Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Chirurgia trzustki - postępy 2013. Cz. 3: Rak trzustki

16.03.2015
prof. dr hab. n. med. Paweł Lampe, Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
lek. Łukasz Braszczok, Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Skróty: BT-IPMN – IPMN dróg żółciowych; CI – przedział ufności; CP-NOS – nieswoiste zapalenie trzustki; CPB – blokada splotu trzewnego; CSS – przeżywalność swoista dla raka; DFS – czas przeżycia wolnego do nawrotu choroby; DPPHR – resekcja głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy; ESWL – litotrypsja falą generowaną pozaustrojowo; IAT – autotransplantacja wysp trzustkowych; IQR – rozstęp międzykwartylowy; IPMN – wewnątrzprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy; LNB – liczba węzłów chłonnych zajętych przez przerzuty; LND – węzeł chłonny zmieniony przerzutowo; LNR – indeks węzłowy; OR – iloraz szans; OZT – ostre zapalenie trzustki; PanIN – śródnabłonkowa neoplazja trzustkowa; PCD – przezskórny drenaż; PD – pankreatoduodenektomia; P-IPMN – IPMN trzustki; PZT – przewlekłe zapalenie trzustki; RR – ryzyko względne; RT – rak trzustki; TK – tomografia komputerowa; TS – torakoskopowa splachnicektomia

W chirurgii w ostatnich latach coraz częściej prowadzi się badania nad zasadnością stosowania drenażu otrzewnej po operacjach w obrębie brzucha. Adham i wsp.23 przeprowadzili badanie, w którym chorych (n = 242) na RT podzielono na dwie grupy: w grupie A (n = 130) zastosowano drenaż, w grupie B (n = 112) nie stosowano drenażu. Badacze wykazali, że sposób postępowania nie miał wpływu na częstość: rozwoju powikłań pooperacyjnych (64% vs 67%, p = 0,11), krwotoków (19% vs 23%, p = 0,33) i pooperacyjnej przetoki trzustkowej (16% vs 13%, p = 0,34). Nie stwierdzono także różnicy w zakresie liczby koniecznych reoperacji (15% vs 21%, p = 0,15) i odsetka zgonów w ciągu pierwszych 90 dni od operacji (5,4% vs 4,5%, p = 0,49). Mediana czasu trwania hospitalizacji wyniosła 16 dni w grupie A i 18 dni w grupie B (p = 0,18). Wykazano dodatkowo, że niedożywienie było niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań okołooperacyjnych. Wyciągając wnioski, autorzy cytowanego doniesienia zachowują jednak ostrożność i przyznają, że z drenażu jamy otrzewnej można zrezygnować, ale raczej tylko w specjalistycznych ośrodkach zatrudniających operatorów z dużym doświadczeniem w prowadzeniu chorych po resekcji trzustki.

Jedną z kwestii dyskutowanych przez specjalistów chirurgii trzustki jest stosowanie zgłębnika żołądkowego u pacjentów w okresie pooperacyjnym. Kunstman i wsp.24 przedstawili wynik przeprowadzonego przez nich badania, którym objęto 250 chorych (obie grupy po 125 chorych) poddanych pankreatoduodenektomii. Badacze wykazali statystycznie istotny związek pomiędzy stosowaniem zgłębnika żołądkowego a zwiększonym ryzykiem rozwoju zaburzeń opróżniania żołądka (p = 0,015), czasem trwania hospitalizacji (p <0,015) i czasem tolerancji żywienia doustnego (p <0,001). We wnioskach autorzy zwracają uwagę, że nie powinno się stosować zgłębnika żołądkowego po PD.
Wciąż toczy się dyskusja pomiędzy endoskopistami a chirurgami, czy należy dokonywać endoskopowego odbarczenia dróg żółciowych przed resekcją trzustki. Obecnie się uważa, że zabieg ten jest wskazany tylko przy dużym stężeniu bilirubiny (do tej pory nie wypracowano jednolitego stanowiska w kwestii, jakie stężenie bilirubiny jest wskazaniem do stentowania) i objawach zapalenia dróg żółciowych. Jinkins i wsp.25 przeprowadzili badanie epidemiologiczne oceniające zmianę w podejściu do tego zagadnienia w ciągu kilkunastu lat. U 1354 chorych (53%) spośród 2573 przed operacją odbarczono drogi żółciowe, przy czym drogą endoskopową u 75%, przezskórną – 19%, a za pomocą obu tych metod – u 6%. Ogółem w branym pod uwagę przedziale czasowym (1992–2007) doszło do zwiększenia odsetka drenażu dróg żółciowych z 30% (1992–1995) do 59% (2004–2007) (p <0,0001). Co ciekawe, aż u 78% pacjentów dokonano odbarczenia dróg żółciowych przed pierwszą konsultacją z chirurgiem. Zaobserwowano również zależność, że przedoperacyjne odbarczenie dróg żółciowych wiąże się z dłuższym czasem między odbarczeniem żółtaczki a pierwszą konsultacją chirurgiczną (24,2 dnia vs 17,2 dnia, p <0,0001). Dane te są o tyle ciekawe, że w ostatnich latach w licznych badaniach wykazano, że przedoperacyjne odbarczanie żółtaczki wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju powikłań u operowanych.

Znana jest koncepcja sugerująca, aby zespolenie trzustkowe po PD wykonywać na wyizolowanej pętli Roux. W 2013 roku opublikowano wyniki prospektywnego badania wieloośrodkowego przeprowadzonego w Chinach,26 a porównującego wyniki techniki klasycznej rekonstrukcji po PD z techniką, w której zespolenie trzustkowe wykonano z wyizolowaną pętlą Roux (n = 216). Częstość występowania pooperacyjnej przetoki trzustkowej była porównywalna w obu grupach (15,7% vs 17,6%), przy czym przetoka trzustkowa klasy B częściej występowała po klasycznej rekonstrukcji.
Inna dyskusyjna kwestia od lat zajmująca uwagę chirurgów oraz łamy piśmiennictwa dotyczy tego, czy zespolenia trzustkowego należy dokonywać z pętlą jelitową czy z żołądkiem. Belgijska grupa robocza27 porównała wyniki stosowania obu metod na podstawie swojego wieloośrodkowego badania klinicznego z randomizacją (n = 329; 167 z zespoleniem trzustkowo-jelitowym i 162 z zespoleniem trzustkowo-żołądkowym). U 33 (20%) w grupie zespolenia trzustkowo-jelitowego i u 13 (8%) w grupie zespolenia trzustkowo-żołądkowego doszło do powikłania pod postacią istotnej klinicznie przetoki trzustkowej (B lub C, OR 2,86, 95% CI 1,38–6,17, p = 0,002). Ogólna liczba powikłań w obu grupach była porównywalna (99 vs 100), ale powikłania w stopniu wyższym bądź równym IIIa według klasyfikacji Claviena i Dindy częściej występowały po zespoleniu trzustkowo-jelitowym (39 vs 35).

Opublikowano również wyniki ciekawego badania oceniającego wpływ stosowania oktreotydu po PD na objętość produkowanego soku trzustkowego i ryzyko rozwoju powikłań. Fernández-Cruz i wsp.28 w badaniu z randomizacją porównali wpływ stosowania pooperacyjnego oktreotydu (100 µg co 8 h) u 32 pacjentów i u 30, którym podawano placebo. Nie zaobserwowano różnic w zakresie produkcji soku trzustkowego pomiędzy grupami (odpowiednio 82,5 ml vs 77,5 ml). Stwierdzono, że u operowanych z powodu RT gruczoł wytwarzał mniej soku trzustkowego niż u osób z guzami okołobrodawkowymi (p = 0,004) oraz u pacjentów z poszerzonym ponad 5 mm przewodem trzustkowym (p = 0,001). Nie było istotnej statystycznie różnicy pod względem ogólnego ryzyka wystąpienia powikłań (p = 0,819). Przetokę trzustkową klasy B (wg International Study Group of Pancreatic Fistula) rozpoznano u 3 pacjentów w grupie oktreotydu i u 2 w grupie placebo.
Shimoda i wsp.29 opublikowali niezmiernie ciekawe wyniki badania porównującego sposób wykonania zespolenia żołądkowo-jelitowego po PD bez zaoszczędzenia odźwiernika metodą Billroth II (B II) i Roux-en-Y (R-Y) w aspekcie występowania zaburzeń opróżniania żołądka. Do badania z randomizacją włączono 101 chorych: u 52 wykonano zespolenie B II, a u 49 R-Y. Zaburzenia opróżniania żołądka wystąpiły u 5,7% w grupie B II i u 20,4% w grupie R-Y. Pacjenci po zespoleniu B II wymagali krótszej hospitalizowani niż po zespoleniu R-Y (31,6 ±15 dni vs 41,4 ±20,5 dnia, p = 0,037). Przetoka trzustkowa rozwinęła się u większego odsetka chorych z zaburzeniami opróżniania żołądka (38,5% vs 14,8%, p = 0,037). Burkhart i wsp.30 przeanalizowali wyniki uzyskane w dużej grupie leczonych przez nich chorych w celu oceny częstości wystąpienia pooperacyjnej przetoki żółciowej. Wśród 715 pacjentów poddanych pankreatoduodenektomii częstość przetoki żółciowej wyniosła 2,2%. Wyodrębniono tylko jeden czynnik ryzyka rozwoju tego powikłania, jakim jest małe stężenie albumin. U większości powikłanie ujawnia się w ciągu 1. tygodnia pooperacyjnego w postaci wycieku treści żółciowej z drenu, innymi objawami są gorączka i leukocytoza.

U pacjentów z przetoką żółciową często występują inne powikłania: pooperacyjna przetoka trzustkowa, zaburzenia opróżniania żołądka, zakażenia rany i sepsa. Autorzy proponują bardzo ciekawe rozwiązanie, aby w badaniach klinicznych posługiwać się podobną skalą jak w przypadku pooperacyjnej przetoki trzustkowej: A – leczona przedłużonym drenażem żółciowym (podczas pierwotnej operacji), B – wymagająca drenażu przezskórnego zbiornika żółci (biloma), C – wymagająca reoperacji i zastosowania przezskórnego przezwątrobowego drenażu żółciowego.
Głos w dyskusji nad zasadnością drenażu żółciowego przed resekcją trzustki zabrali także Singhirunnusorn i wsp.31 Nie stwierdzili istotnego statystycznie zwiększonego ryzyka rozwoju powikłań pooperacyjnych i śmiertelności, a jedynie związek między przedoperacyjnym drenażem dróg żółciowych a zwiększonym ryzykiem infekcji dróg żółciowych (p = 0,001). Choć obecnie się uznaje, że w przypadku nieresekcyjnego raka głowy trzustki należy wykonać zarówno zespolenie żółciowo-jelitowe jak i żołądkowo- jelitowe, to jednak doniesienia na ten temat były dość skąpe. Gurusamy i wsp.32 przeanalizowali dostępne dane dotyczące zasadności wykonywania profilaktycznego zespolenia żołądkowo-jelitowego. Oczywiście postępowanie to nie wiąże się z wydłużeniem czasu przeżycia, powikłaniami okołooperacyjnymi, jakością życia i średnim czasem trwania hospitalizacji. Co natomiast istotne, wykazano jednoznacznie, że profilaktyczna gastrojejunostomia wiąże się ze znamiennie rzadszym występowaniem wysokiej niedrożności (2/80 vs 20/72; 2,5% vs 27,8%, RR 0,10, 95% CI 0,03–0,37) w obserwacji odległej. Profilaktyczna gastrojejunostomia wydłuża czas trwania zabiegu o średnio 45 minut.

Trwa dyskusja nad nową definicją resekcji R0. I tak John i wsp.33 w swojej analizie uwzględnili takie czynniki jak: odległość nacieku nowotworowego od marginesu resekcji, obecność węzła chłonnego zmienionego przerzutowo (lymph node distribution – LND), liczba węzłów chłonnych zajętych przez przerzuty (number of lymph nodes involved – LNB) i indeks węzłowy (lymph node ratio – LNR). Autorzy ocenili wpływ rzeczonych czynników na przeżywalność swoistą dla raka (cancer- pecific survival – CSS) i czas przeżycia wolnego od nawrotu choroby (disease-free survival – DFS): LND, LNB i LNR okazały się niezależnymi czynnikami rokowniczymi dla CSS (p = 0,048, 0,003 i 0,016), ale nie dla DFS; wartość LNR mniejsza niż 0,143 była związana z dłuższym CSS (38,16 ±4,69 vs 20,59 ±2,20 mies., p = 0,0042; hazard względny 3,74, 95% CI 1,52–9,23). Co ciekawe, okazało się, że margines resekcji (<1 mm) nie korelował ani z CSS ani z DFS w analizie wieloczynnikowej. Zarówno LNB jak i LNR nie korelowały ze statusem marginesu resekcji. Tak więc trzeba poczekać na kolejne, tym razem wieloośrodkowe badania w celu ponownego precyzyjnego zdefiniowania pojęcia resekcji R0.
Podobnej analizy dokonał zespół z Bostonu,34 ale była to analiza wyników leczenia łącznie 1705 chorych na RT (z lat 1993–2008). Spośród 1084 (64%) pacjentów operowanych 530 (49%) uznano za przypadki nieresekcyjne (286 z powodu zaawansowania miejscowego i 244 z powodu odległych przerzutów). U 157 wykonano resekcję R1. Czas przeżycia chorych z tej grupy okazał się znamiennie dłuższy niż czas przeżycia chorych, u których odstąpiono od resekcji z powodu miejscowego zaawansowania nowotworu (14 mies. vs 11 mies., p <0,001). W grupie resekcji R0 z kolei znamiennie dłuższy okazał się czas przeżycia w porównaniu z chorymi po resekcji R1 (23 vs 14 mies., p <0,001). Stwierdzono jednak, że czas przeżycia chorych po resekcji R0 z marginesem równym 1 mm lub mniejszym jest porównywalny z czasem przeżycia osób poddanych resekcji R1. Równocześnie u chorych z obu tych grup (resekcja z marginesem <1 mm i resekcja R1) czas przeżycia był znamiennie krótszy niż u osób po resekcji z marginesem przekraczającym 1 mm (odpowiednio 16 mies. vs 14 mies. vs 35 mies., p <0,001).
W opiece paliatywnej nad chorymi na RT terapia przeciwbólowa jest niezmiernie ważną kwestią. Jedną z metod jest blokada splotu trzewnego (celiac plexus block – CPB). Arai i wsp.35 porównali wyniki zastosowania CPB (grupa badana) i standardowej terapii przeciwbólowej (grupa kontrolna) u chorych na RT objętych opieką paliatywną. Ilość stosowanych opioidowych leków przeciwbólowych była znamiennie mniejsza, począwszy od 3. doby po zabiegu w grupie CPB (27 ±11 mg vs 66 ±82 mg, p = 0,029) i w ostatnich dwóch dniach życia (37 ±25 mg vs 124 ±117 mg, p = 0,009). Określana akronimem NRS liczbowa punktacja w skali oceny natężenia bólu (numerical rating scale) była znamiennie niższa w grupie CPB zarówno w 10. dobie po interwencji (0 [0–2] vs 3 [2–5], p <0,001), jak i w ostatnich 2 dniach życia (1 [0–2] vs. 3 [1–4,5], p = 0,018). Również częstość występowania i czas trwania majaczenia przedśmiertnego były znamiennie krótsze (odpowiednio 42% vs 94%, p = 0,019; 1,8 ±2,9 dnia vs 10,4 ±7,5 dnia, p = 0,0003). Zespół z Heidelbergu36 opublikował ciekawe doniesienie, w którym ocenił zasadność wykonywania resekcji z powodu izolowanej wznowy RT. Do wycięcia izolowanej wznowy zakwalifikowano 97 chorych; śródoperacyjnie u 40 z nich (41%) stwierdzono przerzuty odległe i zakończono zabieg na laparotomii zwiadowczej, natomiast u 16 chorych wznowa okazała się nieresekcyjna. U 41 dokonano resekcji wznowy. Odsetek powikłań i zgonów wyniósł odpowiednio 25% i 1,8% w grupie, w której wykonano resekcję wznowy, i 10% oraz 0% w grupie, w której poprzestano tylko na laparotomii zwiadowczej. Mediana czasu przeżycia wyniosła odpowiednio 16,4 miesiąca w grupie izolowanej wznowy miejscowej, a w grupie przerzutów odległych – 9,4 miesiąca (p <0,0001). Czas przeżycia w grupie, w której wycięto wznowę, był znamiennie dłuższy niż w grupie laparotomii zwiadowczej (mediana 26 mies. vs 10,8 mies., p = 0,0104). U 18 pacjentów udało się wykonać resekcję R0 z medianą przeżycia 30,5 miesiąca porównywalną z medianą przeżycia chorych po pierwotnej resekcji R0 z powodu RT.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.