Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroby trzustki – postępy 2014

16.10.2015
prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 1.01.2014 do 23.02.2015 r.

Jak cytować: Dąbrowski A.: Choroby trzustki – postępy 2014. Med. Prakt., 2015; 5: 62–66

Skróty: ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, EUS-FNA (endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration) – biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej, IPMN – wewnątrzprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy, OZT – ostre zapalenie trzustki, ŻD – żywienie dojelitowe

Ostre zapalenie trzustki

Nadal nie ma swoistych metod leczenia ostrego zapalenia trzustki (OZT). Ostatnio się sugeruje, że we wczesnej terapii OZT bardzo dużą rolę odgrywa agresywne dożylne nawadnianie chorego oraz żywienie dojelitowe (ŻD). Sądzono, że poprzez wzmacnianie bariery jelitowej wczesne ŻD zmniejsza ryzyko wystąpienia zakażenia. Jednak w 2014 roku opublikowano wyniki badania PYTHON (przedstawionego także w nr. 2/2015 „Medycyny Praktycznej” – przyp. red.) kwestionujące znaczenie wczesnego ŻD.1 W 19 holenderskich szpitalach do badania włączono 205 chorych z OZT obciążonych dużym ryzykiem powikłań. W ciągu 24 godzin od randomizacji rozpoczynano ŻD przez zgłębnik nosowo-jelitowy (grupa wczesnego ŻD) lub kwalifikowano chorych do żywienia doustnego rozpoczynanego po 72 godzinach od przyjęcia do szpitala (grupa żywienia doustnego na żądanie). Jeżeli żywienie doustne było źle tolerowane, włączano żywienie przez zgłębnik nosowo-jelitowy. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między grupą wczesnego ŻD i grupą żywienia doustnego na żądanie pod względem ryzyka wystąpienia złożonego głównego punktu końcowego obejmującego poważne zakażenie (zakażenie martwicy trzustki, bakteriemia lub zapalenie płuc) i zgon w ciągu 6 miesięcy (30% vs 27%; RR 1,07 [95% CI: 0,79–1,44]) i jego składowych. W grupie żywienia doustnego na żądanie 69% chorych dobrze tolerowało dietę doustną i nie wymagało wprowadzenia zgłębnika nosowo-jelitowego.

Wyniki badania PYTHON nie potwierdziły wyższości wczesnego (w ciągu 24 h) rozpoczęcia ŻD przez zgłębnik nosowo-jelitowy nad żywieniem doustnym na żądanie (wprowadzanym po 72 h), pod względem wpływu na ryzyko zakażenia lub ryzyko zgonu u chorych z ciężkim OZT obciążonych dużym ryzykiem powikłań. Ponieważ ten temat jest bardzo ważny z punktu widzenia klinicznego, a wyniki badania PYTHON są zaskakujące, pojawiły się komentarze ekspertów w tej dziedzinie.2,3 Zwrócono uwagę, że aktualnie stosowane skale prognozujące ciężkość OZT (takich skal użyli autorzy omawianego badania) są stosunkowo mało precyzyjne, co skutkuje włączaniem do badania wielu chorych z łagodnym OZT, niewymagających wczesnego ŻD. W opinii krytyków, tylko 1/3 chorych w badaniu PYTHON faktycznie miała ciężką postać OZT. Oznacza to, że u 2/3 spośród badanych pacjentów nie było faktycznych wskazań i potrzeby ŻD przez zgłębnik nosowo-jelitowy. Ponadto złożony punkt końcowy badania pozwolił na zmniejszenie liczebności badanych grup, lecz jednocześnie zmniejszył siłę i znaczenie wniosków. Zakażenie i zgon to parametry o różnym znaczeniu klinicznym. U chorych na OZT przyczyną zgonu nie jest samo zakażenie, lecz przetrwała niewydolność narządów. Przy tym autorzy badania nie sprecyzowali czasu włączenia i sposobu prowadzenia dożylnego nawadniania, uznawanego za bardzo ważny element wczesnego leczenia ciężkich postaci OZT. Tymczasem sposoby prowadzenia resuscytacji płynowej w 19 różnych szpitalach mogą się różnić, co mogło wypaczyć wyniki badania. Ostatecznie wyniki badania PYTHON należy interpretować ostrożnie. Badanie to sugeruje podobną skuteczność, lecz nie wykazuje wyższości żywienia doustnego nad wczesnym ŻD przez zgłębnik nosowo-jelitowy. Do czasu opublikowania wyników doskonalszych badań dotyczących tego problemu klinicznego nadal należy przyjmować, że optymalną formą żywienia w ciężkiej postaci OZT jest ŻD przez zgłębnik nosowo-jelitowy i należy je rozpoczynać w ciągu 24–72 godzin od wystąpienia objawów OZT.

OZT jest najczęstszym powikłaniem endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW). Podejmowano liczne próby zapobiegania wystąpieniu tego powikłania, w tym za pomocą azotanów podawanych różnymi drogami (podjęzykowo, dożylnie, w postaci plastrów), i uzyskano kontrowersyjne wyniki. Wyniki ostatnich badań sugerują, że wszczepienie stentu do przewodu trzustkowego lub doodbytnicze podanie niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NSLPZ) w znacznym stopniu zapobiega wystąpieniu OZT jako powikłania ECPW. Dążąc do uzyskania jeszcze lepszych wyników prewencji farmakologicznej, zbadano efekty dodania azotanu podjęzykowo do indometacyny podawanej doodbytniczo.4 Do tego badania z randomizacją z podwójnie ślepą próbą włączano 300 chorych poddanych ECPW. 5 minut przed wykonaniem badania pierwsza grupa chorych otrzymała, oprócz 100 mg indometacyny w czopku, 5 mg diazotanu izosorbidu podjęzykowo, natomiast w drugiej grupie stosowano oprócz indometacyny podjęzykowo placebo. W grupie indometacyny z azotanem, w porównaniu z grupą indometacyny z placebo, stwierdzono mniejsze ryzyko OZT (6,7% vs 15,3%; RR 0,39 [0,18–0,86]).

W komentarzu do tego badania zwrócono uwagę na stosunkowo duży odsetek OZT (15,3%) w grupie chorych, którzy otrzymali tylko indometacynę.5 W badaniu opublikowanym przez ten sam zespół w 2007 roku, obejmującym podobną grupę chorych (profilaktyka OZT indometacyną w postaci czopka), odsetek powikłań ECPW w postaci OZT wynosił tylko 5%. W innym badaniu, opublikowanym w 2012 roku, przeprowadzonym w grupie chorych obciążonych dużym ryzykiem powikłań ECPW, OZT rozwinęło się u 9% chorych leczonych profilaktycznie indometacyną i u 17% chorych, którym podawano doodbytniczo placebo. Podsumowując: zastosowanie indometacyny w skojarzeniu z azotanem skuteczniej niż sama indometacyna zapobiega wystąpieniu OZT jako powikłania ECPW, ale obserwacja ta wymaga jeszcze potwierdzenia w dalszych badaniach, zwłaszcza wieloośrodkowych. W świetle rozbieżności uzyskiwanych ostatnio wyników profilaktyki OZT po ECPW za pomocą farmakoterapii należy pamiętać o niekwestionowanej skuteczności endoskopowej profilaktyki OZT, tj. o wszczepieniu stentu do przewodu trzustkowego u chorych obciążonych dużym ryzykiem powikłań ECPW.

Ostatnio podkreśla się bardzo korzystną rolę wczesnego (w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia objawów), agresywnego nawadniania dożylnego w leczeniu OZT. Zaleca się stosowanie roztworu Ringera z dodatkiem mleczanu, ze względu na mniejsze niż w przypadku innych krystaloidów ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej. Kwaśne środowisko ułatwia aktywację trypsynogenów w komórkach pęcherzowych trzustki. Zainspirowani tymi obserwacjami Buxbaum i wsp. opublikowali interesującą pracę dotyczącą profilaktyki wystąpienia OZT jako powikłania ECPW, z zastosowaniem agresywnego nawadniania roztworem Ringera z dodatkiem mleczanu.6 Chorych, u których po raz pierwszy wykonano ECPW, przydzielono losowo do grupy agresywnego nawadniania roztworem Ringera z dodatkiem mleczanu (3 ml/kg/h w trakcie ECPW, bolus 20 ml/kg po ECPW, a następnie 3 ml/kg/h przez kolejne 8 h) albo do grupy otrzymującej standardowe nawodnienie dożylne tym samym płynem (1,5 ml/kg/h w trakcie ECPW oraz przez 8 godzin po niej). Na przykład choremu ważącemu 70 kg, poddawanemu ECPW trwającej 60 minut, w grupie agresywnego nawadniania podano dożylnie 3290 ml roztworu Ringera w ciągu 9 godzin, a w grupie standardowego nawadniania 945 ml. U żadnego z chorych nawadnianych agresywnie nie rozwinęło się OZT, w porównaniu z 4 chorymi (17%) nawadnianymi standardowo. Hiperamylazemię po ECPW stwierdzono u 23% chorych agresywnie nawadnianych i u 39% nawadnianych standardowo. U żadnego chorego nie znalestwierdzono cech objętościowego przeciążenia układu krążenia. Wyniki tego pilotażowego badania sugerują więc, że agresywne nawadnianie roztworem Ringera z dodatkiem mleczanu zmniejsza ryzyko wystąpienia OZT jako powikłania ECPW. Przesłanki do zastosowania tej metody są słuszne, gdyż w praktyce chorzy oczekujący na ECPW najczęściej pozostają na czczo przez 8–12 godzin – z powodu choroby podstawowej lub w wyniku zaleceń lekarza. Względna hipowolemia może więc takich chorych predysponować do rozwoju OZT. Wyniki tego pionierskiego badania są więc bardzo interesujące, lecz w celu potwierdzenia skuteczności tej metody potrzebne są oczywiście kolejne badania.

Statyny są jedną z najczęściej na świecie przepisywanych grup leków. W piśmiennictwie pojawiło się kilka opisów przypadków wystąpienia OZT w następstwie stosowania statyn. Jednak zależność między OZT a terapią statynami jest kontrowersyjna. W 2014 roku pojawiła się praca, której celem było zbadanie zależności między terapią simwastatyną a ryzykiem rozwoju OZT.7 Badanie miało charakter retrospektywny i objęło dużą kohortę (prawie 4 mln osób) dorosłych pacjentów z Kalifornii w latach 2006–2012. Częstość występowania OZT w grupie ponad 700 tysięcy pacjentów przyjmujących w tym czasie simwastatynę porównano z pozostałą częścią badanej populacji. Obliczenia powtórzono także w odniesieniu do atorwastatyny. W czasie obserwacji trwającej 3,4 roku (mediana) OZT wystąpiło u 6399 chorych. U chorych leczonych simwastatyną częściej niż w populacji kontrolnej rozpoznawano kamicę żółciową, hipertriglicerydemię lub nadużywanie alkoholu – uznane czynniki etiologiczne OZT. Mimo to ryzyko wystąpienia epizodu OZT było w tej grupie znacząco mniejsze niż w populacji kontrolnej (RR 0,626 [0,588–0,668]). Im większa była dawka simwastatyny, tym silniejszy był efekt ochronny. Bardziej precyzyjna analiza uwzględniająca wpływ czynników zakłócających, takich jak: wiek, płeć, rasa, kamica żółciowa, nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu i hipertriglicerydemia, potwierdziła, że przyjmowanie simwastatyny istotnie zmniejsza ryzyko OZT (RR 0,29 [0,27–0,31]). Podobne wyniki uzyskano dla atorwastatyny (RR 0,33 [0,29–0,38]). Autorzy wnioskują, że stosowanie simwastatyny lub atorwastatyny znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia OZT. Możliwe jest więc, że ten ochronny wpływ dotyczy wszystkich leków z grupy statyn. Ponadto, gdy OZT rozwija się u chorego przyjmującego statyny – nie należy obwiniać o to leku, lecz poszukiwać innych przyczyn.

Torbiele nowotworowe

Wyniki ostatnich badań sugerują, że złośliwa transformacja torbieli trzustkowych w produkującego mucynę gruczolakoraka jest rzadkim zjawiskiem. Torbiele te wymagają jednak nadzoru, a w praktyce klinicznej nadal brakuje czułych i wiarygodnych metod odróżniania torbieli łagodnych od złośliwych. Badania doświadczalne i kliniczne sugerują, że w przypadku gruczolakoraka trzustki zdolność do powstawania przerzutów pojawia się stosunkowo wcześnie, czasami nawet zanim guz pierwotny osiągnie rozmiary pozwalające na jego wykrycie. W celu zweryfikowania tej hipotezy przeprowadzono badanie obecności komórek nabłonka trzustki we krwi obwodowej chorych z nowotworowymi torbielami trzustki.8 Do prospektywnego badania włączono 48 pacjentów należących do jednej z 3 grup: 1) osoby bez nowotworu w wywiadzie osobniczym, z przeciętnym ryzykiem jego rozwoju, poddane przesiewowej kolonoskopii, która nie wykazała obecności gruczolaków; 2) chorzy z rozpoznanymi nowotworowymi torbielami trzustki – z wewnątrzprzewodowym brodawkowatym nowotworem śluzowym (IPMN) lub ze śluzową torbielą nowotworową trzustki bez objawów wskazujących na obecność guza lub przerzutów (TK, MR) – niekwalifikującą się do leczenia operacyjnego według obowiązujących kryteriów; 3) chorzy z gruczolakorakiem trzustki potwierdzonym w badaniu cytologicznym. Próbki krwi badanych osób analizowano metodą geometrycznie wzmacnianego zróżnicowanego immunowychwytu (geometrically enhanced differential immunocapture – GEDI). W aparacie do GEDI użyto przeciwciał wiążących cząsteczki przylegania zlokalizowane na powierzchni komórek nabłonkowych w celu wychwytywania i oceny tych komórek krążących we krwi obwodowej. W grupie kontrolnej (bez rozpoznanego raka) u 16 spośród 19 osób nie znaleziono komórek nabłonkowych we krwi. U pozostałych 3 osób liczba komórek nabłonkowych we krwi wynosiła ≤3/ml. W grupie z gruczolakorakiem trzustki komórki nabłonkowe wykryto u 7 spośród 9 chorych (78%), a średnia liczba komórek wynosiła 16,2/ml krwi. W grupie z torbielami trzustki komórki nabłonkowe wykryto u 8 spośród 21 chorych (40%), a średnia liczba komórek wynosiła 4,5/ml krwi. Nie stwierdzono korelacji między liczbą komórek nabłonkowych we krwi a rozmiarami guza nowotworowego lub torbieli oraz stężeniem markerów nowotworowych: CA 19–9 lub CEA. W celu potwierdzenia trzustkowego pochodzenia komórek nabłonkowych wychwyconych z krwi obwodowej komórki barwiono na obecność Pdx-1 – swoistego dla trzustki czynnika transkrypcyjnego obecnego w około 60% komórek gruczolakoraka trzustki. Obecność Pdx-1 w jądrze stwierdzono w 29% wszystkich badanych komórek nabłonkowych. Potwierdza to, że przynajmniej część komórek wychwyconych z krwi obwodowej przez GEDI pochodzi z trzustki. Autorzy wykazali więc, że u chorych z torbielami nowotworowymi trzustki komórki nabłonkowe z trzustki są obecne w krążącej krwi jeszcze przed ustaleniem klinicznego rozpoznania raka. Te komórki najprawdopodobniej pochodzą z drobnych ognisk raka w torbieli trzustki i mogą być wczesnym markerem raka.

strona 1 z 2
Zobacz także

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.