Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Leczenie żywieniowe - postępy 2014

11.09.2015
prof. dr hab. n. med. Bruno Szczygieł, Zakład Żywienia Człowieka, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Skróty: BMI – wskaźnik masy ciała; ChA – choroba Alzheimera; CLL – całkowita liczba limfocytów w 1 mm3 krwi obwodowej; ESPEN – European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; GOPP – górny odcinek przewodu pokarmowego; mc. – masa ciała; MNA – minimalna o cena stanu odżywienia; NBK – niedożywienie białkowo-kaloryczne; OIOM – oddział intensywnej opieki medycznej; OR – iloraz szans; SGA – subiektywna globalna ocena stanu odżywienia; ŻD – żywienie dojelitowe; ŻDD – żywienie dojelitowe w warunkach domowych; ŻP – żywienie pozajelitowe; ŻPD – żywienie pozajelitowe w warunkach domowych

W roku 2014 najważniejszym wydarzeniem mającym istotny wpływ na rozwój żywienia klinicznego w  Europie był 36. Kongres European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), który odbył się 6–9 września 2014 roku w Genewie i zgromadził ponad 3500 uczestników z całego świata. Głównymi tematami poruszanymi podczas sesji naukowych i  edukacyjnych były: żywienie chorych na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM-ie), żywienie w geriatrii, żywienie chorych na nowotwory, niedożywienie – rozpoznanie, żywienie poza- i dojelitowe w domu i żywienie w przypadku choroby Alzheimera. Również w piśmiennictwie ukazało się wiele interesujących doniesień, których znajomość może się przyczynić do podniesienia poziomu opieki żywieniowej nad chorymi leczonymi w szpitalach w Polsce.

Żywienie chorych na oddziale intensywnej opieki medycznej

Problem wyboru odpowiedniego terminu rozpoczynania sztucznego żywienia i metody żywienia chorych na OIOM-ie pozostają przedmiotem dyskusji i kontrowersji. Z tego powodu eksperci ESPEN jak Singer i wsp.1 dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego tej problematyki, opublikowanego po roku 2006, czyli po ukazaniu się opracowanych przez ESPEN wytycznych dotyczących żywienia pacjentów OIOM-u. Autorzy zwracają uwagę, że 50% rezerwy glikogenu w wątrobie i 1% masy mięśni zostaje zużyte w ciągu 24 godzin głodzenia po urazie. Przedłużony ujemny bilans energetyczny jest zawsze związany ze zwiększeniem ryzyka powikłań i zgonu. Jednocześnie należy pamiętać, że nadmierna podaż energii przekraczająca zapotrzebowanie również zwiększa ryzyko rozwoju powikłań. Podaż energii większa od wymaganej o  ponad 500 kcal powoduje zwiększenie o  33% stłuszczenia wątroby. Zdaniem autorów dla prowadzenia bezpiecznego żywienia konieczne jest ustalenie minimalnej i  maksymalnej wielkości podaży poszczególnych składników odżywczych dostosowanej do zapotrzebowania zmieniającego się w  trakcie choroby. Na obecnym etapie wiedzy najlepszym sposobem na obliczenie wielkości podaży energii w ilości dostosowanej do aktualnego zapotrzebowania jest kalorymetria pośrednia.
U krytycznie chorego w początkowej fazie pobytu na OIOM-ie należy zwiększyć podaż białka do 1,5 g/kg mc./d niezależnie od ilości podawanej energii. Takie postępowanie pozwala na zmniejszenie katabolizmu charakteryzującego się zwiększonym rozpadem białka mięśniowego. W następnym okresie, po opanowaniu ostrej fazy choroby, nadal rekomenduje się dużą podaż białka (1,5 g/kg mc./d), ale z zabezpieczeniem podaży energii dostosowanej do podaży białka, aby uniknąć proteolizy. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że żywienie dojelitowe (ŻD) pozostaje preferowaną drogą żywienia krytycznie chorych leczonych na OIOM-ie i powinno być rozpoczynane w ciągu pierwszych 48 godzin. Jeżeli drogą dojelitową nie udaje się osiągnąć zaplanowanej podaży białka, należy rozważyć wdrożenie uzupełniającego żywienia pozajelitowego (ŻP), pamiętając o unikaniu przeżywienia. Protokół postępowania żywieniowego na OIOM-ie powinien obowiązywać na każdym OIOM-ie, na którym leczy się krytycznie chorych.

Podobne stanowisko w  sprawie żywienia krytycznie chorych na OIOM-ie zajęli Fontes i wsp.2 ze szpitala uniwersyteckiego w  Belo Horizonte w  Brazylii, którzy zwrócili uwagę na trudności w rozpoznaniu niedożywienia białkowo-kalorycznego (NBK) i ustaleniu stopnia jego zaawansowania, co ma duże znaczenie dla określenia wskazań do leczenia (wspomagania) żywieniowego. Dotyczy to zwłaszcza krytycznie chorych, którzy ze względu na szybko rozwijający się katabolizm wymagają pilnej interwencji żywieniowej, a zaplanowanie jej jest możliwe tylko w oparciu o sprawdzone kryteria rozpoznawcze. W celu ustalenia, która z najczęściej stosowanych metod oceny stanu odżywienia jest najbardziej przydatna dla celów skutecznego i bezpiecznego leczenia żywieniowego autorzy poddali badaniom 185 kolejnych krytycznie chorych przyjmowanych na OIOM, u  których dokonali subiektywnej, globalnej oceny stanu odżywienia (Subjective Global Assessment – SGA) oraz, dla porównania, wykonali badania antropometryczne (wskaźnik masy ciała [body mass index – BMI], obwód ramienia i grubość fałdu skórno-tłuszczowego) i laboratoryjne (stężenie albumin w surowicy i całkowita liczba limfocytów [CLL]). Badanie SGA wykonywała 1 osoba mająca największe doświadczenie. Za pomocą SGA NBK rozpoznano u 100 (54%) chorych, w tym u 77 (41,6%) było to NBK o średnim nasileniu (kategoria B), a u 23 (12,4%) ciężkie NBK (kategoria C). Pacjentów niedożywionych znamiennie częściej przyjmowano ponownie na OIOM (OR 2,27), a ryzyko ich zgonu było 8,12 razy większe niż u chorych prawidłowo odżywionych. Porównanie zgodności rozpoznania NBK za pomocą SGA z innymi metodami oceny stanu odżywienia wykazały ich mniej lub bardziej ograniczoną przydatność w rozpoznaniu niedożywienia u tych samych chorych. I tak stosując BMI, wykryto NBK tylko u 10 (5,4%) chorych, natomiast u 65 (35,1%) rozpoznano nadwagę i otyłość. Stosując inne badania antropometryczne, takie jak obwód ramienia i grubość fałdu skórno-tłuszczowego, stwierdzono niedożywienie odpowiednio u  85 (46,0%) i  102 (55,1%) badanych. Zgodnie z wynikami badań laboratoryjnych wykonanych w ciągu 48 godzin od przyjęcia na OIOM, biorąc pod uwagę stężenie albumin w surowicy, NBK rozpoznano u 150 (81,1%) chorych, a na podstawie CLL aż u 156 (84,3%) badanych.

Parametry takie jak stężenie albumin w surowicy mniejsze niż 3,5 g/dl czy CLL do 2000, były przyjęte przez laboratorium jako wartości referencyjne wskazujące na niedożywienie. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że leczenie żywieniowe odgrywa fundamentalną rolę w zwalczaniu katabolizmu i w procesie zdrowienia chorych hospitalizowanych. Podstawą do wdrożenia leczenia żywieniowego w zakres kompleksowej terapii jest ocena stanu odżywienia, która powinna być wykonana u każdego chorego objętego leczeniem szpitalnym. Z  przedstawionych badań i  piśmiennictwa dołączonego do cytowanej publikacji wynika, że narzędzie w postaci SGA jest wysoce przydatne w ocenie stanu odżywienia krytycznie chorych. Autorzy doniesienia proponują, aby uznać SGA za „podstawowy objaw życiowy”, który powinien być oznaczony u każdego krytycznie chorego jako wskaźnik stanu zdrowia z niedożywieniem świadczącym o ciężkości choroby pozwalającym prognozować jej dalszy przebieg.

Problemem żywienia krytycznie chorych w OIOM zajęli się również Kłęk i wsp.3 Autorzy w oparciu o dane z piśmiennictwa przedstawili aktualny stan wiedzy w  tej dziedzinie, który można podsumować w punktach:

  • Jeżeli dieta doustna nie pokrywa w 100% zapotrzebowania, interwencję żywieniową należy rozpocząć w ciągu 24–48 godzin od przyjęcia na OIOM (wg ESPEN w ciągu 3 dni).
  • Jeżeli jest zachowana czynność przewodu pokarmowego, preferuje się ŻD z użyciem diet przemysłowych.
  • Jeżeli ŻD nie pokrywa co najmniej 60% zapotrzebowania, należy zastosować ŻP.
  • Jeżeli kalorymetria pośrednia nie jest dostępna, krytycznie chorzy powinni otrzymywać 25 kcal/kg idealnej mc./d, podaż należy zwiększać do docelowej w ciągu 3 dni.
  • Podaż białka powinna wynosić 1,2 g/kg idealnej mc./d.
  • U pacjentów z  otyłością (BMI ≥30 kg/m2) podaż białka powinna wynosić 2,0 g/kg idealnej mc., a podaż energii nie powinna przekraczać 11–14 kcal/kg aktualnej mc. (22–25 kcal/kg idealnej mc.).
  • U krytycznie chorych w fazie katabolizmu zapotrzebowanie na białko zwiększa się szybciej niż zapotrzebowanie na energię, dlatego w  tych sytuacjach należy stosować obniżoną proporcję kalorii niebiałkowych do azotu: 70–110:1 lub 70–100:1 (zamiast 130–180 kcal/g N).
  • Komentarz

    W ostatnich latach nastąpiła istotna zmiana pod względem podaży białka i energii u krytycznie chorych będących zwykle w fazie katabolizmu, którego nasilenie zależy od wielkości urazu lub ciężkości choroby oraz stanu odżywienia pacjenta. Zasadniczą cechą katabolizmu jest rozpad białka zawartego w mięśniach i dlatego tak ważne jest zwiększenie podaży białka przy jednoczesnym zmniejszeniu podaży energii przynajmniej przez pierwsze 3–5 dni od rozpoczęcia sztucznego żywienia. Warto pamiętać, że po niepowikłanej dużej operacji lub urazie faza katabolizmu nie powinna trwać dłużej niż 3–5 dni i w tym czasie należy podjąć działania mające na celu wyrównanie towarzyszących zaburzeń metabolicznych i hematologicznych. Jeżeli okres katabolizmu ulega wydłużeniu, zwykle ze względu na pojawiające się powikłania, włączenie sztucznego żywienia jako ważnego elementu kompleksowej terapii staje się koniecznością i ma istotny wpływ na dalszy przebieg i wyniki leczenia choroby. W porównaniu z sytuacją sprzed 30 lat obecnie głównym problemem staje się zapobieganie niedożywieniu, a nie czekanie aż stanie się ono klinicznie widoczne, a kluczem do poprawy sytuacji jest edukacja. Niestety nadal rozpoznawanie i  leczenie niedożywienia nie budzi większego zainteresowania klinicystów; wyjątek stanowią lekarze zatrudnieni na OIOM-ach w całej Polsce oraz lekarze będący członkami zespołów leczenia żywieniowego, które z  inicjatywy Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i  Metabolizmu powstają w  coraz większej liczbie szpitali.

    Żywienie w geriatrii

    Zaburzenia odżywiania stanowią jeden z najważniejszych problemów medycznych występujących u osób w wieku podeszłym. Niedożywienie pogarszające jakość życia, zwiększające ryzyko powikłań i zgonu oraz wpływające na wydłużenie czasu pobytu w szpitalu i częstość ponownych przyjęć na OIOM stanowi poważny problem zdrowotny i ekonomiczny. Dlatego powinno być rozpoznane i leczone najwcześniej jak to możliwe. Najczęściej wykorzystywaną metodą oceny stanu odżywienia osób od 65. roku życia jest minimalna ocena stanu odżywienia (Mini Nutritional Assessment – MNA),4 która może być stosowana w wersji pełnej lub skróconej i pozwala na 3-stopniową ocenę stanu odżywienia: prawidłowo odżywiony, ryzyko niedożywienia, niedożywiony. Ponieważ podkreślany od lat związek pomiędzy NBK a śmiertelnością u osób w wieku podeszłym jest słabo udowodniony, Söderström i  wsp.5 ze szpitala uniwersyteckiego w  Uppsali przeprowadzili prospektywne badania kohortowe, których celem było ustalenie czy stan odżywienia oceniony za pomocą MNA może być niezależnym wskaźnikiem przedwczesnej śmierci osób po 65. roku życia. Prospektywnymi badaniami objęto 1767 chorych od 65. roku życia, przyjętych do szpitala pomiędzy marcem 2008 a majem 2009 roku, których obserwowano przez 50 miesięcy. Na podstawie MNA u 628 (35,5%) stwierdzono prawidłowy stan odżywienia, u 973 (55,1%) ryzyko niedożywienia, a u 166 (9,4%) niedożywienie. W trakcie obserwacji zmarło 655 (37,1%) osób. Okres 50 miesięcy przeżyło 75,2% prawidłowo odżywionych, 60% z ryzykiem niedożywienia i tylko 33,7% niedożywionych w momencie włączenia do badania (p <0,001). Po uwzględnieniu wszystkich czynników ryzyka hazard względny zgonu w grupie osób obciążonych ryzykiem NBK wyniósł 1,56 (1,18– 2,07) i  3,71 (2,28–6,04) w  grupie osób niedożywionych. Zdaniem autorów stan odżywienia oceniony na podstawie pełnej wersji MNA jest niezależnym czynnikiem przedwczesnej śmierci osób po 65. roku życia. Uzyskane wyniki mają duże znaczenie praktyczne i wskazują na konieczność dalszych badań nad wyborem najskuteczniejszej metody interwencji żywieniowej u osób w wieku od 65 lat, u których stwierdzono niedożywienie.

    Od dawna wiadomo, że ludzie w wieku podeszłym mają większą skłonność do upadków, których następstwem często są złamania, urazy czaszkowo-mózgowe i  wielonarządowe w  wielu przypadkach prowadzące do śmierci. Wśród głównych przyczyn upadków wymienia się: upośledzenie sprawności fizycznej, osłabienie widzenia, zaburzenia świadomości i orientacji, epizody nagłego obniżenia ciśnienia przy zmianie pozycji z leżącej lub siedzącej na stojącą oraz często przyjmowane przez tych chorych leki psychotropowe. Rzadziej bierze się pod uwagę NBK, które prowadzi do ubytku masy i zmniejszenia siły mięśni, osłabienia i trudności w utrzymaniu równowagi.6 Dla sprawdzenia tej tezy Tsai i wsp.7 z uniwersytetu medycznego w Taichung (Tajwan) przeprowadzili prospektywne, kohortowe badania stanu odżywienia osób w wieku od 53 lat, z wykorzystaniem MNA w wersji pełnej i skróconej. Celem badań było sprawdzenie, czy istnieje zależność pomiędzy stanem odżywienia a  skłonnością do upadków. W  badaniach wykorzystano Taiwan Longitudinal Survey on Aging,8 które przeprowadzono w roku 1999, a następnie tę samą grupę osób poddano ponownemu badaniu ankietowemu w roku 2003. Zgodnie z obowiązującą klasyfikacją za ryzyko niedożywienia przyjęto 17,0–23,5 pkt przy zastosowaniu MNA w wersji pełnej i 11 pkt lub mniej przy zastosowaniu wersji skróconej. Analizowano wystąpienie upadków w ciągu 3-letniej obserwacji – iloraz szans (odds ratio – OR) wyniósł 1,87 (1,33–2,63, p <0,001) dla osób, u których stan odżywienia oceniono na podstawie pełnej wersji MNA i 1,39 (1,07–1,80, p = 0,0014) dla osób, u których stan odżywienia oceniono na podstawie skróconej wersji MNA. Obie wersje w sposób znaczący pozwoliły na przewidywanie ryzyka upadków, szczególnie w odniesieniu do osób od 65. roku życia, chociaż wersja skrócona jest nieco mniej efektywna w prognozowaniu. Autorzy polecają rutynowe wykonywanie MNA u hospitalizowanych osób w wieku podeszłym w celu rozpoznania i leczenia NBK związanego z wiekiem.

    Komentarz

    Niedożywienie występujące u ponad 50% chorych po 65. roku życia przyjmowanych do szpitali ma istotny wpływ na wyniki leczenia chirurgicznego i powinno być rozpoznane i leczone przed planowaną dużą operacją, zwłaszcza górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP). Tymczasem oceny stanu odżywienia dokonuje się u chorych w wieku podeszłym niezwykle rzadko, a  jeszcze rzadziej zwraca się uwagę na czynniki związane z wiekiem mające istotny wpływ na stan odżywienia takie jak: braki w uzębieniu i kolonizacja bakteryjna jamy ustnej, która może być źródłem uogólnionego zakażenia po operacji, zaburzenia połykania sprzyjające zachłystowemu zapaleniu płuc w okresie okołooperacyjnym, utrata masy i siły mięśni utrudniająca uruchomienie chorego w okresie pooperacyjnym, osłabienie odporności i zmniejszenie stężenia albumin do wartości niższych niż 3,5 g/dl, co jest zawsze złym czynnikiem rokowniczym i ma bezpośredni wpływ na częstość powikłań i śmiertelność po leczeniu operacyjnym. Sprawą podstawową staje się zapobieganie niedożywieniu, którego częstość zwiększa się wraz z wiekiem. W tym celu konieczne jest obligatoryjne wprowadzenie oceny stanu odżywienia chorych w wieku od 65 lat z wykorzystaniem MNA, która została stworzona, aby umożliwić wczesną identyfikację starszych osób zagrożonych niedożywieniem i wczesną interwencję żywieniową. Dla ułatwienia opracowano skróconą wersję MNA, która może być bardzo przydatna w ocenie stanu odżywienia chorych w podeszłym wieku w okresie przedoperacyjnym. Niestety mimo że w Polsce od 2011 roku ocena stanu odżywienia jest obowiązkowa u wszystkich chorych hospitalizowanych, tak naprawdę jest ona wykonywana bardzo rzadko, a jeszcze rzadziej stanowi podstawę do wszczęcia odpowiedniego postępowania żywieniowego.

    Żywienie chorych na nowotwory

    Niedożywienie występujące bardzo często u chorych na nowotwory GOPP zwiększa liczbę powikłań i zgonów, wydłuża czas pobytu w szpitalu, pogarsza odpowiedź na leczenie onkologiczne i jakość życia. Chorzy na raka GOPP są obciążeni największym ryzykiem wyniszczenia, którego głównymi objawami są: utrata masy ciała, rozpad białek mięśni, zapalenie, oporność na insulinę, niedokrwistość niedobarwliwa i jadłowstręt. 9,10 W oparciu o wcześniejsze badania, w których wykazano, że wczesne rozpoznanie NBK i  fachowe poradnictwo dietetyczne pozwalają na znaczące zwiększenie spożycia energii i białka i poprawę jakości życia.11 Poulsen i wsp.12 ze szpitala uniwersyteckiego w Kopenhadze przeprowadzili prospektywne badanie z  randomizacją 81 chorych poddanych chemio- lub radioterapii z powodu raka przełyku, żołądka lub narządów rodnych. Chorych podzielono na 2 grupy zgodnie z kodem randomizacyjnym. Do grupy I (badanej) włączono 32, u których w oparciu o zalecenia dietetyka podjęto interwencję żywieniową, a do grupy II (kontrolnej) 29 chorych, którzy nie pozostawali pod opieką dietetyka i nie byli objęci poradnictwem żywieniowym. U wszystkich chorych zakwalifikowanych do udziału w badaniu dokonano pomiaru masy ciała, przeprowadzono 24-godzinny wywiad żywieniowy i oceniono jakość życia. Dodatkowo chorzy z  grupy I  pozostawali pod opieką dietetyka i otrzymywali 1 raz dziennie doustny suplement pokarmowy zawierający 605 kcal, 33,8 g białka i 2,2 g kwasu eikozapentaenowego. Po upływie 3 miesięcy od zakończenia trwającego 5–12 tygodni leczenia onkologicznego przeprowadzono ponowne badania stanu odżywienia i jakości życia u 24 chorych z grupy I (6 zmarło, 2 wykluczono) i u 28 chorych z grupy II (1 zmarł). Badania kontrolne wykazały istotne różnice w stanie odżywienia pomiędzy grupami. W grupie I objętej poradnictwem dietetycznym i interwencją żywieniową odnotowano znamiennie rzadziej zmniejszenie masy ciała (44% vs 72%, p <0,05), oraz znamiennie częściej pokrycie zapotrzebowania na energię (107% vs 95%, p <0,05) i pokrycie zapotrzebowania na białko (92% vs 71%, p = 0,001). Zdaniem autorów indywidualne poradnictwo dietetyczne i interwencja żywieniowa pozwalają u większości chorych poddanych leczeniu onkologicznemu na utrzymanie masy ciała i dostarczenie dodatkowych ilości białka i energii. Działania te nie miały istotnego wpływu na jakość życia i częstość występowania objawów ubocznych związanych z leczeniem onkologicznym. Problemem występowania NBK i leczenia żywieniowego chorych na nowotwory we Francji zajęli się Hebuterne i wsp.,13 którzy przeprowadzili jednodniowe badanie ankietowe (Nutrition Day) wśród chorych ze 154 oddziałów szpitalnych. Za podstawę do rozpoznania niedożywienia przyjęto BMI poniżej 18,5 kg/m2 u chorych w wieku do 75 lat lub poniżej 21 kg/m2 u chorych od 75. roku życia lub zmniejszenie masy ciała o ponad 10% od wystąpienia nowotworu.

    Przyjmowanie pożywienia oceniono na podstawie wywiadu o spożyciu. Badaniu poddano 1903 pacjentów. Zgodnie z uzyskanymi odpowiedziami na pytania zawarte w ankiecie chorych można podzielić według stopnia zaawansowania raka: miejscowy 25%, regionalny 31%, z przerzutami 44% badanych. Na podstawie BMI lub ubytku masy ciała niedożywienie stwierdzono u 48,8% chorych, najczęściej u chorych na raka trzustki (66,7%) a  następnie przełyku i  żołądka (60,2%), najrzadziej u  chorych na raka stercza (13,9%). Tylko 55% badanych jadło mniej od czasu zachorowania. Interwencję żywieniową zastosowano u 57,6% chorych z rozpoznanym NBK i u 28,4% chorych bez cech niedożywienia. W  podsumowaniu autorzy zwracają uwagę na dużą częstość NBK u chorych na raka oraz na konieczność systematycznej oceny stanu odżywienia i leczenia żywieniowego chorych niedożywionych. W zamieszczonym w  tym samym numerze „Journal of Parenteral and Enteral Nutrition” komentarzu14 do cytowanej publikacji konsultant do spraw onkologii University of Arizona M. Marian oraz D. August zwracają uwagę, że BMI jako wskaźnik katabolizmu i niedożywienia nie spełnia kryteriów wymaganych od oceny stanu odżywienia. Podobnie utrata masy ciała bez podania czasu, w jakim nastąpiła, i związku z chorobą nie ma wartości diagnostycznej. Autorzy w rozpoznaniu NBK zastosowali wyłącznie kryteria antropometryczne. Tymczasem już w latach 2006–2008 międzynarodowe komisje ekspertów opracowały powszechnie zaakceptowaną definicję niedożywienia opartą o kryteria etiologiczne9,10 zalecaną do stosowania w badaniach klinicznych. Ważnym problemem, na który autorzy nie zwracają uwagi, jest wyniszczenie nowotworowe (cancer cachexia) będące wieloczynnikowym zespołem zaburzeń wywołanych chorobą i towarzyszącym uogólnionym zapaleniem, którego konwencjonalne leczenie żywieniowe nie jest w stanie odwrócić.

    Komentarz

    U chorych na nowotwory układu pokarmowego niedożywienie rozwija się tym szybciej i jest tym bardziej nasilone, im wyżej w przewodzie pokarmowym umiejscowiony jest nowotwór. Ocenia się, że u chorych na raka przełyku NBK w momencie przyjęcia do leczenia onkologicznego występuje u 75–85% chorych, a chorych na raka żołądka – u  60–65% chorych, co zależy między innymi od czasu trwania procesu diagnostycznego. Utrata apetytu (jadłowstręt), zmniejszone przyjmowanie pożywienia i zwiększone zapotrzebowanie prowadzą do wyniszczenia nowotworowego, które jest bezpośrednią przyczyną gorszej tolerancji leczenia onkologicznego i  większej częstości powikłań prowadzących do zwiększenia śmiertelności. Wykazano, że guz nowotworowy wytwarza cytokiny prozapalne inicjujące uogólniony proces zapalny i produkcję białek ostrej fazy w wątrobie oraz czynniki prokachektyczne wpływające na katabolizm białek, co skutkuje szybkim ubytkiem masy mięśni i postępującym osłabieniem. Ponieważ towarzyszący wyniszczeniu uogólniony stan zapalny sprawia, że konwencjonalne leczenie żywieniowe nie powoduje poprawy stanu odżywienia bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie zespołu uogólnionej reakcji zapalnej na podstawie objawów klinicznych takich jak: tachykardia, tachypnoe, gorączka, leukocytoza, hiperglikemia oraz zwiększenie stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein) w surowicy. Dotychczasowe próby farmakologicznego zmniejszenia zapalenia przez ograniczenie produkcji cytokin i poprawy apetytu przez podawanie octanu megestrolu dały przejściową poprawę stanu odżywienia niestety niweczoną przez dalszy rozwój nowotworu. Również próby ograniczenia ogólnoustrojowej reakcji zapalnej przez zwiększenie podaży znanych z działania przeciwzapalnego kwasów omega-3 w  dietach przemysłowych nie przyniosły oczekiwanych rezultatów.9,10 Konieczne są dalsze badania nad możliwościami ograniczenia ogólnoustrojowej reakcji zapalnej towarzyszącej wyniszczeniu nowotworowemu. Jak dotąd jedynym skutecznym sposobem zapobiegania zespołowi anoreksja–kacheksja jest wczesne rozpoznanie nowotworu, wczesne leczenie onkologiczne i  wczesne leczenie żywieniowe zapobiegające rozwojowi niedożywienia.

    Uznając prawidłowe odżywianie i  leczenie żywieniowe za ważny element profilaktyki i leczenia nowotworów złośliwych, Polskie Towarzystwo Onkologiczne i  Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej wystąpiły do Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu z propozycją wspólnego opracowania wytycznych dotyczących leczenia żywieniowego chorych na nowotwory. Konferencja uzgodnieniowa odbyła się w Centrum Onkologii w Warszawie w grudniu 2011 roku. Opracowane przez grupę roboczą polskie zalecenia dotyczące żywienia w  onkologii obejmujące żywienie pozajelitowe i żywienie drogą przewodu pokarmowego zostały opublikowane w czasopismach: „Nowotwory”, „Onkologia w Praktyce Klinicznej” i „Postępy Żywienia Klinicz nego”.15,16 Jak wynika z opublikowanego dokumentu główne kierunki działania grupy roboczej to: rozwijanie sieci wielospecjalistycznych zespołów (żywieniowych) przy ośrodkach onkologicznych, wprowadzanie problematyki żywienia do szkolenia onkologów, działania na rzecz refundacji doustnych suplementów pokarmowych oraz inne działania mające na celu upowszechnianie wśród onkologów wiedzy i umiejętności dotyczących rozpoznawania i leczenia niedożywienia. Jest to niezwykle potrzebne, gdyż jak wynika z informacji zamieszczonej w materiałach konferencji uzgodnieniowej, zaledwie 10% chorych na nowotwory otrzymuje odpowiednie wsparcie z zakresu poradnictwa i leczenia żywieniowego.15 Od opublikowania pierwszej części uzgodnień minęły 3 lata; byłoby bardzo ciekawe dowiedzieć się, co w tym czasie udało się zrobić grupie roboczej w zakresie rozpoznania i leczenia niedożywienia u chorych na nowotwory w Polsce. Czekam na informacje z działalności grupy na łamach „Postępów Żywienia Klinicznego”.

    strona 1 z 2
    Zobacz także

    Napisz do nas

    Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
    Pomóż redagować portal.
    Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.