Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Chirurgia żołądka - postępy 2013

27.03.2015
dr n. med. Witold Zgodziński, II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner, II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Skróty: AGJA – zaawansowany rak żołądka i połączenia przełykowo-żołądkowego; BMI – wskaźnik masy ciała; CI – przedział ufności; FTS – program przyspieszonej rehabilitacji okołooperacyjnej; HR – hazard względny; LAG – gastrektomia D2 w asyście laparoskopowej; LRYGB – laparoskopowe wyłączenie żołądkowe; LSG – laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka; OR – iloraz szans; RYGB – wyłączenie żołądkowe; – rak żołądka

Resekcja żołądka z powodu raka jest jednym z bardziej rozległych zabiegów w chirurgii przewodu pokarmowego. Wymaga dużego doświadczenia zespołu chirurgicznego zarówno w zakresie samej operacji, jak i opieki pooperacyjnej. Stale prowadzone są badania, których celem jest poprawa wyników wczesnych (okołooperacyjnych) i odległych związanych z czasem przeżycia chorych poddanych leczeniu operacyjnemu/skojarzonemu.
Celem badań Robba i wsp. z francuskiej grupy roboczej FREGAT była wieloośrodkowa ocena śmiertelności okołooperacyjnej związanej z resekcją żołądka z powodu raka.1 Autorzy dokonali retrospektywnej analizy w oparciu o bazę danych osób leczonych operacyjnie z powodu raka żołądka (RŻ) i połączenia przełykowo-żołądkowego w latach 1997–2010. Do określenia niezależnych czynników predykcyjnych dla ryzyka zgonu wykorzystano model regresji logistycznej. W badaniu wzięło udział 19 francuskich ośrodków klinicznych, z których uzyskano dane 2670 pacjentów. Pierwotnym punktem końcowym była śmiertelność okołooperacyjna (do 30 dni od operacji), wtórnie oceniano również późną śmiertelność (30–90 dni po operacji) i powikłania pooperacyjne. Gruczołowego RŻ rozpoznano u 71% pacjentów, a raka połączenia przełykowo-żołądkowego u 29%.

Leczenie neoadiuwantowe otrzymało 655 pacjentów (24%). W ciągu 30 dni od zabiegu zmarło 114 pacjentów (4,3%). Śmiertelność była większa u osób, u których wystąpiły toksyczne efekty chemioterapii w stopniu III i IV (odpowiednio 8,7% vs 2,9%; p = 0,007). Na podstawie wieloczynnikowej analizy zidentyfikowano dwa niezależne czynniki ryzyka zgonu w ciągu 30 dni od zabiegu: przerzuty odległe (iloraz szans [odds ratio – OR] 9,13, 95% przedział ufności [confidence interval – CI] 3,29–25,35; p <0,001) i złą tolerancję leczenia neoadiuwantowego (OR 3,33, 95% CI 1,25–8,85; p = 0,02). Lepsze wyniki uzyskano w ośrodkach wykonujących co najmniej 10 resekcji rocznie, gdzie ryzyko zgonu okazało się mniejsze (OR 0,29, 95% CI 0,12–0,72; p = 0,008). Uzyskane wyniki wskazują na konieczność centralizacji leczenia RŻ i raka wpustu w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych. Potwierdzają również zasadnicze znaczenie stanu zaawansowania (choroby przerzutowej) oraz toksyczności przedoperacyjnej chemioterapii.

Nadal trwają badania mające na celu ocenę możliwości poprawy rokowania u chorych na RŻ przez zastosowanie terapii neoadiuwantowej. An i wsp. przeanalizowali wyniki leczenia 74 pacjentów poddanych terapii przedoperacyjnej, a następnie zabiegom resekcyjnym.2 W zależności od odpowiedzi guza na leczenie w ocenie patomorfologicznej chorych podzielono na dwie grupy: odpowiedź korzystna (ypT0) lub niecałkowita / brak odpowiedzi (ypT1-4). Autorzy ocenili charakterystykę kliniczno-patologiczną, czynniki predykcyjne dla odpowiedzi na leczenie oraz wyniki onkologiczne. Całkowitą odpowiedź ypT0 uzyskano u 11 chorych (15%), zaś u pozostałych 63 (85%) stwierdzono brak całkowitej odpowiedzi ypT1-4. Połączenie chemio- i radioterapii w leczeniu neoadiuwantowym okazało się jedynym czynnikiem predykcyjnym dla pełnej odpowiedzi patologicznej. Nie potwierdzono natomiast znaczenia czynników związanych ze sposobem prowadzonej chemioterapii i stężeniem markerów nowotworowych. Odsetek chorych wolnych od choroby po upływie roku oraz 2 i 3 lat wyniósł odpowiednio 83%, 70% i 52%. Odsetek chorych ogółem przeżywających rok oraz 3 i 5 lat wyniósł natomiast 88%, 67% i 51%. U 2 (29%) spośród 7 chorych, u których stwierdzono całkowitą odpowiedź patologiczną na leczenie neoadiuwantowe (ypT0N0M0), stwierdzono wznowę nowotworu w ciągu 6 miesięcy po radykalnym w zamyśle leczeniu operacyjnym.

Podsumowując swoje obserwacje, autorzy stwierdzili, że chemioradioterapia jest bardziej skuteczna niż sama chemioterapia w uzyskaniu pozytywnej odpowiedzi patologicznej. Pomimo korzystnej odpowiedzi patologicznej wyniki dotyczące przeżycia chorych na RŻ pozostają kontrowersyjne. Znaczenie resekcji wielonarządowych w leczeniu chorych na miejscowo zaawansowanego RŻ jest nadal przedmiotem dyskusji i badań. Dotychczas donoszono o dużym ryzyku rozwoju powikłań i zgonu okołooperacyjnego przy ograniczonych obiektywnych korzyściach w zakresie przeżycia chorych. Ostatnie badania wskazują na możliwość wykonywania rozszerzonych resekcji i potencjalne korzyści z tego typu zabiegów przy klinicznym stopniu zaawansowania T4b RŻ, w postaci poprawy rokowania. Pacelli i wsp. opublikowali wyniki wieloośrodkowego badania obserwacyjnego dotyczącego znaczenia resekcji wielonarządowych u chorych na miejscowo zaawansowanego RŻ ze szczególnym uwzględnieniem śmiertelności okołooperacyjnej, czasu przeżycia oraz prognostycznego znaczenia czynników klinicznych i patologicznych.3 Autorzy przeanalizowali wyniki uzyskane u 2208 chorych leczonych operacyjnie z powodu RŻ w 7 ośrodkach włoskich w latach 1995–2008. U 112 z 206 chorych dokonano wycięcia żołądka wraz z sąsiadującym narządem naciekanym przez ciągłość. Odsetek zgonów w okresie pooperacyjnym i odsetek powikłań po wielonarządowej resekcji wyniosły odpowiednio 3,6% i 34%. Odsetek przeżyć 5-letnich ogółem wyniósł 27%. Niezależnymi czynnikami rokowniczymi okazały się doszczętność onkologiczna zabiegu operacyjnego i przerzuty w węzłach chłonnych.

Autorzy opracowania wskazują, że u pacjentów poddanych resekcji rozszerzonej odsetki powikłań pooperacyjnych i zgonów utrzymują się na akceptowalnym poziomie, zaś resekcji wielonarządowej powinno się dokonywać, pod warunkiem że możliwe jest całkowite wycięcie nowotworu przy braku ewidentnych przerzutów w węzłach chłonnych. Feng i wsp. przeprowadzili badanie kliniczne z randomizacją dotyczące ewentualnych korzyści z zastosowania programu przyspieszonej rehabilitacji okołooperacyjnej (fast-track surgery – FTS) u pacjentów poddanych gastrektomii z powodu raka.4 Program ów obejmuje przede wszystkim: doustną podaż płynów z węglowodanami 12 godzin przed operacją, zabezpieczenie ciała pacjenta przed wychłodzeniem w trakcie zabiegu, brak rutynowego stosowania drenażu jamy brzusznej po zabiegu, znieczulenie miejscowe rany pooperacyjnej, szybką rehabilitację ruchową pacjenta po operacji, usunięcie zgłębnika nosowo-żołądkowego i cewnika moczowego w 1. dobie po operacji. Do badania włączono 122 osoby, które podzielono na dwie grupy: grupa FTS i grupa prowadzona w sposób konwencjonalny. U wszystkich chorych wykonano gastrektomię z limfadenektomią D2. Ostatecznie badanie zakończyło 119 pacjentów. W porównaniu z grupą prowadzoną konwencjonalnie w grupie FTS odnotowano szybszy powrót perystaltyki (79 ±20 h vs 61 ±24 h, p <0,001) z wypróżnieniem włącznie (93 ±28 h vs 68 ±25 h, p <0,001), przyspieszoną normalizację liczby leukocytów, mniejsze nasilenie bólu pooperacyjnego, mniejszy odsetek powikłań (p <0,05), skrócony czas pobytu w szpitalu (7,1 ±2,1 dnia vs 5,7 ±1,2 dnia, p <0,001) i niższe koszty leczenia. Autorzy wnioskują, że FTS może być bezpiecznie wdrożony w przypadku radykalnej gastrektomii i potencjalnie przyspiesza rekonwalescencję pacjentów.

Badanie przeprowadzone przez Yu i wsp. z Chińskiej Grupy Laparoskopii Przewodu Pokarmowego miało na celu ocenę znaczenia wieku i chorób współistniejących dla rozwoju powikłań pooperacyjnych u chorych na zaawansowanego RŻ poddanych gastrektomii D2 w asyście laparoskopowej (laparoscopy-assisted gastrectomy – LAG).5 Retrospektywnie zebrano dane z 27 ośrodków, w których w latach 2003–2009 leczono 1184 chorych. Powikłania pooperacyjne rejestrowano, stosując system Accordion. Odsetek powikłań i zgonów po LAG D2 wyniósł odpowiednio 10% i 0,1%. Na podstawie analizy wieloczynnikowej stwierdzono znamiennie większe ryzyko powikłań u chorych po 65. roku życia (OR 1,72, p = 0,024) oraz w przypadku dwóch lub większej liczby chorób współistniejących (OR 2,76; p = 0,009). Jednocześnie wiek przed 65. rokiem życia (OR 1,95, p = 0,016) i wystąpienie dwóch lub więcej chorób towarzyszących (OR 3,62, p = 0,001) były także istotnymi predyktorami dla pojawienia się umiarkowanych i ciężkich powikłań. Wiek ponad 65 lat okazał się znamiennym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań również w podgrupach chorych obciążonych 1 chorobą współistniejącą. Według autorów opracowania LAG może być technicznie dostępnym sposobem leczenia chorych na zaawansowanego RŻ mimo że wiek (≥65. rż.) i choroby współistniejące okazały się potencjalnymi czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Autorzy z Japonii ponownie podjęli w swoich badaniach kwestię sposobu rekonstrukcji przewodu pokarmowego po resekcji żołądka z powodu raka i zestawili dwie najczęstsze metody operacyjne: Billroth I (BI) i Roux-en-Y (RY).6 Pierwszorzędowym kryterium była ocena ubytku masy ciała w czasie 1. roku po operacji. Drugorzędowe kryteria stanowiły elementy związane ze stanem odżywienia pacjentów: stężenie albuminy w surowicy, liczba limfocytów, jak również endoskopowa ocena kikuta żołądka i przełyku.

Spośród 332 pacjentów objętych badaniem 163 zakwalifikowano do grupy BI, zaś 169 do grupy RY. Po roku obserwacji ubytki masy ciała u chorych z obu grup nie różniły się istotnie (odpowiednio 9,1% i 9,7%, p = 0,39). Nie stwierdzono różnic także pod względem innych parametrów klinicznych dotyczących stanu odżywienia. Na podstawie badania endoskopowego rozpoznano refluksowe zapalenie przełyku u 26 (17%) osób z grupy BI i u 10 (6%) z grupy RY (p = 0,0037). Zapalenie kikuta żołądka odnotowano u 71 (46%) chorych po BI i u 44 (28%) po RY (p = 0,0013). Wieloczynnikowa analiza wykazała, że jedynie sposób rekonstrukcji był niezależnym predyktorem rozwoju refluksowego zapalenia przełyku. Dlatego też według autorów z Japonii rekonstrukcja RY nie okazała się wprawdzie korzystniejsza od zespolenia BI w aspekcie stanu odżywienia, to jednak w znacząco lepszy sposób zapobiegała rozwojowi zapalenia przełyku i zapalenia kikuta żołądka po operacji.

Celem badania Schietroma i wsp. była ocena wpływu okołooperacyjnej terapii tlenowej na gojenie zespolenia przełykowo-jelitowego u chorych poddanych całkowitej resekcji żołądka, przy dużym ryzyku rozwoju przetoki zespolenia przełykowo-jelitowego.7 Do prospektywnego badania klinicznego włączono 171 pacjentów poddanych w latach 2009–2012 planowej otwartej resekcji żołądka z powodu raka. Pacjentów losowo przydzielono do jednej z grup: frakcja tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2) równa 30% (n = 85) lub 80% (n = 86). Podawanie mieszaniny oddechowej rozpoczynano po indukcji znieczulenia i utrzymywano przez 6 godzin po operacji. Przetokę zespolenia przełykowo-jelitowego wykryto u 25 z 171 (14,6%) pacjentów, przy czym u 17 stosowano mieszaninę zawierającą 30% tlenu, a u 8 mieszaninę 80% (p <0,05). Ryzyko rozwoju przetoki było o 49% mniejsze w grupie otrzymującej większe stężenie tlenu (ryzyko względne 0,61, 95% CI 0,40–0,95).

Według autorów opracowania suplementacja 80% tlenu w czasie gastrektomii i przez 6 godzin po zabiegu powinna stanowić jeden z łatwo dostępnych i tanich elementów postępowania mającego na celu poprawę jakości w chirurgii żołądka. Radykalna resekcja przez wiele lat stanowiła standard postępowania z chorującymi na raka wpustu (połączenia przełykowo-żołądkowego). Odległe wyniki leczenia w postaci odsetka chorych przeżywających 5 lat po resekcji leczniczej R0 wahają się w zakresie 18–36%. Z uwagi na lokalizację anatomiczną i szczególne uwarunkowania dotyczące rozprzestrzeniania się tego agresywnego nowotworu (m.in. możliwość przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia), rak wpustu jest obecnie traktowany jako oddzielna jednostka chorobowa, co do której nie ma sprawdzonych wytycznych i standardów postępowania. Trwają badania mające na celu poprawę wyników leczenia chorych na raka wpustu, które wykorzystują schematy sprawdzone w leczeniu zaawansowanego raka przełyku lub RŻ. Poważne wątpliwości wynikają z tego, że nie ma bezpośrednich dowodów na większą skuteczność leczenia skojarzonego chorych na raka o tym granicznym umiejscowieniu.8 Sugestie co do skuteczności leczenia skojarzonego pochodzą z badań nad rakiem przełyku lub RŻ, które częściowo obejmowały chorych na raka połączenia przełykowo-żołądkowego. Wiele cech epidemiologicznych, molekularnych i patologicznych sugeruje, że rak połączenia przełykowo-żołądkowego stanowi jednostkę odmienną od raka przełyku i RŻ z potencjalnie zróżnicowaną wrażliwością na chemio- czy radioterapię. Dlatego nadal nie jest jasne, który z badanych schematów leczenia skojarzonego z zastosowaniem okołooperacyjnej chemioterapii czy przedoperacyjnej chemioradioterapii będzie optymalny dla tej grupy chorych.

strona 1 z 2
Zobacz także

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.