Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Postępowanie w zespole rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego

11.12.2020
dr hab. n. med. Jarosław Daniluk
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Meyczny w Białymstoku

Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Jak cytować: Daniluk J.: Postępowanie w zespole rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego. Omówienie wytycznych American College of Gastroenterology 2020. Med. Prakt., 2020; 9: 39–47

Skróty: ACG – American College of Gastroenterology, CFU (colony-forming unit) – jednostka tworząca kolonie, FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) – fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole, IBS (irritable bowel syndrome) – zespół jelita drażliwego, IMO (intestinal methanogen overgrowth) – zespół rozrostu metanogenów w jelitach, IPP – inhibitor pompy protonowej, ppm (parts per million) – część na milion, PZT – przewlekłe zapalenie trzustki, SIBO (small intestinal bacterial overgrowth) – zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego

Wprowadzenie

Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) jest spowodowany przez nadmierną kolonizację jelita cienkiego bakteriami, które zwykle występują wyłącznie w okrężnicy. W warunkach fizjologicznych jelito cienkie zawiera jedynie niewielką liczbę bakterii (<103 CFU/ml, głównie z grupy Lactobacillus, enterokoków, Gram-dodatnich bakterii tlenowych i względnych beztlenowców), w przeciwieństwie do okrężnicy, w której liczba CFU może przekraczać 1012/ml.1 Nadmiernej kolonizacji jelita cienkiego przez bakterie zapobiegają liczne mechanizmy obronne, wśród nich: kwaśny sok żołądkowy, żółć, trzustkowe enzymy proteolityczne, wydzielnicza IgA, a także prawidłowa perystaltyka jelit oraz naturalna bariera mechaniczna, jaką jest zastawka krętniczo-kątnicza. Zaburzenia tych mechanizmów mogą prowadzić do rozwoju SIBO.

Do przyczyn SIBO należą:
1) zaburzenia czynnościowe i motoryczne – zespół jelita drażliwego (IBS), popromienne zapalenie jelita cienkiego, niedrożność rzekoma jelit
2) nieprawidłowości anatomiczne – zwężenia jelita, zrosty pooperacyjne, nieswoiste choroby zapalne jelit, stan po omijającej operacji bariatrycznej, stan po usunięciu zastawki krętniczo-kątniczej
3) choroby metaboliczne i układowe – cukrzyca, twardzina układowa, przewlekłe zapalenie trzustki (PZT), mukowiscydoza, marskość wątroby, amyloidoza, choroba Parkinsona, niewydolność nerek
4) leki – opioidy, leki hamujące wydzielanie żołądkowe
5) niedobory odporności – niedobór IgA, zakażenie HIV
6) inne czynniki – podeszły wiek, uchyłkowatość jelita cienkiego.

Szacuje się, że zaburzenia motoryki jelit (w tym IBS) oraz PZT są przyczyną około 90% SIBO. U chorego może występować >1 przyczyna; na przykład częstsze występowanie SIBO u osób starszych może wynikać z zaburzeń motoryki jelita cienkiego i ze zmniejszonego wydzielania kwasu solnego w żołądku. Ustalenie przyczyny SIBO ma ogromne znaczenie, ponieważ skuteczna terapia choroby podstawowej może zmniejszyć ryzyko nawrotu SIBO.

Nadmierny rozwój bakterii w jelicie cienkim powoduje wiele niekorzystnych efektów. W SIBO obserwuje się zaburzenia trawienia, wchłaniania, a także motoryki jelitowej. Fermentacja węglowododanów w świetle jelita cienkiego powoduje powstawanie krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, dwutlenku węgla, wodoru i metanu. Konsekwencją tych procesów są: uporczywa biegunka, wzdęcie, uczucie pełności oraz nadmierne gromadzenie i oddawanie gazów.

W 2020 roku eksperci American College of Gastroenterology (ACG) opublikowali wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia SIBO,2 a niniejszy artykuł podsumowuje wybrane spośród poruszonych w nich zagadnień.

W wytycznych podano zalecenia opracowane według metodologii GRADE oraz twierdzenia (w tekście wytłuszczone) oparte wyłącznie na opinii zespołu ekspertów lub ekstrapolacji dostępnych danych naukowych, z pominięciem metodologii GRADE. W niniejszym opracowaniu po każdym zaleceniu podano w nawiasach kwadratowych jego siłę (zalecenie silne [S] lub warunkowe [W]) i kategorię jakości danych (wysoka [W], umiarkowana [U], niska [N] lub bardzo niska [BN]) według klasyfikacji GRADE.

Rozpoznanie

Definicja

SIBO jest zespołem objawów klinicznych ze strony przewodu pokarmowego spowodowanych obecnością nadmiernej liczby bakterii w jelicie cienkim. Do obiektywnej oceny liczby bakterii można wykorzystać analizę aspiratu uzyskanego z bliższego odcinka jelita cienkiego, przyjmując wartość ≥103 CFU/ml jako charakterystyczną dla SIBO. Alternatywną metodą diagnozowania SIBO jest pomiar zawartości wodoru w wydychanym powietrzu (wodorowy test oddechowy) po spożyciu 75 g glukozy lub 10 g laktulozy. W tym przypadku SIBO można rozpoznać, gdy w ciągu 90 minut od spożycia substratu ilość wodoru w powietrzu wydechowym zwiększy się o >20 ppm.

Obraz kliniczny

Najczęstszym objawem SIBO jest wzdęcie brzucha. Ponadto chorzy skarżą się na: ból brzucha, nadmierne gromadzenie i oddawanie gazów, uczucie pełności w brzuchu oraz biegunkę. Zaburzenia trawienia lipidów są przyczyną biegunki tłuszczowej, utraty masy ciała, a także niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Niedobory witamin występują w SIBO rzadko, zwykle u chorych z nieprawidłowościami anatomicznymi (w tym jatrogennymi), na przykład w zespole ślepej pętli (stężenie folianów może być natomiast zwiększone wskutek produkcji bakteryjnej). W ciężkich przypadkach (np. u osób po operacji lub chorujących na twardzinę układową) obserwuje się ponadto objawy związane z niedoborem witaminy B12 (spowodowanym kompetycyjnym metabolizowaniem witaminy przez bakterie), hipoproteinemią (wskutek uszkodzenia nabłonka jelitowego i upośledzenia wchłaniania aminokwasów) oraz zmianami zapalnymi w ścianie jelita cienkiego. Żaden z wymienionych objawów nie jest jednak swoisty dla SIBO, co się przyczynia do opóźnienia rozpoznania choroby. Przykładem są chorzy na PZT, u których niezwykle trudno określić, czy przyczyną biegunki jest niewydolność zewnątrzwydzielnicza narządu czy współistnienie SIBO; tym bardziej że SIBO występuje aż u ? chorych na PZT.3 Co istotne, chorzy na PZT, u których rozwija się SIBO, zgłaszają objawy częściej niż chorzy na PZT bez SIBO. Podobnie u chorych na chorobę Leśniowskiego i Crohna, zwłaszcza po resekcji zastawki krętniczo-kątniczej, ból brzucha, wzdęcie i biegunka mogą być spowodowane przez SIBO, a nie stan zapalny jelita. Dlatego też w każdym przypadku podejrzenia SIBO należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka jego wystąpienia oraz wcześniejsze próby leczenia chorób współistniejących charakteryzujących się podobnymi objawami. Ustalenie przyczyny SIBO jest wskazane, aby zapobiegać nawrotom.

W badaniu przedmiotowym u chorych z SIBO zwykle nie stwierdza się nieprawidłowości. Jedynie u części z nich występują powiększenie obwodu brzucha i wyczuwalne poszerzone pętle jelitowe, a w bardziej zaawansowanych przypadkach objawy hipoproteinemii. Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych obserwuje się zwykle w zaawansowanej postaci SIBO. Do najczęstszych należą: niedokrwistość megaloblastyczna, niedobór witaminy B12 i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, hipoalbuminemia. W badaniu endoskopowym i ocenie histologicznej wycinków jelita cienkiego u większości chorych z SIBO nie stwierdza się zmian patologicznych.

Testy oddechowe

W diagnostyce SIBO preferuje się nieinwazyjne testy oddechowe. Jako że ludzkie komórki nie są zdolne do wytwarzania wodoru i metanu, gazy wykryte w próbkach wydychanego powietrza muszą pochodzić z innego źródła. Mogą nim być obecne w jelitach drobnoustroje, które powodują fermentację węglowodanów – produkty fermentacji są następnie wchłaniane do krwi i wydalane z wydychanym powietrzem.

W testach oddechowych najczęściej jako substrat wykorzystuje się glukozę lub laktulozę. Aby uniknąć wyników fałszywie ujemnych, trzeba poinformować pacjenta o konieczności nieprzyjmowania antybiotyków na 4 tygodnie, a leków prokinetycznych i przeczyszczających na co najmniej 1 tydzień przed terminem badania. W dniu poprzedzającym wykonanie testu oddechowego nie należy spożywać pokarmów podlegających fermentacji (np. węglowodanów złożonych), powinno się ponadto zachować 8–12-godzinny post, unikać palenia tytoniu i ograniczyć wysiłek fizyczny. Ważne, by do testu użyć odpowiedniej ilości glukozy lub laktulozy. Zaleca się podanie pacjentowi 75 g glukozy lub 10 g laktulozy rozpuszczonych w 1 szklance wody (250 ml). W powietrzu wydechowym powinno się zmierzyć stężenie zarówno wodoru, jak i metanu. Przyjmuje się, że do rozpoznania SIBO niezbędne jest zwiększenie stężenia wodoru o ≥20 ppm w stosunku do wartości wyjściowej w ciągu 90 minut.4 W przypadku metanu stężenie 10 ppm w dowolnym punkcie czasowym testu wskazuje na kolonizację metanogenami (drobnoustrojami wytwarzającymi metan). Ponieważ metanogeny nie są bakteriami (do których odnosi się nazwa SIBO), lecz należą do archeonów, eksperci ACG proponują w takich przypadkach używanie zamiast SIBO określenia „zespół rozrostu metanogenów w jelitach” (IMO).

W testach oddechowych z użyciem laktulozy obserwuje się 2 szczyty pomiarowe:
1) początkowy, związany z rozrostem bakterii w jelicie cienkim – niezbędny do rozpoznania SIBO (musi wystąpić do 90 min od podania substratu)
2) wynikający z fermentacji bakteryjnej w okrężnicy (nie jest konieczny do ustalenia rozpoznania).

Czułość testów oddechowych jest umiarkowana i wynosi 31–68% dla laktulozy i 20–93% dla glukozy, a ich swoistość odpowiednio 44–100% i 30–86%.5 Test oddechowy z laktulozą charakteryzuje się dużym odsetkiem wyników fałszywie dodatnich, co najczęściej wynika z przyśpieszonego pasażu i fermentacji w jelicie grubym. Test oddechowy z użyciem glukozy, ze względu na jej wchłanianie w bliższej części dwunastnicy, cechuje z kolei mała czułość w wykrywaniu rozrostu bakteryjnego w dalszym odcinku jelita cienkiego. U osób z cukrzycą i podejrzeniem SIBO sugeruje się zastosowanie jako substratu laktulozy lub fruktozy, ponieważ obciążenie 75 g glukozy może wywołać istotną hiperglikemię oraz zaburzenia motoryki jelit, które wpływają na wynik testu.

Badanie mikrobiologiczne treści pobranej z jelita cienkiego

Aspirację i hodowlę treści jelita cienkiego uważa się za złoty standard w diagnostyce SIBO. Najpoważniejszymi ograniczeniami tej metody są jednak brak wystandaryzowanych technik aseptycznego pobierania próbek oraz jej czasochłonność, koszt i inwazyjność. Do prawidłowego pobrania aspiratu w trakcie gastroskopii konieczne jest wprowadzenie endoskopu do dalszej części dwunastnicy i minimalne użycie ssania podczas wprowadzania aparatu przez usta i żołądek. Następnie wsuwa się przez kanał ssący endoskopu specjalny cewnik z bocznymi otworami, przez który zasysa się 3–5 ml płynu z dwunastnicy. Tak uzyskany aspirat umieszcza się na podłożu hodowlanym w warunkach tlenowych i beztlenowych. Należy pamiętać, aby endoskopista i jego asystent przed użyciem cewnika i pobieraniem próbek założyli jałowe rękawiczki, aby zapobiec kontaminacji próbki. W omawianych wytycznych eksperci ACG uznają, że na SIBO wskazuje ≥103 CFU/ml w aspiracie treści z dwunastnicy. Najczęściej stwierdza się bakterie z rodzaju Escherichia, Shigella, Aeromonas i Pseudomonas.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.