRP 143 mg/l (norma <5).
W badaniu USG, które przeprowadziłem u opisanego chorego, stwierdziłem ognisko o średnicy 11 mm i wyglądzie naczyniaka w 2. segmencie wątroby. Ponadto z dużym zaskoczeniem odkryłem całkowicie niedrożne głównie pnie układu wrotnego, a więc żyły: śledzionową, krezkową górną (ŻKG) i wrotną (ŻW) (ryc. 1).

Pytanie

Na rycinie 1C uwidoczniono
  1. transformację jamistą ŻW w przebiegu zakrzepicy żył układu wrotnego
  2. malformację naczyniową wrót wątroby z zakrzepicą żył układu wrotnego
  3. zwiększony przepływ tętniczy we wrotach wątroby w przebiegu zakrzepicy żył układu wrotnego

Ryc. 1

Na pierwszy rzut oka można rozpoznać transformację jamistą ŻW, lecz przebieg naczyń od strony przyśrodkowej i wielobarwny wzorzec przepływu krwi powinny nasunąć podejrzenie zwiększonego przepływu krwi przez tętnicę wątrobową właściwą i jej rozgałęzienia. Obserwując przepływ na nagraniu filmowym (film 1), widzimy wyraźne tętnienie uwidocznionych naczyń oraz przepływ z cechami aliasingu (zjawisko występujące, gdy częstotliwość próbkująca sygnały echa [PRF] jest mniejsza niż podwójna wartość przesunięcia doplerowskiego). Należy to odnieść do zbyt małego ustawienia skali przepływu (13,7 cm/s) – starano się ocenić przepływ żylny! W tej sytuacji skala okazała się za mała, dlatego doszło do zafałszowania charakteru przepływu w tętnicy wątrobowej właściwej (w której prędkość skurczowa prawidłowo wynosi 40–80 cm/s)1. W ciągu 2 tygodni zwykle nie rozwija się krążenie oboczne w postaci przekształcenia jamistego ŻW. Obraz kliniczny i sonograficzny wskazują zatem na ostrą zakrzepicę.

Film 1

Manzano-Robleda i wsp. podają klasyfikację zakrzepicy ŻW na podstawie następujących cech: ostra lub przewlekła, części wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowej, z niedrożnością lub bez niedrożności oraz postępująca lub samoistnie się cofająca2. Skrzeplina w ŻW może mieć charakter hipo-, izo- lub hiperechogeniczny, wyjątkowo bezechowy. Z tego powodu w każdym przypadku należy – choćby przesiewowo – ocenić za pomocą kolorowego doplera drożność tego naczynia3,4, czego nie uczynił lekarz wykonujący pierwsze badanie USG jamy brzusznej u opisanego chorego. Podobny obraz hiperkinetycznej arterializacji wątroby uwidoczniono u mężczyzny, który przebył zakrzepicę układu wrotnego po operacji ominięcia żołądkowo-jelitowego (ryc. 2). U tego chorego ŻW zachowała całkowitą drożność mimo niedrożności żyły śledzionowej (niepokazanej na sonogramie). W tym przypadku próbkowanie echa było także ukierunkowane na ocenę przepływu żylnego i nawet skala ustawiona na 21 cm/s okazała się za mała, aby pokonać aliasing w tętnicy wątrobowej.


Ryc. 2
strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.