Rola endoskopii w badaniach przesiewowych w kierunku nowotworów przewodu pokarmowego i trzustki w Europie

02.07.2021
dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Duława1, prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła2, dr n. med. Małgorzata Szczepanek3
1 Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
2 Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
3 Zakład Dydaktyki Medycznej, Centrum Innowacyjnej Edukacji Medycznej CM, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Jak cytować: Nowakowska-Duława E., Reguła J., Szczepanek M.: Rola endoskopii w badaniach przesiewowych w kierunku nowotworów przewodu pokarmowego i trzustki w Europie. Omówienie stanowiska European Society of Gastrointestinal Endoscopy 2020. Med. Prakt., 2021; 3: 62–75

Skróty: ACG – American College of Gastroenterology, ADR (adenoma detection rate) – wskaźnik wykrywania gruczolaków, BSG – British Society of Gastroenterology, ChRP – choroba refluksowa przełyku, EBR (endoscopy biopsy rate) – wskaźnik pobierania wycinków, ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy, EUS (endoscopic ultrasound) – endosonografia, FAP (familial adenomatous polyposis) – rodzinna polipowatość gruczolakowata, FIT (fecal immunochemical test) – badanie kału na obecność krwi utajonej testem immunochemicznym, gFOBT (guaiac fecal occult blood test) – badanie kału na obecność krwi utajonej testem gwajakowym, GP – gruczolakorak przełyku, MR (magnetic resonance) – rezonans magnetyczny, MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) – cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego, PB – przełyk Barretta, PBOS (population-based organized screening) – zorganizowany skrining populacyjny, PBP – Program Badań Przesiewowych raka jelita grubego, PICO (population/intervention/ comparison/outcome) – populacja–interwencja–kontrola– wynik, RJG – rak jelita grubego, RPP – rak płaskonabłonkowy przełyku, RŻ – rak żołądka, UE – Unia Europejska

Wprowadzenie

W 2020 roku na łamach czasopisma „Endoscopy” ukazało się stanowisko European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) dotyczące roli endoskopii we wczesnym rozpoznawaniu i profilaktyce nowotworów przewodu pokarmowego. Nowotwory te – na skutek starzenia się społeczeństw i wpływu czynników środowiskowych – są obecnie w Europie przyczyną 25% wszystkich zachorowań na nowotwory i przewiduje się, że taka sytuacja epidemiologiczna utrzyma się do roku 20401.
Wśród metod poprawy wyników leczenia chorób nowotworowych wymienia się udoskonalenie diagnostyki i terapii oraz prowadzenie profilaktyki pierwotnej, polegającej na eliminowaniu narażenia na czynniki ryzyka zachorowania, oraz profilaktyki wtórnej, czyli badań przesiewowych (skrining), których celem jest wykrywanie zmian prekursorowych oraz nowotworów na wczesnym etapie zaawansowania, przed wystąpieniem objawów klinicznych. Badania przesiewowe w onkologii mają znaczenie praktyczne tylko w sytuacji, gdy:

  1. dana choroba jest częsta i związana z istotną umieralnością
  2. istnieje możliwość dokładnego zdefiniowania populacji, która powinna zostać objęta badaniami
  3. wykrycie zmian przednowotworowych lub nowotworu w fazie bezobjawowej wiąże się z lepszym rokowaniem ze względu na możliwość zastosowania skutecznej terapii.
Poza tym metody diagnostyczne muszą się charakteryzować odpowiednią czułością i swoistością, a potencjalne korzyści związane z badaniem przesiewowym – przeważać nad możliwymi powikłaniami oraz uzasadniać koszt ich wykonania.
Poznanie naturalnego przebiegu nowotworów przewodu pokarmowego wykazało, że większość z nich poprzedzają stany lub zmiany przedrakowe oraz że wykrycie raka inwazyjnego na wczesnym etapie pozwala na podjęcie skutecznej interwencji. Poza klasyczną sekwencją gruczolak–rak w raku jelita grubego (RJG), przemianę metaplazja–dysplazja–rak wykazano w odniesieniu do nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego i raka trzustki. Rozpoznanie nowotworu dopiero w stadium objawowym powoduje, że rokowanie jest zazwyczaj niekorzystne. W latach 2000–2007 odsetek 5-letnich przeżyć w nowotworach przewodu pokarmowego wynosił w Europie średnio 41% i osiągał wprawdzie 48% dla RJG, ale tylko 24% dla raka żołądka, 12% dla raka przełyku i 6% dla raka trzustki. Metody endoskopowe przy stosunkowo małej inwazyjności pozwalają nie tylko na wczesne wykrywanie raka lub jego prekursorów, ale też umożliwiają ich usuwanie. Endoskopowa resekcja zmian przedrakowych wiąże się ze zmniejszeniem zapadalności na nowotwór, a usuwanie wczesnych raków ze zwiększeniem 5-letnich przeżyć. Leczenie endoskopowe jest zwykle preferowane względem zabiegów chirurgicznych z uwagi na mniejszą inwazyjność i niższe koszty.
Prace nad zaleceniami ESGE trwały od 2017 roku. Wzięto w nich pod uwagę najczęstsze nowotwory przewodu pokarmowego, czyli raka płaskonabłonkowego i gruczolakoraka przełyku, raka żołądka, RJG i raka trzustki. Członkowie zespołu opracowującego stanowisko dokonali szczegółowego przeglądu piśmiennictwa dla populacji o średnim ryzyku oraz dla osób dużego ryzyka określonego na podstawie miejsca zamieszkania, pochodzenia etnicznego, indywidualnego narażenia na zachorowanie lub wywiadu rodzinnego. Dane epidemiologiczne uzyskano z internetowych baz danych, oceniając zapadalność i umieralność na nowotwory w Europie w 2018 roku, oraz danych Joint Research Centre (JRC) i European Network of Cancer Registries (ENCR). Dane o przeżyciu pobrano z bazy danych projektu EUROCARE-5.
W niniejszym artykule przedstawiamy stanowisko ESGE dotyczące roli endoskopii w badaniach przesiewowych, ale chcemy też przybliżyć zagadnienia dotyczące organizacji badań przesiewowych w kierunku nowotworów przewodu pokarmowego w Polsce. Poruszamy także zagadnienia, które w dobie trwającej pandemii COVID-19 mogą mieć wpływ na podejmowane decyzje.

Rola endoskopii w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego

RJG znajduje się w Europie na 2. miejscu zarówno pod względem częstości występowania, jak i liczby zgonów z powodu nowotworów złośliwych; w 2018 roku stwierdzono 380 000 nowych przypadków i 175 000 zgonów związanych z RJG. W porównaniu z innymi nowotworami przewodu pokarmowego RJG szczególnie nadaje się do prowadzenia badań przesiewowych, ponieważ w jego rozwoju występują możliwe do wykrycia zmiany prekursorowe (polipy gruczolakowe), których usunięcie zmniejsza zapadalność na RJG, co prowadzi do zmniejszenia umieralności.
Większość programów badań przesiewowych w kierunku RJG obejmuje ogół populacji od 50. do 75. roku życia, choć w Stanach Zjednoczonych z powodu zwiększonej częstości występowania RJG u osób młodych (ten sam trend występowania RJG obserwuje się w ostatnich 25 latach w Europie) grupa docelowa została niedawno poszerzona przez niektóre towarzystwa amerykańskie o osoby w wieku od 45. roku życia.
ESGE zaleca wdrożenie w populacji średniego ryzyka, od 50. do 75. roku życia (niezależnie od płci) zorganizowanych badań przesiewowych w kierunku RJG opartych na badaniu kału na obecność krwi utajonej testem immunochemicznym (FIT), natomiast w zależności od lokalnych uwarunkowań i dostępności endoskopii zaleca prowadzenie badań przesiewowych za pomocą kolonoskopii lub sigmoidoskopii.
Badanie kału na obecność krwi utajonej, a w razie otrzymania wyniku dodatniego wykonanie kolonoskopii, podobnie jak zastosowanie endoskopii dolnego odcinka przewodu pokarmowego (kolonoskopii lub sigmoidoskopii) w skriningu mogą zmniejszyć częstość występowania RJG i/lub umieralność związaną z tym nowotworem, co wynika z rozpoznania RJG we wcześniejszych fazach rozwoju oraz zapobiegania rozwojowi RJG przez usunięcie polipów stanowiących zmiany przedrakowe.
Wykazano, że badania przesiewowe polegające na wykonaniu badania kału na obecność krwi utajonej testem gwajakowym (gFOBT) wiążą się ze zmniejszeniem śmiertelności z powodu RJG w populacji poddanej badaniom o 24%2. Lepszego efektu oczekuje się po badaniach z użyciem FIT3, ponieważ test ma 2–3-krotnie większą czułość niż gFOBT. Badania oparte na sigmoidoskopii pozwalają na zmniejszenie zapadalności i umieralności na RJG odpowiednio o 21% i 28%4,5. Efekt ochronny kolonoskopii, nawet w przypadku badania przeprowadzonego tylko raz w życiu, jest długoterminowy6-8, choć do potwierdzenia skuteczności tej metody dysponujemy tylko badaniami obserwacyjnymi, które szacują zmniejszenie częstości występowania RJG i umieralności odpowiednio o 69% i 68%9.
Niestety zainteresowanie endoskopowymi badaniami przesiewowymi w kierunku RJG jest w Europie małe. W 2017 roku oszacowano, że w ciągu ostatnich 10 lat kolonoskopię wykonano zaledwie u 0,4–4% Europejczyków, w porównaniu z >60% mieszkańców Stanów Zjednoczonych10. Jest to prawdopodobnie związane z licznymi barierami, w tym osobistymi przekonaniami (np. brakiem świadomości lub strachem przed badaniem przesiewowym) lub problemami organizacyjnymi.
W Europie większość krajów wdrożyła zorganizowane programy zachęcające do udziału w badaniach opartych na FIT11.
Główne zalety zorganizowanego programu badań przesiewowych w porównaniu z badaniami oportunistycznymi to aktywne zaproszenie wszystkich uprawnionych osób i wdrożenie systemu zapewnienia jakości badań. Ponadto daje on możliwość wysyłania przypomnienia w celu zwiększenia uczestnictwa i aktywnego usuwania barier organizacyjnych. Zorganizowane programy pozwalają również na monitorowanie osób z dodatnim wynikiem badania przesiewowego i przestrzeganie terminów kolejnych badań u osób z wynikiem ujemnym.
Wprowadzenie zaproszeń na badania przesiewowe w kierunku RJG różni się w poszczególnych krajach europejskich i obejmuje 1,5–100% populacji. Również wskaźniki uczestnictwa są bardzo zróżnicowane, co powoduje, że faktyczny zasięg badań przesiewowych wynosi 19,8% dla całego docelowego przedziału wiekowego 50–74 lata12.
Opłacalność populacyjnych badań RJG wykazano w kilku modelach symulacyjnych, które potwierdziły korzyści ekonomiczne spowodowane znacznym ograniczeniem wydatków na leczenie RJG dzięki zmniejszeniu zarówno częstości występowania nowotworu, jak i stopnia jego zaawansowania w momencie rozpoznania13.

Komentarz

Według Krajowego Rejestru Nowotworów w Polsce RJG znajduje się na 2. miejscu pod względem częstości występowania i liczby zgonów z powodu nowotworu złośliwego. W 2018 roku w Polsce zarejestrowano 18 405 przypadków raka okrężnicy i odbytnicy (C18–20 wg klasyfikacji ICD-10) i 12 167 zgonów z ich powodu14, natomiast w 2020 roku według prognoz zamieszczonych w bazie Globocan15 na podstawie zarejestrowanych trendów epidemiologicznych przewidywano wystąpienie 25 101 nowych przypadków i 15 832 zgonów.
Liczne dowody na skuteczność i efektywność kosztową badań przesiewowych w kierunku RJG powodują, że nie ma wątpliwości co do celowości ich wykonywania, choć dyskutuje się nad sposobem ich prowadzenia. Test na krew utajoną ma na celu wykrycie w stolcu niewielkich ilości krwi pochodzącej z RJG lub zmian prekursorowych. Ponieważ małe zmiany prekursorowe na ogół nie krwawią, a większe lub RJG krwawią jedynie okresowo, konieczne jest regularne powtarzanie badania co 1–2 lata, a wynik dodatni zawsze wymaga wykonania pełnej kolonoskopii. Sigmoidoskopię powinno się powtarzać raz na 5 lat, a w razie stwierdzenia istotnych zmian w dystalnym odcinku jelita grubego również należy wykonać pełną kolonoskopię.
Kolonoskopia jest jedynym badaniem pozwalającym na precyzyjną, bezpośrednią oraz pełną ocenę błony śluzowej całego jelita grubego. Możliwość wykorzystania kolonoskopii jako badania przesiewowego w kierunku wczesnego RJG została dostrzeżona już w 1988 roku, a obecnie badanie to jest zarówno złotym standardem w skriningu RJG, jak i koniecznym badaniem uzupełniającym po uzyskaniu wyniku dodatniego w badaniu z użyciem którejkolwiek z pozostałych metod diagnostycznych.
W Europie wykorzystuje się różne metody prowadzenia skriningu – oportunistycznego lub zorganizowanego populacyjnego (PBOS) wśród osób w wieku 40–80 lat. W 2018 roku FIT stanowił podstawę PBOS m.in. w Belgii, Czechach, Danii, Estonii, Francji, Irlandii, Holandii, Norwegii, Hiszpanii, Słowenii, Serbii, Szwecji, Portugalii, Austrii, na Malcie, Węgrzech, Litwie czy we Włoszech, a gFOBT – w Chorwacji16. Badanie kału na krew utajoną i sigmoidoskopię wykorzystywano na przykład w Anglii, aczkolwiek w styczniu 2021 roku w związku z pandemią COVID-19 podjęto decyzję o rezygnacji z wykonywania badania endoskopowego17. Kolonoskopia stanowi podstawę badań oportunistycznych w Austrii, Niemczech i Grecji16. Inne metody (kapsułka endoskopowa, kolonoskopia wirtualna, badanie DNA w stolcu) mają liczne ograniczenia i nie są zalecane.
W Polsce funkcjonują 3 systemy organizacyjne badań przesiewowych w kierunku RJG – wszystkie oparte na kolonoskopii. W 2000 roku wprowadzono program oportunistyczny finansowany przez Ministerstwo Zdrowia, w którym zainteresowani kolonoskopią przesiewową mogą się zgłaszać na badanie sami albo są kierowani przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)18. Warunkiem wykonania badania w ramach oportunistycznego Programu Badań Przesiewowych raka jelita grubego (PBP) w 1 z ponad 100 ośrodków (ich wykaz znajduje się na stronie www.pbp. org.pl) jest:

  1. wiek 50–65 lat i brak objawów chorobowych ze strony przewodu pokarmowego, takich jak krwawienie, zmiana rytmu wypróżnień, niezamierzona utrata masy ciała czy niedokrwistość o niejasnej etiologii
  2. wiek 40–49 lat u osoby bez objawów RJG, która miała w rodzinie ≥1 krewnego 1. stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) z RJG
  3. wiek 25–49 lat u osoby z potwierdzoną w poradni genetycznej przynależnością do rodziny z zespołem Lyncha (na podstawie spełnienia tzw. kryteriów amsterdamskich i ewentualnego badania genetycznego); w ramach PBP można wykonać tylko pierwsze badanie
  4. wiek 20–49 lat u osoby pochodzącej z rodziny z zespołem polipowatości rodzinnej gruczolakowatej (FAP); konieczne jest skierowanie/potwierdzenie z poradni genetycznej; w ramach PBP można wykonać tylko pierwsze badanie.
Warto podkreślić, że założenia programu oportunistycznego w Polsce obejmują zarówno osoby o średnim ryzyku zachorowania na RJG (wiek), jak i grupę osób, które ze względu na wywiad rodzinny i obciążenia genetyczne znajdują się w grupie dużego ryzyka.
Od 2016 roku funkcjonuje w Polsce podobny program oportunistyczny finansowany z europejskich funduszy społecznych.
Trzeci program – najbardziej wartościowy z punktu widzenia epidemiologicznego – to realizowany od 2012 roku PBOS, w ramach którego do osób w wieku 55–64 lat niezależnie od tego, czy występują u nich objawy sugerujące rozwój choroby nowotworowej czy nie, kieruje się imienne, jednokrotne zaproszenia na kolonoskopię z zaproponowaną datą i godziną badania. Wysyła się je na 6 tygodni przed wyznaczonym terminem badania, a w razie braku odpowiedzi po 3 tygodniach wysyła się przypomnienie.
Niestety w Polsce, podobnie jak w innych krajach europejskich (poza krajami skandynawskimi) zgłaszalność na badanie jest mała. Największą zgłaszalność, wynoszącą 17,4% (na 81 645 wysłanych zaproszeń pozytywnie odpowiedziało 14 208 osób), odnotowano w 2014 roku, natomiast w 2017 roku wynosiła ona tylko 12,9% (na 325 247 zaproszeń odpowiedziało 41 868 osób).
Efekt ochronny kolonoskopii zależy od jakości badania i z tego względu jej ocena jest jednym z elementów kwalifikacji ośrodka do udziału w programie19,20.
Pandemia COVID-19 spowodowała – zarówno w Polsce, jak i na całym świecie – zmniejszenie liczby wykonywanych zabiegów endoskopowych, w tym również przesiewowych badań kolonoskopowych. Wynika to stąd, że w świetle obecnej wiedzy o drogach transmisji SARS-CoV-2 (potwierdzenie obecności RNA wirusa w ślinie i kale osób zakaendoskożonych oraz możliwości zarażenia także w okresie prodromalnym) wszystkie procedury endoskopowe należy traktować jako zabiegi zwiększonego ryzyka zakażenia SARS-CoV-221.
Szczegółowe rekomendacje dotyczące funkcjonowania pracowni endoskopii w Polsce w czasie pandemii COVID-19 zostały opublikowane przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii już w marcu 2020 roku22. Powstały one na podstawie zaleceń opracowanych przez autorów z Włoch i Chin oraz wspólnych zaleceń towarzystw naukowych ze Stanów Zjednoczonych: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), American College of Gastroenterology (ACG), American Gastroenterological Association (AGA) i American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE); z Wielkiej Brytanii: British Society of Gastroenterology (BSG) i British Association for the Study of the Liver (BASL), a także wytycznych European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). W polskim dokumencie znajduje się wprawdzie akapit, w którym autorzy stwierdzają, że na czas pandemii należy rozważyć czasowe wstrzymanie badań przesiewowych, ale decyzje dotyczące ewentualnego odwołania badań przesiewowych pozostawiono poszczególnym ośrodkom w zależności od lokalnej sytuacji epidemiologicznej i dostępności personelu medycznego. W zaleceniu koordynatora programu badań przesiewowych sformułowanym w porozumieniu z Ministerstwem Zdrowia zwrócono uwagę, aby przy kontakcie telefonicznym lub osobistym z osobami kwalifikowanymi do badań przesiewowych przeprowadzać wywiad epidemiologiczny.
Należy się liczyć z tym, że opóźnienie badań przesiewowych w kierunku RJG może spowodować zwiększenie liczby zgonów. Na podstawie modelu pozwalającego prognozować skutki opóźnienia badań przesiewowych stwierdzono, że opóźnienie określone jako umiarkowane (7–12 mies.) spowoduje zwiększenie rozpoznań RJG w stadium zaawansowanym o 3%, a długie (>12 mies.) o 7%, co może się przełożyć na zwiększenie umieralności o prawie 12%23.

Rola endoskopii w badaniach przesiewowych w kierunku raka żołądka

Rak żołądka (RŻ) jest na świecie 5. nowotworem złośliwym pod względem częstości występowania i 3. pod względem liczby zgonów z powodu nowotworu15. Wprawdzie w krajach rozwiniętych zapadalność na RŻ w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców w ostatnich latach się zmniejsza, ale w krajach Unii Europejskiej (UE) co roku nadal rozpoznaje się tę chorobę u około 80 000 osób. Chociaż rozpoznanie można ustalić na etapie raka wczesnego (zmiany ograniczonej do błony śluzowej lub podśluzowej, niezależnie od zajęcia węzłów chłonnych), który może się kwalifikować do leczenia metodą endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej, większość przypadków diagnozuje się w znacznym stopniu zaawansowania, co powoduje, że odsetek 5-letnich przeżyć w RŻ wynosi jedynie około 24%. Szacuje się, że umieralność z jego powodu mogłaby być zmniejszona o 40% pod warunkiem wczesnego wykrywania za pomocą badań przesiewowych24.
Badania przesiewowe w kierunku RŻ są ukierunkowane na raka typu jelitowego, który stanowi ponad 95% wszystkich przypadków i jest ostatnim etapem sekwencji stan zapalny–metaplazja–dysplazja–rak, znanej jako kaskada Correi25.
Wszystkie badania dotyczące badań przesiewowych w kierunku RŻ pochodzą z Azji, z krajów o dużej zachorowalności, do których należą m.in. Japonia lub Korea Południowa, gdzie standaryzowany według wieku współczynnik zachorowalności przekracza 20 na 100 000 mieszkańców (odpowiednio 29,9 i 41,3)26,27. Odnoszą się one do populacji między 40. a 80. rokiem życia, ponieważ gruczolakoraka żołądka rozpoznaje się zazwyczaj po 40. roku życia. Ten zakres wieku jest podobny (chociaż nieco szerszy) do zakresu europejskiego programu badań przesiewowych w kierunku RJG (50–75 lat).
Według ESGE endoskopowe badania przesiewowe w kierunku RŻ należy rozważyć u osób po 40. roku życia w populacjach dużego ryzyka, gdyż – jak wykazały badania w populacji koreańskiej – są one w tej grupie kosztowo opłacalne28. Wprawdzie azjatyckie zalecenia dotyczące wieku rozpoczęcia skriningu i odstępów między endoskosię różnią (np. badanie coroczne u mężczyzn i co 2 lata u kobiet w wieku 50–80 lat lub coroczne badanie po 40. rż. u obu płci), ale najczęściej zaleca się powtarzanie badania co rok lub co 2 lata24.
W regionach o standaryzowanym dla wieku współczynniku zachorowalności <10 na 100 000 nie zaleca się wykonywania badań endoskopowych u całej populacji29, natomiast w regionach o średnim ryzyku (10–20/100 000 mieszkańców) – endoskopia co 5 lat może mieć korzystne znaczenie30.
Porównując 3 strategie badań przesiewowych w kierunku RŻ – 1) endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego, 2) endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego połączona z kolonoskopią wykonywaną po dodatnim wyniku badania kału na krew utajoną, 3) nieinwazyjne badanie serologiczne proporcji pepsynogenu II do pepsynogenu I – stwierdzono, że badania endoskopowe wykonywane co 5 lat byłyby kosztowo opłacalne tylko przy ich skojarzeniu z kolonoskopią przesiewową30. Oznacza to, że jeśli w kraju o średnim wskaźniku zachorowań na RŻ, jak Albania, Białoruś, Macedonia, Rosja, Łotwa, Ukraina, Estonia, Litwa, Portugalia, Mołdawia, Rumunia, Słowenia, Bułgaria i Chorwacja (gdzie standaryzowany do wieku wskaźnik zachorowań wynosi 20,1), prowadzi się program badań przesiewowych w kierunku RJG, korzystne może być wykonanie przesiewowej endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego w połączeniu z kolonoskopią.

Komentarz

RŻ, mimo trwającego od wielu dekad zmniejszenia się zachorowalności i umieralności, pozostaje jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych i przyczyn zgonów z powodu nowotworu. Różnice w częstości występowania RŻ między populacjami są ponad 10-krotne. Zachorowalność jest szczególnie wysoka we wschodniej części Azji (ponad 40/100 000), w Ameryce Środkowej (30/100 000), Europie Wschodniej (ok. 25/100 000) i Ameryce Południowej (20/100 000). W Polsce w 2018 roku zarejestrowano 1468 zachorowań i 1638 zgonów z powodu RŻ, który niestety najczęściej jest rozpoznawany w stadium znacznego zaawansowania14. Mimo obserwowanego zmniejszenia zachorowalności Polska jest nadal krajem o średniej zachorowalności, choć standaryzowany współczynnik zmniejsza się systematycznie z 26/100 000 w 1980 roku do 9,5/100 000 w 2018 roku u mężczyzn i odpowiednio z 10/100 000 do 4,2/100 000 u kobiet. Ta tendencja jest najpewniej powodem nieuwzględnienia Polski w analizie ESGE dotyczącej celowości podjęcia badań przesiewowych.
W Polsce nie prowadzi się programu badań przesiewowych w kierunku RŻ, aczkolwiek według zaleceń BSG celowe może być rozważenie badań u osób ≥50. roku życia z licznymi czynnikami ryzyka (płeć męska, palenie tytoniu, niedokrwistość złośliwa), zwłaszcza w przypadku występowania RŻ wśród krewnych 1. stopnia31,32.
Badania przesiewowe prowadzi się w Japonii i Korei Południowej – krajach o dużym ryzyku zachorowania, gdzie udowodniono, że endoskopia wykazuje większą czułość w wykrywaniu raka niż badania radiologiczne i jest kosztowo efektywna już po 3–5 latach prowadzenia badań. W krajach azjatyckich wykazano także, że badania przesiewowe prowadzą do 40% zmniejszenia umieralności z powodu raka.
Na obszarach o małym współczynniku zachorowań zaleca się wykonywanie badań endoskopowych u osób o dużym ryzyku zachorowania, tj. z zanikowym zapaleniem żołądka, niedokrwistością spowodowaną niedoborem witaminy B12, po resekcji żołądka, po usunięciu gruczolaka żołądka, z RŻ w rodzinie oraz u członków rodzin z zespołem Lyncha lub FAP.
Wytyczne ESGE dotyczące postępowania w stanach przedrakowych żołądka opublikowano w 2019 roku33. U chorych z zanikowym zapaleniem żołądka i metaplazją jelitową zaleca się wykonywanie chromoendoskopii i pobranie celowanych wycinków z okolicy przedodźwiernikowej i trzonu w celu ustalenia prawidłowego rozpoznania i stratyfikacji ryzyka. Nie zaleca się prowadzenia nadzoru u chorych z łagodnym i umiarkowanym zanikiem ograniczonym do części przedodźwiernikowej. U chorych z metaplazją jelitową w pojedynczej lokalizacji i dodatnim wywiadem w kierunku RŻ w rodzinie, niekompletną metaplazją jelitową lub utrzymującym się zapaleniem żołądka na podłożu zakażenia Helicobacter pylori należy rozważyć nadzór endoskopowy w odstępach 3-letnich. Chorzy z zanikowym zapaleniem żołądka o dużym nasileniu powinni podlegać nadzorowi endoskopowemu w odstępach 3-letnich. W razie stwierdzenia dysplazji u chorych bez makroskopowych zmian endoskopowych konieczne jest przeprowadzenie kontrolnego badania, a u chorych ze zmianami z dysplazją małego lub dużego stopnia – adekwatne leczenie. Udowodniono, że takie postępowanie w obszarach o średnim lub dużym ryzyku zachorowania na RŻ jest kosztowo efektywne.
Za kluczowe uważa się jednak wykonywanie endoskopii z należytą starannością i poszukuje się mierników jakości gastroskopii diagnostycznej, podobnych do wskaźnika wykrywania gruczolaków (ADR) w przypadku kolonoskopii. Polscy badacze jako jeden z takich mierników (do dalszej walidacji) zaproponowali wskaźnik pobierania wycinków (endoscopy biopsy rate – EBR) z żołądka przez endoskopistę poddawanego ocenie34.

Rola endoskopii w badaniach przesiewowych w kierunku raka przełyku

W skali świata większość przypadków raka przełyku stanowi rak płaskonabłonkowy przełyku (RPP), chociaż częstość jego występowania w stosunku do gruczolakoraka przełyku (GP) różni się w poszczególnych krajach, wynosząc średnio około 1:1 w krajach UE.

Rak płaskonabłonkowy przełyku

RPP zajmuje 7. miejsce wśród nowotworów złośliwych pod względem częstości występowania u mężczyzn i 13. u kobiet15. Przez ostatnie 3 dekady obserwuje się systematyczne zmniejszenie się częstości występowania RPP w Europie Zachodniej, stabilną zachorowalność lub jej powolne zmniejszanie się w krajach Europy Środkowej i zwiększenie w krajach Europy Wschodniej. Rok od rozpoznania RPP przeżywa 38%, a 5 lat tylko 12% chorych.
W krajach zachodnich o średnim i małym ryzyku zachorowania najważniejszymi czynnikami ryzyka RPP są palenie tytoniu i nadmierne spożycie alkoholu35; zachorowanie na RPP jest 3–5 razy bardziej prawdopodobne wśród osób, które piją alkohol (≥3 jednostek alkoholu dziennie), a ryzyko to zwiększa się, jeśli palą one tytoń. Obserwowane w Europie Zachodniej zmniejszanie liczby zachorowań na RPP przypisuje się przede wszystkim zmniejszeniu spożycia alkoholu i palenia tytoniu.
Nie zaleca się badań przesiewowych w kierunku RPP w krajach o małym lub umiarkowanym ryzyku zachorowania na ten nowotwór. Zwykle prowadzi się je u osób obciążonych bardzo dużym ryzykiem, czyli u osób z rakiem głowy lub szyi aktualnie bądź w wywiadzie36, z achalazją (10-krotne zwiększenie ryzyka)37, po radioterapii z powodu raka piersi, po oparzeniu termicznym lub chemicznym przełyku oraz u osób z zespołem Howela-Evansa (hiperkeratoza dłoniowo-podeszwowa i rak przełyku)38, choć nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących sposobu prowadzenia badań przesiewowych. Dla przykładu: mimo że ryzyko raka przełyku w achalazji wynosi 308,1/100 000 pacjentów/rok, co sugerowałoby celowość ścisłego nadzoru endoskopowego, różnice dotyczą zarówno momentu rozpoczęcia badań (od roku do 5 i 10 lat od rozpoznania), jak i odstępów między nimi (2–5 lat)39. Przedrakowe zmiany dysplastyczne można wykrywać za pomocą endoskopii oraz nieinwazyjnych metod badań przesiewowych. Endoskopia pozostaje złotym standardem w rozpoznawaniu dysplazji i wczesnego RPP, ale przedmiotem zainteresowania są również alternatywne metody pozwalające na badanie szerszej populacji, jak cytologia złuszczająca (z użyciem samorozprężalnej gąbki Cytosponge; p. niżej).
Analiza kosztów i korzyści przeprowadzona w Chinach wykazała, że badania przesiewowe populacji w różnym wieku – niezależnie od odstępów czasowych i metody badania – mogą uratować więcej lat życia w porównaniu z ich brakiem40. Ze względu na małą zapadalność na RPP w Europie nie analizowano opłacalności badań przesiewowych. Sugeruje się jednak, że jeśli badania w kierunku RPP w krajach zachodnich zostałyby rozszerzone o badania w kierunku raka na podłożu przełyku Barretta (PB) i RŻ przez wykonanie endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego razem z przesiewową kolonoskopią, strategia taka mogłaby być opłacalną metodą jednoczesnego wykrywania wielu nowotworów, z korzystnym stosunkiem kosztów do korzyści w porównaniu ze stosowanymi strategiami badań przesiewowych w kierunku innych nowotworów41.

Przełyk Barretta i gruczolakorak przełyku

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.